WHOISH高血压治疗指南

1999年WHO ISH高血压治疗指南 1999年高血压治疗指南 这些指南是WHO ISH指南委员会根据目前流行病学研究和临床研究的结果 有多位专家集体讨论作出的推荐意见 主要目的是提供指导性而非指令性的原则给临床医生 WHO ISH指南是为全球对象而制订的 各地的社会医疗保健系统和医疗资源都有很大的不同 希望各国家 地区在本指南的基础上制订符合自己地区情况的关于病人治疗的推荐意见 高血压与正常血压 血压水平与心血管疾病危险性呈连续性相关 高血压的定义是人为的 很多与血压相关的疾病发生在通常认为是 正常血压 的患者身上 关于降低血压水平的效果的证据 大多数来自对高血压患者的研究 能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体 还不确定 有很强的理论依据来预期 降低血压能够使没有高血压的高危患者得到好处 目前正在进行一些研究来探讨这一可能性 高血压与中风危险性 不论是收缩压还是舒张压 都在相当大的范围内与中风的危险性有连续的正相关关系 舒张压长期降低5mmHg可使中风的危险性降低35 40 不存在这样一个舒张压的低限水平 低于这一水平时 中风的危险性不在继续下降 随着年龄的增长中风发生率急剧升高 血压水平与脑出血和脑梗塞都有正相关关系 但似乎与脑出血的关系更陡直一些 高血压与冠心病危险性 血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续的正相关关系 这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二 未发现有一低限水平 低于这一水平时 冠心病事件的危险性不在继续下降 高血压与心力衰竭和肾脏疾病 心力衰竭及肾脏疾病的危险性也与血压水平有关 与没有高血压病史者相比 有高血压病史者的心力衰竭危险性至少增加6倍 舒张压每降低5mmHg终末期肾脏疾病的危险性至少降低四分之一 血压水平的定义和分类 心血管疾病的危险因素 I用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平 1 3级 男性 55岁女性 65岁总胆固醇 6 5mmol 250mg dl 糖尿病早发心血管疾病家族史 心血管疾病的危险因素II影响预后的其他危险因素 HDL降低LDL升高肥胖糖尿病伴微量白蛋白尿 久坐不动的生活方式血浆纤维蛋白原增高葡萄糖耐量异常 靶器官损害 左心室肥厚 心电图 超声心动图等 蛋白尿和 或轻度血肌酐浓度升高 1 2 2 0mg dL 超声或X线证实有动脉粥样癍块视网膜动脉狭窄靶器官损害相当于以前WHO的II期高血压 相关临床情况 脑血管疾病缺血性中风脑出血一过性脑缺血发作 TIA 心脏疾病心肌梗塞心绞痛冠状动脉血管重塑术充血性心力衰竭 相关临床情况 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭 血肌酐浓度 2 0mg dL 相关临床情况相当于以前WHO的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病 血管疾病夹层动脉瘤有症状性动脉疾病高度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 定量预后的危险分层 降压治疗对心血管发病率和死亡率的影响 以利尿剂和 受体阻滞剂为基础的治疗 关于利尿剂和beta 受体阻滞剂为基础的治疗方案的随机对照研究 包括47 000万名高血压患者 研究显示在5年的时间内 舒张压降低5 6mmHg可减少中风危险性38 和冠心病危险性16 在中风和冠心病危险性最高的患者 其治疗后所产生的危险性下降程度也最大 钙离子拮抗剂 在Syst Eur试验中 用尼群地平治疗收缩期高血压病人血压下降约10 5mmHg 中风发生率减少42 STONE实验和Syst China试验得到相似的结果 两个实验共同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性 其作用的大小似乎与在利尿剂和beta 阻滞剂的试验中相似 这些实验中只有很少的冠心病事件记录 不能可靠评估钙拮抗剂对冠心病危险性的影响 ACE抑制剂 关于在无并发症高血压患者中ACE抑制剂为主的治疗作用 仅有一个大规模实验 卡托普利一组预防方案 CAPPP 有关ACE抑制剂对冠心病危险性影响的证据通过左心室功能异常或心力衰竭病人的实验来获得 有关ACE抑制剂和钙拮抗剂对糖尿病高血压病人治疗作用的区别 需要在大型的实验中得以确认 UKPDS UKPDS实验包括1148名伴有II型糖尿病的高血压患者 在超过8年的随访中对各种大血管和微血管疾病预后 用ACE抑制剂和 受体阻滞剂治疗的有益结果似 不同血压目标值的研究 高血压最佳治疗研究 HOT 是有18 790名高血压患者参加的以钙离子拮抗剂为基础用药的研究 用于探索三个不同目标舒张压值的效果 80 85和90mmHg 在糖尿病亚组所有心血管疾病事件的发生率有显著性降低 不同血压目标值的研究 在UKPDS研究中 最低目标血压组达到的平均血压是144 82mmHg 与另一组平均目标血压154 87mmHg相比 这10 5mmHg的差别可以减少三分之一的糖尿病死亡 几乎一半的中风危险性和三分之一的微血管并发症 降压治疗对其他主要疾病的影响 对于冠心病患者的实验结果并未明确的显示 采用钙拮抗剂或ACE抑制剂治疗 其非心血管原因的死亡率有任何过多的增高 关于钙拮抗剂对肿瘤和出血危险性可能有不利影响的看法 主要是根据少数几项非随机化研究的结果 复习目前所能得到的观察性研究和随机化试验资料 未能发现关于钙拮抗剂对肿瘤或出血危险性有不利影响的明确证据 Syst Eur实验的数据表明 钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性 治疗目标 治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的心血管发病率和死亡率 在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆性危险因素 如吸烟 高胆固醇 糖尿病 以及有关的临床情况进行治疗 由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关 并不存在一个最低阈值 因此抗高血压治疗的目标是将血压降低至 正常 或 理想 水平 治疗策略 综合评估患者的危险性高危和极高危者 立即开始对高血压和存在的其他危险因素或疾病进行药物治疗 中危者 在决定是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因素数周 低危者 在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间的观察 治疗策略 综合治疗计划监测血压和其他危险因素改善生活方式 以降低血压 控制其他危险因素药物治疗以降低血压 控制其他危险因素和临床情况 改善生活方式 戒烟减轻体重少量饮酒限制钠盐饮食调整增加体力活动心理因素和环境压力 药物治疗原则 从低剂量开始 根据患者的反应调节剂量合理的联合用药如果一个药物的疗效反应很差 或是耐受性差 可换另一类型药物 而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物 抗高血压药物的选择 各种药物都可用于降压治疗的开始和维持 但是选择药物受到很多因素影响社会经济因素每个患者发生心血管疾病的危险性已存在靶器官损害与治疗其他疾病所用药物间的相互作用个体化的治疗某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度 对各种降压药物的评价 不强调一线药物 而是根据不同情况选择不同药物 血管紧张素II受体拮抗剂 血管紧张素II受体拮抗剂药效与ACEI相似 但无干咳副作用 由于尚无长期心脏和肾脏保护数据 该药只用于有ACEI适应症但又不能耐受ACEI的病人 建议在高血压合并某些情况时必须用某种药 某些药物对伴随症状有益 某些药物可能对伴随症状起不良作用 单一药物治疗和联合药物治疗 对于很多高血压患者来说 单一药物治疗并不能达到理想血压水平 不同类别的药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压 推荐的比较合理的联合用药 ACEI与利尿剂钙拮抗剂与 受体阻制剂ACEI与钙拮抗剂利尿药与 受体阻制剂 受体阻制剂与 受体阻制剂合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性 降压疗效反应不佳 需考虑下述情况 假性顽固高血压白大衣高血压老年人因肱动脉壁硬化测压不准过度肥胖 测压气囊长度不够 不能按嘱咐服药 依从性差血容量过多盐摄入过多肾脏进行性损害 肾硬化 血压下降反射性交感紧张 引起水钠储留利尿剂使用不当 老年人高血压 老年人SBP增高是冠心病 心衰 脑中风 晚期肾病 总死亡率的危险因素 尤其在脉压差大的患者 老年人降压效果更大 可明显降低脑中风 冠心病 心衰的病死率 老年人高血压 老年人用药量应为年轻人的1 2 首选双氢克尿噻 受体阻滞剂 对单纯SBP高有特效 应避免使用能引起体位性低血压的药物和影响认知能力的药物 高血压合并糖尿病 与非糖尿病病人相比 糖尿病病人发生高血压的比率要高出1 5 2倍 糖尿病与高血压并存尤为严重 因其疾病危险性相乘 可导致心脏死亡 冠心病 充血性心力衰竭 脑血管疾病和周围血管疾病的危险性增