尿路感染病例讨论.ppt

尿路感染病例讨论 陈杰中山大学附属第一医院 病例摘要 患者 女性 58岁间断尿频 尿急 尿痛 腰痛和发热5年 再发加重3天 于2010 4 6入院 现病史 患者5年前无明显诱因出现间断发作尿频 尿急 尿痛 有时伴腰痛 发热 无肉眼血尿 经抗炎和对症治疗后可好转 平均每年发作2 3次 3天前患者劳累后出现腰痛 尿频 尿急 尿痛 无肉眼血尿 发热达39 1 无寒战 无浮肿 自服氟哌酸片 一次2片 一日3次 2天仍无效 为进一步诊治入院 门诊以 尿路感染 2型糖尿病 收入院 既往史 既往患高血压病史5年 血压最高160 100mmHg 平时口服缬沙坦胶囊 1粒 次 1次 天 血压可控制在正常范围内 既往患 甲状腺功能减退 3年 服用左甲状腺素片100ug每日1次口服替代治疗 糖尿病史6余年 血糖最高达12 6 半年前开始服用格列喹酮和及阿卡波糖控制血糖 血糖控制较为理想 但每次服用格列喹酮后觉浑身发痒 停用即好 既往有癫痫病史5年 经治疗后 具体用药不详 已经治愈 连续3年未发作 否认肝炎 结核等传染病史及接触史 无手术外伤史 个人史 无吸烟 喝酒等不良嗜好 既往有磺胺类药物过敏史 口服复方新诺明后全身出现皮疹伴皮肤瘙痒 停药后消失 家族史 无家族性遗传性疾病史 体格检查 T 38 8 BP130 78mmH 发育正常 神志清 精神可 查体合作 咽无充血 扁桃体无肿大 双肺呼吸音清 未及干湿罗音 心率108次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平坦 未见胃肠型及肠蠕动波 触软 下腹有轻压痛 无反跳痛 肝脾肋下未及 Murphy s征 双肾区叩痛 双下肢无浮肿 辅助检查 Hbl34g L WBC 16 9 109 L N 87 尿蛋白 WBC充满 Hp 可见脓球和白细胞管型 RBC5 10 Hp 肝 肾功能未见异常 B超 双肾 输尿管和膀胱未见明显异常 临床诊断 1 慢性肾盂肾炎急性发作2 甲状腺功能减退3 2型糖尿病4 高血压病2级 很高危组 主要治疗药物 诊治过程 第2日 4 7 主诉 病人仍有尿频 尿急 尿痛症状 伴有发热和腰痛 查体 T 38 6 双肺呼吸音清 未及干湿罗音 心率100次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平坦 未见胃肠型及肠蠕动波 触软 下腹有轻压痛 无反跳痛 肝脾肋下未及 Murphy s征 双肾区叩痛 双下肢无浮肿 治疗经过 病人已经静脉应用头孢哌酮 舒巴坦3 0g每12小时1次静脉滴注 病人用药前已经送中段尿标本做细菌培养和药物敏感试验 第4日 4 9 主诉 病人仍有发热 尿频 尿急 尿痛症状 伴有腰痛 查体 T 38 4 双肺呼吸音清 未及干湿罗音 心率95次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平坦 未见胃肠型及肠蠕动波 触软 下腹压痛 无反跳痛 肝脾肋下未及 Murphy s征 双肾区叩痛 辅助检查 尿培养回报 大肠埃希氏菌 ESBLs 计数 105 对青霉素 头孢菌素 氨曲南均耐药 对头孢哌酮 舒巴坦中敏 对亚胺培南敏感 血常规 WBC 14 2 109 L N 80 尿蛋白 WBC充满视野 Hp 可见脓球和白细胞管型 RBC5 8 Hp 肝 肾功能未见异常 治疗经过 4月9日尿培养标本已经回报 原用药对所培养出的细菌为中敏但从体温 血象的检查结果看 原治疗药物有一定效果 继续用药 明晨取中段尿送检做细菌培养和药物敏感试验 第7日 4 12 主诉 病人仍有发热 尿频 尿急 尿痛症状 伴有腰痛 查体 T 38 5 双肺呼吸音清 未及干湿罗音 心率95次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平坦 未见胃肠型及肠蠕动波 触软 下腹压痛 无反跳痛 肝脾肋下未及 Murphy s征 双肾区叩痛 辅助检查 4月12日尿培养回报 大肠埃希氏菌 ESBLs 计数 105 对青霉素 头孢菌素 氨曲南 头孢哌酮 舒巴坦均耐药 对亚胺培南敏感 血常规 WBC 14 8 109 L N 78 尿蛋白 WBC充满 Hp 可见脓球 RBC3 5 Hp 肝 肾功能未见异常 治疗经过 今日尿培养标本已经回报 考虑原用药对所培养出的细菌为耐药 今日调整用药为0 9 氯化钠注射液 美罗培南0 5gq8hivdrip 第9日 4 14 主诉 病人无不适合主诉 无发热 尿频 尿急 尿痛症状消失 无腰痛 饮食 睡眠好 查体 T 36 8 双肺呼吸音清 未及干湿罗音 心率84次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平坦 未见胃肠型及肠蠕动波 触软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 双肾区叩痛 辅助检查 血常规 WBC 8 6 109 L N 70 尿蛋白 WBC3 5 Hp RBC 肝 肾功能未见异常 治疗经过 继续原治疗 今晨再次送中段尿做细菌培养和药物敏感试验 第11日 4 16 主诉 病人无不适合主诉 饮食 睡眠好 二便正常 查体 T 36 4 双肺呼吸音清 未及干湿罗音 心率80次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平坦 未见胃肠型及肠蠕动波 触软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 双肾区叩痛 辅助检查 血常规 WBC 4 6 109 L N 64 尿蛋白 镜下未见白细胞和红细胞 肝 肾功能未见异常 尿培养报 肠球菌 计数103 仅对万古霉素 替考拉宁敏感 治疗经过 今晨再次送中段尿做细菌培养和药物敏感试验 注意正确采集标本 采集标本后 加用0 9 氯化钠注射液100mL 万古霉素0 5ivdripq8h 第13日 4 18 主诉 病人无不适合主诉 无发热 饮食 睡眠好 二便正常 查体 T 36 4 双肺呼吸音清 未及干湿罗音 心率78次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平坦 未见胃肠型及肠蠕动波 触软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未及 双肾区叩痛 辅助检查 血常规 WBC 4 6 109 L N 64 尿蛋白 镜下未见白细胞和红细胞 肝 肾功能未见异常 尿培养报 无菌生长 治疗经过 今日尿培养无菌生长 考虑上次中段尿培养回报的肠球菌感染 考虑是污染所致 今日停用万古霉素 美罗培南已经使用了6天 今日停用 第14日 4 19 主诉 病人无不适合主诉 无发热 饮食 睡眠好 二便正常 查体 T 36 5 双肺呼吸音清 未及干湿罗音 心率80次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双肾区叩痛 辅助检查 尿蛋白 镜下未见白细胞和红细胞 肝 肾功能未见异常 治疗经过 今日出院 出院带药 问题 1 病人每次服用格列喹酮后觉浑身发痒 您认为原因是什么 2 病人4月12日换用美罗培南治疗是否有指证 3 4月12日在药敏结果回报为大肠埃希氏菌 ESBLs 计数 105