急诊分诊流程和分诊标准.ppt

SOAPIE程序分诊 主要内容 急诊就诊分区分诊区的设置分诊作用分诊程序 SOAPIE程序分诊 评估使用工具常见危重病情判断分诊标准规定分诊质量控制分诊护士应具备的基本素质 一 急诊就诊分区 抢救区 对即刻有生命危险的急危重病人 不经挂号 分诊 即刻送到抢救室展开抢救危重病就诊区 主要适用于不易搬动的危重病病人就诊 一般病人就诊区 主要适用于各种常见病多发病病人就诊 一 急诊就诊分区 三区相互联系 相对独立 既分工又合作 即对有生命威胁病人在抢救室通过积极救治 解除威胁生命的因素 但生命体征不稳定或相对稳定 需要进一步明确诊断 这类病人即可转入急诊ICU 在急诊ICU进一步明确诊断 救治 病人生命体征稳定 脱离生命危险且诊断明确 即可转入专科病房 而留观的一般病人 如果病情恶化 生命体征不稳定 可转入ICU 如威胁到生命即转入抢救室 二 分诊区的设置 1 分诊处的备品基本评估物品 体温计 血压计 听诊器 体重计 手电筒 压舌板等简单急救用物 无菌敷料 止血带 口咽通气管等病人转运工具 轮椅 平车 办公用物 计算机 电话 病历 常用检查表格 记录表格 笔等宣教资料 就诊流程图 科室设置介绍 相关疾病健康教育信息等其他 电子显示屏 一次性纸杯 手纸等 三 分诊的作用 1 病人登记 登记的内容包括医疗信息和挂号两方面 2 治疗作用 分诊护士根据院内规定或分诊预案为病人提供的治疗工作 分诊护士对病人评估后 发现病人病情危重 危及生命 而采取必要的初步急救措施 如病人心跳呼吸骤停时 行心肺复苏术 病人呼吸道阻塞时 立即开放气道 病人病情暂无生命危险但对随后的治疗有帮助的简单处置 如外伤出血部位给予无菌纱布覆盖 压迫止血等 三 分诊的作用 3 建立公共关系 分诊护士通过准确 快速 有效的分诊 判断病人病情的严重程度 决定病人就诊的优先次序 合理的安排医疗资源 缩短病人就诊的时间 使危重病人尽快得到救治 增加病人对急诊工作的满意度 为下一步的急诊救治过程建立和谐的护患关系奠定基础 分诊护士亦有责任对急诊以外的病人提供力所能及的帮助 通过文明的语言和行为 向社会展示急诊科乃至医院的良好社会形象 三 分诊的作用 4 统计数据和分析 应用计算机对病人登记时录入的信息进行数据的整理 统计和分析 可全面掌握急诊科工作的运转情况 按要求上报日 月 统计报告 如就诊病人总人数 各科系就诊人数 就诊病人平均年龄 各病情危重等级病人人数 入院 出院 留观人数 新生 死亡人数等 根据要求 还可排列急诊就诊的主要病种和所占比例 就诊高峰时间 急诊平均停留时间等 为急诊科管理 科研和教学提供数据和决策证据 影响分诊准确率及分诊错误事件 评估内容不足未使用合适的检查评估工具安排病人就诊顺序错误对病人病情等级分析错误未正确实施有效的检查措施未正确实施正确的护理治疗措施错误安排治疗者 外科病人分给内科 内科分给外科等信息记录不全 错误等分诊错误率失真未定时对候诊病人重新评估分诊 四 分诊程序分诊的具体程序是 护理评估 分析与诊断 计划 实施及评价 亦称为SOAPIE方法 S subjectivedata 评估主观信息 收集病人或陪诊人员叙述的病因 诱因 主诉等有关资料O objectivedata 病人客观信息的评估A analysis 对收集的主观 客观信息进行整理分析 判断病人病情的严重程度 决定病人就诊的优先等级P planning 计划I implementation 实施必要的检查的与护理措施E evaluation 分诊准确性的评价 一 护理评估 NursingAssessment 护理评估是收集病人主观与客观信息的过程 1 目的 帮助护士对下列事宜做出迅速的判断 病情急重危程度 病人就诊的顺序 恰当的治疗区 即刻需要实施的护理措施 根据分诊标准规定 Protocols 需要开始的诊断性检查项目 合适的治疗者 病人可选择的其它医疗服务部门 2 评估的内容评估分为初步评估与进一步评估两个级别 1 初步评估的重点是 气道通畅情况 呼吸情况 循环情况 2 进一步评估 主要包括收集主观与客观信息主观信息包括 自然情况 姓名 年龄 地址 等情况 主诉与现病史 了解疼痛或不适的性质 部位与范围 程度 病程 持续时间 相关症状以及好转与恶化的因素 即往史与过敏史客观信息包括 测量T P R Bp 应用望 触 叩 听的检查方法进行全身体格检查或局部体检 分诊护士的评估具有高度的灵活性 1 初步评估 primarysurvey ABCDE程序 A 气道情况 airway 分诊护士可采用询问的方式与病人对话 如病人答话清楚 可以判定气道畅通 昏迷病人可因舌后坠阻塞气道 急性过敏的病人易引发喉头水肿阻塞气道 分诊护士应加以注意 B 呼吸情况 breathing 观察呼吸的频率 节律 深度 形态等 决定是否存在呼吸异常 例如 呼吸困难 呼吸窘迫 呼吸急促及呼吸节律异常 C 循环情况 circulation 评估内容主要包括 血液循环和组织灌注量是否充足 有无需要即刻心肺复苏的指征 有无明显的活动性大出血 有无休克的早期表现 有无危及生命的胸痛症状等 分诊护士在初步评估中发现任何ABCs方面的问题 均说明病情可能比较危急 应立即送入抢救区 迅速通知负责医生和护士 及时采取相应抢救措施 其他资料随后再收集补充 D 神经系统状况 意识水平 disability 意识水平的评估可应用Glasgow评分对眼球运动 语言 肢体运动项目的快速评价或应用AVPU法的简单描述来实现 E 暴露和环境控制 environmentcontrol 皮肤黏膜色泽 创伤的部位及程度 中毒后是否迅速脱离原环境等 2 进一步评估 secondarysurvey 护士进行初步评估后 如果没有即刻危及生命的情况存在时 则需要进行进一步评估 进一步评估主要包括从头到足收集病人的主观与客观信息 2 进一步评估 secondarysurvey 1 创伤评估顺序 在初步处理后进行进一步评估 询问病史和损伤机制 头面部评估 有无出血 挫伤 颅内高压 颈部评估 有无压痛 畸形等 必要时予颈托固定 制动 胸部评估 呼吸运动是否对称 有无压痛 畸形等 腹部评估 有无压痛 反跳痛 肌紧张等 骨盆评估 有无压痛 要注意骨盆骨折可伴有多量的失血 单处骨折可失血500ml以上 四肢评估 有无畸形肿胀 骨擦感 2 进一步评估 secondarysurvey 2 非创伤评估顺序 接诊 护理体检 即用护理观察方法 看 问 闻 触 来分析病人的主诉与现病史 评估其症状和体征 如了解疼痛或不适的性质 部位与范围 程度 病程 持续时间 相关症状和体征等 并注意鉴别 以上评估应在1 2min内完成 如有生命危险 应立即停止 先行抢救 二 分析与诊断 AnalysisandDiagnosis 该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类 以决定病人就诊的先后次序 五级 V级 分类法 级 急危症 immediate 生命体征不稳定 如不立即抢救 危及生命 级 急重症 veryurgent 有潜在的生命危险 病情随时可能变化 需要紧急处理及紧密观察 级 紧急 urgent 生命体征目前稳定 但有可能病情恶化 紧急症状 如高热 呕吐等 持续不缓解的 级 亚紧急 stander 病情稳定 可以等候一段时间再就诊 级 非急诊 no urgent 不属于急诊的病人 可以长时间等候或转到门诊就诊 三 计划与实施1 根据分诊标准规定或医嘱 计划并实施必要的检查与护理措施 2 选择 护送病人到合适的治疗区 3 选择通知合适级别的医生为病人治疗 四 评价分诊护士不仅需要对急诊病人到来时进行初步评估 判断病情类别 排列就诊次序 还需要对那些等待就诊的病人病情进行及时的观查 评价分诊工作的准确性或病人病情变化情况 必要时 需要对病情进行重新评估 分类 更改就诊次序 五 记录护士在分诊过程中所获得的信息 实施的护理措施需要记录在医疗病志或护理病志的首页上 分诊案例分析 病例1 腹痛病人 男性 19岁 主诉腹痛 由朋友陪同来急诊室 主观资料 S 病人主诉 腹痛 昨晚开始是整个肚子痛 现在疼痛局限在右下腹部 伴有恶心和呕吐 伴有发烧 客观资料 O 年轻男性 双手捂住肚子 缓慢步行来诊 表情痛苦 查生命体征 BP120 70mmHg HR 120次 份 呼吸 28次 分 T 38 C 病人皮肤苍白 温暖 诊断 A 初步的医疗诊断是急性阑尾炎 病人伴有急性腹痛 可能需要急诊外科手术 分诊到急诊外科 病情分级 II类计划 P 分诊病人到急诊外科 实施 I 告诉病人到急诊外科就诊 并通知医生来了一位急性右下腹痛的病人 一旦治疗室有空 马上安排病人就诊 评价 E 在病人就诊前 至少每15分钟要评估病人以此 监测病人疼痛或生命体征的改变 五 护理评估技巧 在某些专项评估中可借助一些技巧使评估简单 完整 迅速 充分体现分诊工作的专业性 1 TRTS评分 主要指标为 呼吸频率 13 30次 分钟 4分 30次 分钟 3分 6 9次 分钟 2分 1 5次 分钟 1分 收缩压 90mmHg 4分 76 90mmHg 3分 50 75mmHg 2分 50mmHg 1分 Glasgow评分 13 1549 1236 824 51 2 PQRST公式 急腹症 胸痛使用 P provokes 诱因 描述疼痛的诱因 Q quality 性质 描述疼痛的性质 如剧痛 钝痛等 R radiation 放射 描述疼痛有无放射及放射部位 S severity 程度 把疼痛的程度由无疼痛到疼痛不能忍受按照1 10的数字排列 让病人说出对应自己疼痛的程度的那个数字 T time 时间 描述疼痛的起止时间 持续时间 3 AVPU描述法 A 警觉 alert V 对声音的反应 respondsvocalstimuli P 对疼痛的反映 respondsonlypainfulstimuli U 无反应 unresponsive 4 Glasgow评分标准 13 15分为轻型颅脑损伤 9 12分为中型 3 8分为重型 记分越低 预后越差 5 CRAMS评分法 创伤评估 每项各2分 总分为10分 如果得分 8分为重度创伤 得分 9分为轻度创伤 不同专科疾病所应用的评价手段 量表等都有所不同 分诊护士在评估时 应灵活应用 分诊护士的评估应具有高度的灵活性 在评估的过程中不能仅将精力放在某一位病人上 应该同时关注到每一位来诊病人及其病情的严重程度 灵活 高校安排病人就诊 六 常见危重病情判断 1 生命体征 对急症病人首先是掌握生命体征情况 因为突发的急症病情是不稳定的 有可能是致命性的 2 意识障碍及精神症状 包括嗜睡 昏睡 昏迷 精神障碍 严重的意识障碍一般均能意识到病情危重 而对轻度意识障碍及精神症状 常认识不足 一旦发生意识障碍 则意味着病情严重 如老年人发生轻度意识障碍 如嗜睡应想到严重感染 如出现症状性精神症状 亦应想到病情严重 凡躯体性疾病引起意识或精神异常 即使症状轻微 亦是病情严重的表现 3 呼吸异常 检测呼吸频率是判断病情的先导 喉头梗阻 是最危急的呼吸困难 其表现为吸气呼吸困难 三凹征 失音 端坐呼吸 常见于急性左心衰 哮喘 气胸 深大呼吸 应考虑酸中毒 常见有糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 休克等 原因不明的呼吸困难 指除外一般的心肺疾病 血液及神经系统疾病所致的呼吸困难 应想到心包疾病和肺梗死 肝硬化合并呼吸困难 应考虑肝肺综合征 尿毒症合并呼吸困难 应考虑急性左心衰竭 肺水肿 尿毒症肺严重贫血合并呼吸困难 应考虑急性左心衰 呼吸肌麻痹所致的呼吸困难 可无呼吸急促 而是主诉气憋 可见于吉兰 巴雷综合征和周期性麻痹 易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病 肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重 糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染 因有毛细血管病变 易发生低氧血症 老年性肺炎如呼吸急促在25 30次 分钟 亦表明病情危重 急性重症胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的 因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高 而肺脏为最易受损伤的器官 据文献报道 70 急性胰腺炎病人合并不同程度呼吸功能不全 对急腹症病人如有呼吸急促 应考虑急性胰腺炎 因为它最易发生肺损伤 严重腹腔感染病人可因呼吸急促来诊 4 休克 休克是常见危重急症 表现为组织缺氧 如四肢厥冷 冷汗 指压痕 呼吸急促 心率加快 少尿 血压下降 脉压差缩小 早期血压可正常 甚至升高 5 抽搐 抽搐亦是一个危重急症 常见的病因有脑血管病 肺心病 癫痫 颅内感染 尿毒症 中暑 肝性脑病 低血糖 高渗昏迷 颅内压高 药物 氯丙嗪 三环类抗抑郁药 等 在炎热的夏季 如有高热 昏迷 抽搐病人 多考虑中暑的好 特别有超高热的病人 6 腹胀 腹胀是一个不令人注意的症状 通俗的说有 气胀 和 水胀 前者是胃肠功能衰竭 胃肠麻痹 扣诊呈鼓音 或称假性肠梗阻 是多脏器功能衰竭的一部分 有严重的基础病 或伴有呼吸或循环功能衰竭 如伴随腹胀 则应考虑胃功能衰竭 是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症 应及早处理 腹腔积液 有移动性浊音 常见于重症胰腺炎 宫外孕 腹膜炎 原发性 继发性 多浆膜性 等 重症胰腺炎可两者并存 7 脑干征兆 眩晕是常见急症 老年病人多数是椎基底椎基底动脉供血不足 而预后绝大多数是好的 但少数可能是椎基底动脉闭塞 即脑干或小脑梗死 可引起呼吸骤停而致命 8 血液病危象 HB100 0 10 L 如见于急性白血病 易发生颅内出血 PLT5mm 的基本概念 因为前两者表示血管与血小板疾患 而后者是凝血机制障碍 特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金黄色葡萄球菌败血症 但前者发病急骤 发热后立即出现 而后者往往发热后几天出现 不应误诊为药物过敏或血小板减少症 9 烦燥不安与呻吟不息 烦燥不安应理解为一种意识障碍 呻吟不息是病痛超过其耐受能力 是病情笃重的表现 一定要认真对待 详细检查 如此类病人突然变为安静无声 是临终表现 可能是极度衰弱 无力呻吟 对烦燥不安病人必须亲自查看 应检查有无尿潴留 缺氧 心衰 休克等 10 序贯性脏器功能衰竭 临床上常见高龄病人 80岁 初来诊时病情并不严重 但逐步进展 最后死亡 如初诊时可能仅是肺部感染 但随之心力衰竭 呼吸衰竭或肾衰竭 接重而来 其原因是老年病人有多器官功能障碍 一旦有诱发因素 则全面崩溃 一定要熟悉老年病人的特点 对这些病人做出预后判断尤为重要 高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭 应加注意 如突然出现满肺干湿啰音 咳白色泡沫痰 应想到合并心力衰竭 11 其他 如发绀 意味着严重缺氧 七 分诊注意事项 1 在临床护理工作中 最常见需要分诊的重点疾病或症状主要有 可能威胁生命的疾病 疼痛 出血 意识改变 体温改变 因高危险性受伤机转引起的创伤直接判定为2级 车祸 高处坠伤 电击伤 煤气烧伤等 低危险性受伤机转需和其它判定条件一起评估 2 在日常急诊分诊时 还要注意和综合考虑以下一些情况 优先分诊的人群 儿童 老人 身体有残疾或是有智力障碍的病人 频繁就诊的病人 再次就诊的病人 在其他地方就诊过的病人 需要注意的人群 有疟待或攻击倾向的病人 受酒精影响的病人 急诊部门的因素 急诊工作量 人员配置情况 空床床位数量 分诊业务水平等 八 多个病人同时来诊时的分诊 1 几个急症病人同时到达 需要临时从其它治疗区域调集一个护士来帮忙 直到将病人安排就绪2 分诊护士注意观察和筛选新来的病人 必要时需告诉几个新来的病人排队 分诊标准规定 为了帮助护士对病情的严重程度做出准确的判断 防止延误治疗 可制定分诊标准或分诊预案 分诊预案时急诊科医生与护士共同讨论制定的 有关决定病情严重程度及安置病人到合适治疗区进行治疗的一系列文字规定 它的作用在于既可以保证分诊过程的标准化 也有利于在紧急的情况下病人可以得到分诊标准或分诊预案允许的急救措施和检查 血行动力 疼痛严重度 疼痛量表 使用十分量表 分中枢和周边 意识程度 呼吸窘迫 体温 体温绝对值 检伤第一级 41 C或 32 C 危重病人分诊标准规定 分诊工作流程图 印第安那州Methodist医院急诊科所应用的非创伤性胸痛的分诊标准规定 非创伤性胸痛评估 1 胸痛的特点是 剧烈 压榨性胸骨下疼痛疼痛向下颌 颈部 肩部或上臂放射剧烈 撕裂样疼痛 向背部放射2 胸痛伴有 晕厥或几乎晕厥呼吸困难 需除外COPD或哮喘所致 3 胸痛病人曾有下列病史心肌梗塞血管造影成形术或冠状动脉分流术二十四小时之内曾应用可卡因糖尿病4 胸痛伴 发绀大汗淋漓判断 不符合上述标准 非一级心源性胸痛符合其中至少一项标准 一级心源性胸痛符合其中至少一项标准 但不作为一级心源性胸痛处理 台湾急诊五级检伤分类标准 病例2 多个病人同时来诊 四个病人同时来到急诊室评估 主观和客观资料病人1 60岁 男性 建筑工人 主诉急性后腰疼痛 病人弯着腰 捂着背 直不起腰来 病人2 16岁 男性 主诉踝部疼痛 由朋友搀扶来急诊室 一脚着地 他的踝部红肿 初步的神经血管检查正常 病人3 男性 27岁 病人呼吸骤停 由救护车送来急诊室 急诊医生正在经气管插管给病人做辅助呼吸 心电监测显示 窦性心动过速 144次 分 病人4 女性 76岁 病人主诉再加呕血 并感到头晕 病人面色苍白 BP 10 7 6 67kPa 80 50mmHg HR 130次 分 R 24次 分 诊断 病情分级病人3 I类 立即就诊 有生命危险 病人4 I类 病情紧急 可能变成有生命危险的情况 必须假定病人仍然有活动性出血病人1 II类 病情稳定 但是伴有剧烈疼痛 病人2 类 病情稳定 没有神经血管损伤 分诊质量控制 环节质量控制 护士长就分诊处管理 分诊与治疗区的衔接 病人及各部门医务人员对分诊护士的投诉等进行评