STEMI患者的诊断与鉴别诊断

STEMI患者的诊断和区域救治 2 01 STEMI定义及诊断 02 急诊科的处理 03 STEMI的区域性救治 Contents 目 录 3 STEMI定义及诊断 01 4 NSTE ACS 肺栓塞 主动脉夹层 心尖球形综合征 呼吸系统疾病 STEMI是一个出现特征性心肌缺血的临床综合征 这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高及心肌坏死标记物的释放有关 早复极综合征 Brugada综合征 高钾血症 心肌炎 心包炎 肥厚性心肌病 心力衰竭 病毒性心肌炎 心肌浸润性病变 脑血管急症 全身性疾病 假阳性 STEMI定义 2013ACCF AHAGuidelinefortheManagementofST ElevationMyocardialinfarction 急性心肌梗死分类 STEMI冠脉血管完全闭塞 NSTEMI冠脉血管未完全闭塞 STEMI的症状及高危人群 STEMI典型症状 1 高危因素 2 症状不典型患者 3 绞榨样或压迫性胸痛 持续时间常大于30min 年龄 高血压 糖尿病 高血脂 肥胖 吸烟 紧张状态 遗传因素等 糖尿病患者 老年人 手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者 伴有脑血管病 脱水 酸中毒的患者等 对于符合或疑似STEMI症状的患者 由EMS人员现场10分钟内完成首份心电图 必要时行18导联心电图检查 心电图 尽快采血行心肌损伤标志物及其他血液检查 随后立即启动心内科会诊 再灌注治疗 不应因等待检测结果 而延迟STEMI治疗 心肌损伤标志物等检查 STEMI检测 ECG仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一 8 2013ACCF AHAGuidelinefortheManagementofST ElevationMyocardialinfarction STEMI心电图特征 0 1 ST段抬高定义为在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高 在V2 V3导联男性 2mm 0 2Mv 或女性 1 5mm 0 15mV 和 或其它相邻胸导联或肢体导联 1mm 0 1mV 0 2 多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据 0 3 新发或疑似新发LBBB等同于STEMI 0 4 2个胸导联 V1 V4 ST段压低提示可能后壁透壁损伤 0 5 多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞 典型STEMI心电图改变 超急性期T波改变 A 心肌梗死当日心电图 I aVL导联 V1 V3导联ST段抬高 III与aVF导联ST段对应性压低 演变期心电图伪正常化 B 次日心电图 注意假性正常化 ST段的改变均消失C 第3日心电图 注意前壁心肌梗死的典型演变 V2 V3导联为QS波T波双相 冠状动脉造影显示前降支闭塞 演变期心电图伪正常化 2008年 deWinter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血 心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环 当发生前降支闭塞时不表现为ST段的抬高而表现为特殊的ST段压低伴有T波高尖 ECG主要表现 V1 V6导联ST段下移 0 1mV 上斜型 T波高尖并对称 其他表现 aVR导联J点抬高0 2 2mV 下壁导联ST段中度压低 QRS波时限正常或轻度延长 deWinterST T改变 伴侧支循环 左前降支次全或完全闭塞 患者通常病情重 属于高危患者 须尽快接受血运重建 患者高危 当急性胸痛患者出现上述心电图改变时应考虑 患者男 胸痛6h V1 V5导联T波高尖 下壁导联ST段轻压低 冠脉造影示 前降支全闭塞 deWinterST T改变 STEMI心电图鉴别 1 2 3 4 等位性Q波 高钾血症 早期复级综合征 ERS Brugada综合征 小q波 左胸导联q波未达到病理性Q波标准 但宽度和深度超过下一个胸导联q波 即qV3 qV4或qV4 qV5或qV5 Qv6进展型Q波 同一患者在相同体位动态观察时 原有Q波的导联上Q波进行性增宽和加深 或原无Q波的导联新出现q波 并除外束支阻滞或预激综合征病理性Q波区 面向梗死区的周围 上下或左右导联 均可记录到Q波R波丢失 因MI使相关导联R波振幅降低对应性R波增高 V1 2导联R波振幅增高 同时伴有ST段压低和T高耸 提示急性正后壁MIQRS波起始部的切迹 顿挫 具有定位意义的相关导联中QRS波起始40ms内R波出现大于或等于0 05mV的负向波即切迹或顿挫 多与小面积MI有关 等位性Q波 早期的高钾血症 包括尖峰样T波 QT间期缩短和ST段压低 高钾血症 束支阻滞导致QRS波群不断增宽 PR间期延长 P波振幅降低 若不治疗 P波最终消失 QRS波形态扩大类似于一个正弦波 随之心室颤动或心脏停搏 高钾血症 发生率为1 2 5 常见于中青年 27 5 男性居多 77 运动员的发生率偏高 传统认为早复极综合征属于良性的先天性心脏传导异常或生理性变异 无需特别关注与处理 近年的临床证据显示 早期复极综合征并不总是良性 早期复级综合征 ERS 以明显的J波和ST段弓背向下抬高为特征 早期复级综合征 ERS 目前认为早期复极综合征具有恶性室性心律失常的潜在基质大样本病例对照研究显示 早复极人群的特发性室颤风险是无早复极人群的6倍 新近随访1万例早复极患者30年的研究显示 下壁ST段抬高 2mV 猝死和心脏性死亡的危险增加3倍 ERS不具备AMI时ST T动态改变 且血清心肌标志物阴性 早期复级综合征 ERS 经心脏超声 心室造影甚至右室心肌活检检查 心脏无异常改变 家族史 临床上有多形性室速或室颤发作 心电图表现为正常QT间期 右束支阻滞 RBBB 和右胸前导联 V1 V3 ST段持续性抬高 02 03 04 01 Brugada综合征 Brugada综合征ECG表现 穹隆型 以突出的 穹隆型 ST段抬高为特征 表现为其J波或抬高的ST段顶点 2mm或0 2mV 伴随T波倒置 很少或无等电位线分离 I型 马鞍型 J波幅度 2mm 引起ST段逐渐下斜型抬高 在基线上方仍然 1mm 紧随正向或双向T波 形成 马鞍型 ST段图型 II型 低马鞍型或低穹隆型 右胸导联ST段抬高较低 1mm 故称 低马鞍型 或 低穹隆型 可两者兼有 III型 Brugada综合征ECG表现 急诊科鉴别诊断 02 26 主动脉夹层 70岁以上的男性占75 危险因素 老年 动脉粥样硬化 马凡氏综合征 结缔组织病 Turner综合征 长期高血压高度怀疑 突发胸痛 开始即达到高峰 敏感度90 疼痛为撕裂样或刀割样 可放射至背 肩胛 腹 伴有神经系统体征 脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏缺失 2015 4 29 26 超声心动图可以发现漂动的内膜片以及主动脉反流主动脉CTA 目前最常用影像学评估方法 其敏感性达90 以上 其特异性接近100 CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔 重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像 主动脉夹层 2015 4 29 27 主动脉夹层诱发心梗的机制 症状 最常见的征象是呼吸频率突然增加 胸痛 乏力 呼吸困难 晕厥 咯血和 心脏骤停 危险因素 老年 长期卧床或不活动 近期外科手术 恶性肿瘤 妊娠 创伤 既往有血栓栓塞病史 心电图 急性肺动脉高压和右心负荷过重 胸片 肺不张 肺间质病变或胸膜渗出或正常 血检验 检测D dimer在低危患者中有意义 螺旋CT 肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损 附壁血栓 轨道征和肺动脉完全闭塞 肺动脉造影 临床诊断PE的金标准 30 肺栓塞 30 肺栓塞 PE Wells评分 总分 6分高度2 6分中度 2分低度 总分 9分高度 5 8分中度 4分低度 GENEVA评分 31 肺栓塞 PE 肺栓塞 PE 诊断流程 急性心肌炎 重症急性心广泛心肌损伤的图形大多数导联R波振幅低及ST T改变心肌酶谱演变鉴别 急诊冠脉造影病理性Q波与ST段抬高大多为一过性 病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞 蛛网膜下腔出血 部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变 包括ST段抬高或者压低 T波倒置 血清心肌标志物升高 蛛网膜下腔出血 神经系统症状及体征明显 剧烈头痛 恶心 呕吐 意识障碍 颈项强直等 血清心肌标志物升高幅度小 下降快 不具备典型改变ECG不具备AMI时ST T变化规律 颅脑CT 神经科查体可供鉴别 蛛网膜下腔出血 可能的机制 交感神经肾上腺系统兴奋 儿茶酚胺大量释放 心肌收缩力增强 冠状动脉痉挛 心肌严重缺血坏死 过多的儿茶酚胺直接引起心肌细胞溶解坏死 可诱发真性急性心肌梗死 STEMI急诊处理 03 38 STEMI患者区域协同急救流程图 STEMI患者救治无缝隙对接 院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上 尽可能使更多的患者接受直接PCI能够实施直接PCI的中心必须提供24h 7D的服务 尽可能在接到通知后60min内开始实施直接PCI医院和EMS必须记录和监测时间延误 努力达到下列质量标准 FMC到记录首份心电图的时间 10分钟 FMC到实施再灌注的时间 溶栓 30min 直接PCI 90min 如果症状发作在120min之内或直接到能够实施PCI的医院 则 60min 监护和一般治疗 绝对卧床 吸氧 持续心电监护 药物等其他对症急救处理 维持生命体征稳定 药物治疗 核对患者抗血小板药物 抗凝药物用药情况 避免用药过量及重复 无禁忌STEMI确诊患者 补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg 氯吡格雷75 600mg或替格瑞洛180mg 具体剂量据早期再灌注治疗方式确定 再灌注治疗 STEMI的最主要治疗措施 在发病12小时内开通闭塞冠状动脉 可缩小心肌梗死面积 时间就是心肌 时间就是生命 一般处理 再灌注治疗的选择 急诊PCI治疗 患者到达医院90分钟内完成第一次球囊扩张 使冠状动脉再通 必要时置入支架 原则上 急性期只对梗死相关动脉进行处理 溶栓治疗 如不能在90分钟内完成第一次球囊扩张 患者无溶栓治疗禁忌证 常用药物包括尿激酶 链激酶和