《临床技能学》消化系统

1 2 食管及胃肠道 南华大学第一附属医院放射科杨爱华 3 食管与胃肠道X线检查方法正常X线表现 基本病变X线表现常见疾病的X线表现 4 食管及胃肠道大部份位于腹部 密度中等 与周围组织和器官缺乏自然对比 X线检查除急腹症外 大多数需造影检查 造影检查用硫酸钡混悬液和气体双对比 可清楚显示食管及胃肠道 5 食管 1 检查技术2 正常影像表现3 基本病变表现4 疾病诊断 6 食管的检查 食管钡餐 7 食管正常的X线表现 食管的压迹 主动脉弓压级 左主支气管压级 左心房压级 8 食管基本病变的X线表现1 食管轮廓改变 龛影 憩室 充盈缺损 2 粘膜皱襞的改变3 管腔大小的改变4 位置及移动度改变5 功能性改变 9 食管轮廓改变 龛影 憩室 充盈缺损 龛影 龛影是由于食管壁产生溃烂 达到一定深度 造影时被钡剂填充 当X线从病变区呈切线位投影时 形成一突出于腔外的钡斑影像 憩室 憩室是由于钡剂经过食管管壁的薄弱区向外膨出形成的囊袋状影像 或是由于管腔外邻近组织病变的粘连 牵拉造成管壁全层向外突出的囊袋状影像 其内及附近的粘膜皱襞的形态正常 称之为憩室 充盈缺损 充盈缺损是指充钡的食管轮廓某局部向腔内突入而未被钡剂充盈的影像 如来自食管的肿瘤突向腔内而形成的影像 是肿瘤的直接征象 10 11 12 食管粘膜皱襞的改变 13 食管常见疾病的X线诊断1 食管癌的X线诊断2 食管静脉曲张的X线诊断 14 食管癌好发于中老年男性 是食管最常见的疾病之一 肿瘤逐渐增大后有明显的持续性与进行性的吞咽困难 食管X线双对比剂造影 可良好的显示病灶形态特征 而食管镜检可明确细胞学特征 食管癌的大体病理可分为三型 CT及MRI进行肿瘤分期 为临床制定治疗方案提供依据 15 早期食管癌的慨念及X表现中晚期食管癌的X线表现 管腔轮廓不规则 有腔内充盈缺损及狭窄 粘膜破坏 周围有不规则结节状充盈缺损 管壁僵硬 蠕动减弱以至消失 食管梗阻之征象 纵膈内软组织块影 16 食管中段癌食管中段粘膜破坏 17 食管中段癌 18 食管中段癌食管管腔轮廓不规则 有腔内充盈缺损及狭窄 粘膜破坏 周围有不规则结节状充盈缺损 19 食管中段癌 食管中段不规则狭窄 食管中段粘膜破坏 有不规则充盈缺损 其后方见一长条型龛影 20 食管中段癌 食管中段明显狭窄 其上方食管扩张 21 食管静脉曲张是肝硬化 门静脉高压的重要并发症 根据其病变发展的部位又分为上行性及下行性食管静脉曲张 亦见于门静脉系统血栓形成及上腔静脉综合征等 临床早期无症状 可出现呕血 因食管粘膜变薄 及其他肝硬化之症状 X线钡餐检查是诊断食管静脉曲张的简便而易行的方法 22 X线表现 可分为轻 中 重度早期病变 轻度局限于食管下段 为粘膜皱壁的稍增宽 蠕曲 管腔边缘呈浅巨齿样 中度较典型 为食管中下段蚯蚓样串蛛样充盈缺损 粘膜皱壁增宽 蠕曲 重度中上段甚至整个食管明显扩张 不易收缩 腔内充盈缺损 蠕动减弱 排空延迟 胃底静脉曲张 23 食管静脉曲张 轻度 食管下段粘膜皱壁的稍增宽 蠕曲 管腔边缘呈浅巨齿样 24 25 中度较典型 为食管中下段蚯蚓样串蛛样充盈缺损 粘膜皱壁增宽 蠕曲 26 食管静脉曲张 重度 食管中上段甚至整个食管明显扩张 不易收缩 腔内充盈缺损 蠕动减弱 排空延迟 胃底静脉曲张 27 胃及十二指肠 1 检查技术2 正常影像表现3 基本病变表现4 疾病诊断 28 胃及十十二指肠 胃肠气钡双重造影 29 30 胃及十十二指肠 胃肠气钡双重造影 31 胃及十十二指肠 胃肠气钡双重造影 32 胃 分胃底 胃体 胃窦三部分及大 小弯 胃分4型 1 牛角型 位置张力高 横位 上宽下窄 胃角不明显 见于肥胖者 2 钩型 位置张力中等 胃角明显 胃下极大致位于髂嵴水平 形如鱼钩 见于中等体型 3 瀑布型 胃泡大 胃体小 张力高 充钡时见双液平 形如瀑布 4 长钩型 又称无力型 位置张力低 上窄下宽 胃下极位于髂嵴水平以下 见于瘦长体型者 幽门管长约5mm 宽度可变 正常时可见2 3个蠕动波 排空时间2 4小时 33 十二指肠 C 形 分为 球部 降部 水平部 横部 及升部 球部粘膜呈纵行 余粘膜与空肠相似 呈羽毛状 蠕动活跃 34 35 36 胃十二指肠 球部 降部 水平部 横部 及升部 幽门管 37 胃及十二指肠的基本病变及表现1 胃十二指肠道轮廓改变 龛影 憩室 充盈缺损 2 粘膜皱襞的改变粘膜皱襞的异常表现对发现疾病鉴别诊断和早期病变有重要意义 1 粘膜皱襞破坏 恶性肿瘤 2 粘膜皱襞平坦 恶性肿瘤 炎性水肿 3 粘膜皱襞增宽和迂曲 炎性 肥厚性胃炎 4 粘膜皱襞纠集 慢性溃疡 浸润型胃癌 5 胃微皱襞 胃小沟 胃小区 改变3 管腔大小的改变 胃肠道管腔的狭窄和扩张是常见的征象 4 位置及移动度改变5 功能性改变 张力 蠕动 运动力和分泌功能等改变 38 龛影的正面及侧面 39 胃肠的基本病变 充盈缺损 胃窦区的充盈缺损 胃窦癌 40 胃及十二指肠的基本病变 十二指肠降断憩室 41 胃及十二指肠的基本病变 粘膜皱襞纠集 慢性溃疡 42 胃及十二指肠常见疾病的X线诊断1 胃及十二指肠溃疡2 胃癌 43 胃及十二指肠溃疡1 胃溃疡胃溃疡是常见疾病 好发年龄为20 50岁 胃溃疡的发生部位 多在小弯与胃角附近 其次为胃窦部 其它部位比较少见 溃疡多为单发 病理改变主要为胃壁溃烂缺损 形成壁龛 溃疡先从粘膜开始并逐渐侵及粘膜下层 常深达肌层 溃疡多呈圆形或椭圆形 其直径多为5 20mm 深为5 10mm 溃疡口部周围呈炎变水肿 44 临床表现主要是上腹部疼痛 具有反复性 周期性与节律性的特点 此外尚有恶心 呕吐 嗳气与返酸等症状 若有出血则有呕血或黑便 严重者可有幽门梗阻 胃溃疡也可恶变 45 X线表现X线 胃溃疡的X线表现可分为两类 即直接征象 代表溃疡本身的改变 间接征象则为溃疡所致的功能性与瘢痕性改变 胃溃疡的直接征象是龛影 多见于小弯侧 切线位呈乳头状 锥状或其他形状 其边缘光滑整齐 密度均匀 底都平整或略不平 龛影口部常有一圈粘膜水肿形成的透明带 这种粘膜水肿带为良性溃疡的特征 依其范围与不同位置的显示而有如下表现 粘膜线 为龛影口部一条宽1 2mm的光滑整齐的透明线 项圈征 龛影口部的透明带 宽0 5 lcm 犹如一项圈 狭颈征 龛影口部明显狭小 使龛影犹如具有一个狭长的颈 46 良性溃疡另一特征为 慢性溃疡周围的瘢痕收缩而形成的粘膜皱壁均匀性纠集 47 2 十二指肠溃疡好发于十二指肠球部 发病多在青壮年 十二指肠溃疡多发生在球部后壁或前壁 常呈圆形或椭圆形 大小深浅不一 常较胃溃疡小 直径多在4 12mm 溃疡周围有炎性浸润 水肿及纤维组织增生 由于痉挛与瘢痕收缩可使球部变形 也可见粘膜向溃疡纠集 溃疡可以多发 若与胃溃疡同时存在称复合溃疡 十二指肠溃疡愈合时 溃疡变浅 变小 肠壁增厚或球部变形 48 临床症状多为周期性节律性右上腹痛 多在两餐之间 饥饿性疼痛 进食后可缓解 伴有返酸 嗳气 当有并发症时可呕吐咖啡样物 黑便 梗阻 穿孔等相应的临床表现 49 X线表现 十二指肠溃疡的直接征象为龛影 显示为类圆形或米粒状钡斑 边缘大多光滑整齐 周围有一圈透明带 或有放射状粘膜皱襞纠集 可以是单个亦可以是多个 球部变形也是球部溃疡常见而重要的征象 常为球部一侧壁的切迹样凹陷 以大弯侧多见 许多球部溃疡不易显出龛影 若有恒久的如上述球部变形 也可诊断 此外 球部溃疡也有表现为钡剂到达球部后不易停留迅速排出的激惹征 幽门痉挛 开放延迟及胃分泌液增多 球部固定的压痛等 间接征象 征象 50 胃小弯侧溃疡胃小弯侧龛影 突出胃轮廓之外 呈乳头状 边缘光滑整齐 密度均匀 可见项圈征及粘膜皱壁均匀性纠集 51 胃小弯侧溃疡胃小弯侧龛影 粘膜皱壁均匀性纠集 52 胃小弯侧溃疡胃小弯侧龛影 突出胃轮廓之外 呈乳头状 边缘光滑整齐 可见粘膜线 53 十二指肠溃疡十二指肠球部龛影 突出十二指肠球部轮廓之外 边缘光滑整齐 密度均匀 并幽门管移位 54 胃癌 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 其病因至今不明 好发年龄为40 60岁 可以发生在胃的任何部位 但以胃窦 小弯与贲门区常见 目前 胃钡餐X线检查和纤维胃镜仍是胃癌早期诊断的两种方法 尤其是双对比造影对早期胃癌的诊断起着更重要的作用 55 临床表现早期可以没有显著症状 或有一些缺乏特征性的症状 随着癌肿的发展增大 症状逐渐明显 中晚期胃癌的症状和癌肿所在部位 大小 范围 胃癌的类型以及有否并发症有关 较常见为上腹部疼痛 食欲减退和上消化道出血 56 早期胃癌早期胃癌是指癌瘤位于粘膜和粘膜下 进行期胃癌进行期胃癌是指癌组织越过粘膜下层已侵及肌层以下者 亦称中晚期胃癌或侵袭性胃癌 常有远处或近处的癌细胞浸润 转移 57 病理早期胃癌的病理进行期胃癌的病理中期胃癌 癌肿深达肌层无远处转移无侵及邻近器官为中期 晚期胃癌 有远处转移及侵及邻近器官1 巨块型 亦称蕈伞型 表面呈蕈伞样凹凸不平 其底较宽 与正常胃壁分界明显 2 浸润型 沿胃壁浸润性生长 从粘膜到胃壁各层 表面呈细颗粒样增生 常有表浅糜烂 与正常胃壁分界不明显 3 溃疡型 最常见的一种类型 以溃疡为主要表现 开展较浅 随后变大 变深 形态多种多样 可出现环堤 粘膜皱壁中断 部分纠集 呈杆状 4 混合型 具有以上所述的两种或两种以上的形态特征 58 X线表现 进行期胃癌的X线表现腔内充盈缺损 分叶 菜花样 可有溃疡 邻近胃壁基本正常 粘膜皱壁消失 在肿块周围 腔内龛影 不规则 指压迹 及 裂隙 征 龛影周围出现 环堤 半月综合征 腔内龛影 龛影周围有环堤 龛影大而浅 呈半月形或椭园形 位于角切迹或小弯垂直部 龛影周围粘膜皱壁至环堤边缘突然破坏 中断 断端呈杵状或结节状 邻近胃壁有不同程度的浸润 胃粘膜皱壁平坦 消失 胃腔缩小 蠕动消失 称皮革样胃 侵犯幽门后 胃排空加快 因重力作用 此型多属晚期癌肿 诊断容易 须与淋巴肉瘤和梅毒鉴别 表现为局限性粘膜皱壁异常增粗或消失 局限性胃壁僵硬 局限性胃腔固定狭窄 59 胃癌胃腔内充盈缺损 分叶 粘膜皱壁消失 在肿块周围 胃壁僵硬 60 胃癌胃腔狭窄 胃壁僵硬呈皮革样 粘膜皱壁破坏 61 胃癌 胃窦明显狭窄呈肩样 胃壁僵硬 粘膜皱壁破坏 62 溃疡型胃癌胃体小弯侧腔内龛影 有不规则 指压迹 及 裂隙 征 龛影周围出现 环堤 63 溃疡型胃癌 64 空肠及回肠 1 检查技术2 正常影像表现3 基本病变表现4 疾病诊断 65 空 回肠 全长5 6米 没有明确分界 空肠粘膜呈羽毛状 回肠粘膜呈纵形或斜形 皱襞少而浅 呈腊肠状 蠕动不活跃 口服钡剂后2 6小时到达盲肠 7 9小时小肠排空 空肠占小肠的2 5 管径约2cm 回肠占3 5 管径较细 壁薄 血供较少 粘膜皱襞较空肠少 空肠多位于左上腹部 而回肠位于右下腹部或盆腔 66 小肠的X线检查小肠造影 全消化道钡餐 67 小肠的X线检查小肠造影 低张造影 68 空肠及回肠的基本病变及表现1 空肠及回肠轮廓改变 龛影 憩室 充盈缺损 2 粘膜皱襞的改变 1 粘膜皱襞破坏 2 粘膜皱襞平坦 3 粘膜皱襞增宽和迂曲 4 粘膜皱襞纠集3 管腔大小的改变4 位置及移动度改变5 功能性改变 包括张力 蠕动 运动力和分泌功能等改变 69 空肠及回肠常见疾病的X线表现 肠结核40岁以下多见 女性多于男性 其好发部位为回盲部 其次为回肠 空肠 严重者可累及升结肠 根据病理形态结合临床表现 肠结核可分为溃疡型与增殖型两种 70 溃疡型 起初病变开始于肠壁淋巴组织 干酪坏死 粘膜糜烂 溃疡形成 融合成较大溃疡 病变修复过程中有大量纤维组织增生 致肠管不同程度收缩变形 缩短或变窄 短缩 增殖型 初期为局部充血 水肿 之后粘膜下层可产生大量结核性肉芽组织与纤维组织增生 致肠壁局限性增厚 形成大小不一的结节状隆起 甚至形成肿瘤样肿块突入肠腔 使肠腔变窄 以上二型以溃疡型多见 也可混合并存 71 常见的症状如腹痛多在右下腹 并有不伴里急后重的腹泻或腹泻与便秘交替现象 也可在右下腹能触及包块 少数病人可有肠梗阻与腹腔感染的症状 72 肠结核的X线表现 溃疡型 由于炎症与溃疡的刺激 钡剂通过时激惹征象明显 表现为钡剂排空加快 病变段无钡剂存留 故也有 跳跃征 之称 病变处粘膜皱襞不规则增粗 紊乱 有时可见斑点状龛影 充盈的肠管也可为边缘不规则的锯齿状 病变发展至后期 由于瘢痕组织收缩 纤维组织增生 管壁增厚可见管腔变窄 变形 近端肠管扩张瘀积 73 增殖型 以肠管不规则变形狭窄为主 可伴有粘膜粗糙紊乱及多发小息肉样或占位样充盈缺损 较少有龛影与激惹征表现 此外 回肠结核多伴有局限性腹膜炎与周围肠管粘连 致肠管分布紊乱 盲肠也可向上牵拉变形 另一特征为肠结核的病变多为移行性病变 因而与正常部分之间无明显界限 74 75 回盲部肠结核 76 回盲部肠结核回盲部肠结核 钡剂排空加快 病变处粘膜皱襞不规则增粗 紊乱 钡剂充盈不佳 而结肠及近端回肠充盈良好 跳跃征 77 结肠 大肠 1 检查技术2 正常影像表现3 基本病变表现4 疾病诊断 78 大肠 全长1 2 1 5米 管径约5 8cm X线主要特征为结肠袋 分为 盲肠 升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠及直肠 升 横结肠转弯处称肝曲 横 降结肠转弯处称脾曲 一般服钡后6小时可达肝曲 12小时可达脾曲 24 48小时排空 粘膜皱壁表现为纵 横 斜三种方向交错结合之纹理 双对比造影时 可出现 无名沟 生理收缩环 结肠X线检查时 于某些固定的部位可见比较经常地处于收缩狭窄状态 回盲瓣 其厚度与大小个体差异很大 一般 4cm 79 结肠气钡双重造影像 80 结肠气钡双重造影像 显示结肠沟 81 回盲瓣 82 结肠基本病变的X线表现 结肠的基本病变及表现1 轮廓改变 龛影 憩室 充盈缺损 2 粘膜皱襞的改变 1 粘膜皱襞破坏 2 粘膜皱襞平坦 3 粘膜皱襞增宽和迂曲 4 粘膜皱襞纠集3 管腔大小的改变4 位置及移动度改变5 功能性改变 张力 蠕动 运动力和分泌功能等改变 83 结肠常见疾病的X线表现 结肠直肠癌结肠直肠癌是常见的消化道癌肿 发病率仅低于胃癌与食管癌 结肠直肠癌分布以直肠与乙状结肠多见 占70 左右 发病年龄以40 50岁最多 男