常见血液病急性白血病的MICM分型和预后.ppt

急性白血病的MICM分型和预后 白血病的概念 白血病是造血干 祖细胞发生恶变 白血病的概念 分化障碍增殖失控原始和幼稚细胞增生累积凋亡受阻浸润其它器官和组织原始和幼稚细胞 白血病细胞 白血病的概念 临床表现 正常造血受到抑制 乏力 面色苍白 发热 出血浸润 肝脾淋巴结肿大 皮肤 中枢神经系统等浸润 急性白血病分型 FAB分型 细胞形态学及细胞化学染色AML M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7ALL L1 L2 L3WHO分型 2008年修订MICM 世界卫生组织 WHO AML分类 伴有重现性遗传学异常AMLAML伴有t 8 21 q22 q22 AML1 ETO AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞 inv 16 p13 q22 或t 16 16 p13 q22 CBF MYH11 APL AML伴有t 15 17 q22 q12 PML RAR 及变异型 AML伴有11q23 MLL 异常伴有多系病态造血AML继发于MDS或MDS MPD无先期MDS或MDS MPD治疗相关性AML和MDS烷化剂相关型拓扑异构酶 抑制剂相关型 某些可为淋巴细胞型 其他型 世界卫生组织 WHO AML分类 不另做分类的AML AML微分化型AML无成熟型AML有成熟型急性粒单核细胞白血病急性原始单核细胞 急性单核细胞白血病急性红白血病 红系 粒单核系和纯红系白血病 急性巨核细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病急性全髓增殖症伴骨髓纤维化髓系肉瘤AML 急性髓系白血病 APL 急性早幼粒细胞白血病MDS 骨髓增生异常综合征 MPD 骨髓增殖性疾病 AML WHO分类的特点与FAB分类的区别 1 WHO分类综合白血病形态学 免疫表型 遗传学和患者临床特征作为分类诊断标准 尽可能使每一亚类成为具有不同实验 临床 预后特点的特定病种 而FAB分类是简单的形态学分类 2 WHO分类中诊断AML的血或骨髓原始细胞下限从FAB的30 降为20 造血系统疾病常用的诊断方法 形态学 Morphology 细胞学 外周血涂片 骨髓涂片组织学 骨髓活检 淋巴结活检免疫学 Immunology 免疫组织化学流式细胞学分析细胞遗传学 Cytogenetics 染色体核型分析 荧光标记探针的原位杂交 FISH 分子生物学 Molecular 白血病融合基因 PCR RT PCR 基因突变 克隆性基因重排 正常基因表达水平过高 DNA测序 MICM 细胞学 骨髓涂片 细胞形态保存完好 各系 各阶段细胞分辨较容易可能会出现干抽或稀释 影响诊断不能观察骨髓组织的结构及其全貌 不易察觉早期的肿瘤细胞浸润 细胞学 骨髓涂片 形态学M 组织学 骨髓活检 常规做HE染色和网织纤维染色及HGE染色 可以对细胞密度 组织结构 造血成分的比例及分化情况和间质情况等进行评估 不存在标本稀释问题 肿瘤 骨髓纤维化 特别是骨髓增生性疾病的诊断非常重要 细胞形态没有细胞涂片保存好 组织学 骨髓活检 形态学M 鞘液流动室 免疫学I 流式细胞学 光散射检测原理 免疫学I 流式细胞学 外周血白细胞分类 免疫学I 流式细胞学 正常BM细胞的图形 CD45 SSC 免疫学I 流式细胞学 R8 幼稚细胞群 正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺 正常骨髓细胞的流式分布 1 淋巴细胞区2 中晚幼粒细胞区3 单核细胞区4 原始幼稚细胞区5 嗜酸细胞区6 有核红细胞 或细胞碎片区 免疫学I 流式细胞学 正常 白血病细胞免疫标志特点 干祖 原始细胞 CD34 CD117 HLA DR CD38 髓系 CD13 CD33 MPO CD11b CD16 CD64 分化抗原 CD14 CD15 T系 CD3 CD5 CD7 分化抗原 CD4 CD8 B系 CD10 CD19 CD22 CD79a 分化抗原 CD20 免疫学I 流式细胞学 大多数情况下 B细胞系淋巴瘤CD19 CD20阳性 分化早期CD20阴性 CD10 CD34阳性 分化晚期CD5 CD23阳性 特征性表型 成熟B淋巴细胞 CD10 CD20 单核细胞 CD14 T淋巴细胞 CD3 AML M3特点 符合髓系 CD13 CD33均 淋系 CD3 CD20等 为阴性 单核系 CD14 为阴性 原始细胞标记 CD34 CD117 HLA DR CD11b CD38 为阴性 免疫学I 流式细胞学 各系发育特征 泛B标志 CD19 HLA DR cCD79a CD22 幼稚B标志 CD34 TdT CD10 成熟B标志 CD23 CD5 泛T CD2 CD5 CD7 cCD3 幼稚T CD34 TdT CD1a CD4 8 成熟T CD3 CD4 CD8 全单核细胞标志 CD33 CD13 HLA DR 幼稚单核细胞标志 CD34 CD117 成熟单核细胞标志 CD14 CD64 全粒细胞标志 CD13 CD33 cMPO 幼稚粒细胞标志 CD34 CD117 HLA DR 成熟粒细胞标志 CD15 CD11b CD10 CD64 免疫学I 流式细胞学 诊断白血病主要标志 B ALL CD34 HLA DR CD19 CD10 cCD79aT ALL CD34 cCD3 CD38 CD7 CD2 CD5 AML CD34 CD117 CD33 CD13 cMPO M3 CD34 HLA DR 淋系 单核 M2 CD19 t 8 21 M4 M5 CD14 M6 GlyA CD71 M7 IIb IIIa CD41 CD61 免疫学I 流式细胞学 双表型急性白血病诊断的积分系统 白血病免疫分型的积分系统 0 5分 髓系CD14 CD15 CD64 B淋巴系TdT CD24 T淋巴系TdT CD7 CD1a 1分 髓系CD13 CD33 CD117 CD65 B淋巴系CD19 CD20 CD10 T淋巴系CD2 CD5 CD8 CD10 2分 髓系MPO B淋巴系cCD79a cCD22 cIgM T淋巴系c mCD3 抗TCR 髓系积分 2分 淋系积分 2分才能确立双系列或双表型白血病诊断 急性混合性白血病 免疫学I 流式细胞学 恶性前体与外周 成熟 淋巴细胞疾病的鉴别 前体细胞型 ALL 淋巴母细胞淋巴瘤B 除了B细胞标志外 CD45dim CD34 TdT CD10 T 除了T细胞标志外 CD45dim CD34 TdT cCD3 sCD3 CD1a外周 成熟 细胞 无以上前体细胞标记BT 免疫学I 流式细胞学 细胞遗传学C 一些染色体有诊断价值 如重现性染色体异常 如t 8 21 inv 16 t 16 16 t 15 17 q22 q12 t 5 14 q31 q32 t 3 3 t 4 11 可直接诊断急性白血病 一些染色体和 或基因有辅助诊断价值 如5q 7 7q 8 20q Y P53高度疑似MDS等 有 7 5q t 3 3 t 4 11 t 9 22 复杂染色体等的急性白血病预后不好 染色体的诊断价值 细胞遗传学C AML的遗传学异常 单一异常 45 2种异常 55 5 5q 7 7q 8 Y 11 13 21 22 3q26 del 9q t 6 9 t 9 22 等 急性髓系白血病 AML 异质性较高 大约55 的AML患者可检出各种染色体异常 染色体具有独立的预后价值 约40 50 的AML患者染色体核型正常 需通过基因检测进一步分层 AML常见分子异常 NEnglJMed 2012 366 12 1079 89 与AML相关联的基因甚多 97 3 的AML患者至少有一种基因突变 31种白血病融合基因筛查 分子生物学M 治疗后白血病缓解 用形态学方法检测不出 其它部位也无肿瘤浸润 但用更敏感的技术仍可检测到白血病细胞 称为微小残留肿瘤 MRD 检测MRD的方法主要包括流式细胞分析技术 FCM 或基因定量或荧光标记的原位杂交技术 FISH 微小残留白血病 MRD 用流式细胞技术检查出急性淋巴细胞白血病 即使只有0 01 均复发 而对AML 95 复发PML RARA阳性的APL 如反复检测出PML RARA 即使仅有10 4 6 几乎都复发 需要积极处理AML1 ETO基因 如持续 10 4 复发率较低 不需要太强烈的治疗 AML规范诊治流程 AML预后因素年龄 60岁此前有MDS或MPN病史治疗相关性 继发性AML高白细胞 100 109 L 合并CNS L伴有预后差的染色体核型或分子学标志诱导化疗2疗程未达完全缓解 CR 再评估指征 中国诊疗指南 AML危险分层指标 高危险 染色体单体异常 Inv 3 t 3 3 3个的复杂染色体异常 5 5q 7 7q T 9 22 BCR ABL 17 伴其它改变的17p异常 除t 9 11 MLL AF9以外的累及11q23 MLL基因的异常 t 1 22 p13 q13 RBM15 MKL1 t 6 9 p23 q34 DEK NUP214血WBC 100 109 LFLT3 ITD基因突变同时合并以下指标至少一种 TET2 DNMT3A MLL PTD突变或 8染色体异常 3年总生存率为14 5 无FLT3 ITD突变 但有TET2 ASXL1 PHF6和 或MLL PTD突变混合型白血病 AML危险分层指标 低危险AML 染色体正常且无FLT3 ITD基因突变 但有NPM