新生儿泪囊炎.ppt

新生儿泪囊 新生儿泪囊炎是小儿常见的眼病 约占婴幼儿的5 6 其原因绝大多数是由于泪液排出部在胚胎发育中逐渐形成 其中鼻泪管的形成最迟 导致出生时鼻泪管下端鼻腔开口处常被先天性膜组织 Hasner瓣 或上皮碎屑部分或全部遮盖 使鼻泪管阻塞或狭窄 使泪液长期储留而继发感染形成泪囊炎 极少数是由于鼻泪管或鼻部畸形产生的阻塞所致 新生儿泪囊炎可单眼或双眼发病 主要表现有泪溢 黏性或脓性分泌物 泪湖等症状 泪道冲洗不通畅且有粘液或脓性分泌物反流 严重者可能导致急性泪囊炎甚至泪囊脓肿 脓肿破溃流脓引起泪囊瘘进而严重影响泪液引流 发展为慢性泪囊炎 部分患儿可能出现严重结膜炎症并诱发角膜炎症 影响视力 导致严重后果 同时小儿长时间的泪溢 流脓 给患者及家长带来极大的痛苦和精神负担 近年来随着剖宫产率的增高 我国的先天性泪囊炎发病率逐渐增高 剖宫产患儿出生时Hasner瓣膜未受到产道压力影响 不能自行破裂 使得分娩过程中产道压力协助完成鼻泪道管道化的生理过程人为缺失 这可能是新生儿泪囊炎发病率高的重要原因之一 对于新生儿泪囊炎不同年龄段治疗方式的选择一直是各方争论的焦点 既往研究多认为出生后6个月内泪道处于发育阶段 故选择保守治疗 先泪道按摩加抗生素滴眼液 再泪道冲洗 若保守治疗无效 待患儿满6个月后 再行泪道探通术 泪道探通术是公认的治疗新生儿泪囊炎快速而有效的方法 对于6月 4岁的患儿 经过保守治疗后鼻泪管未开放 初次行泪道探通术治愈率在70 89 之间 近年来 也有主张于3 6月龄时进行泪道探通治疗 甚至对3月龄以下患者行泪道探通术治疗 目前国内外对新生儿泪囊炎的治疗多采用 阶梯状 治疗模式 即泪囊区按摩 泪道冲洗 泪道探通术 鼻泪管置管或扩张术 鼻腔泪囊吻合术等治疗 对有经验的医师行2次或2次以上泪道探通后泪道仍不通畅的患儿 则考虑该患儿新生儿泪囊炎可能由鼻泪管或鼻部畸形产生的阻塞所致 泪道探通术治疗效果不佳 可考虑行鼻泪管扩张术或泪道置管术治疗 对于新生儿泪囊炎急性发作形成急性泪囊炎的患者 要特别引起重视 表现为患眼充血和流泪 有脓性分泌物 泪囊区局部皮肤红肿 坚硬 疼痛和压痛明显 炎症可扩展到眼睑 鼻根和面额部 甚至可引起眶蜂窝织炎 严重时可出现畏寒和发热等全身不适 数日后红肿局限 出现脓点 若脓肿穿破皮肤 脓液排出 炎症减轻 但有时可形成泪囊瘘 经久不愈 泪液长期经瘘管溢出 对于急性泪囊炎患儿 应及时治疗 防止泪囊瘘形成和发展成眶蜂窝织炎 炎症早期可局部热敷 予抗生素如磺胺类全身应用 抗生素滴眼液控制炎症 红肿未局限的炎症期切忌行泪道探通术或泪道冲洗 以免导致感染扩散 若脓肿已局限 可行泪道探通术探通泪道以消除病因 手术过程中 探针至泪囊部时应尽量抽吸脓液 以缓解症状 减轻炎症反应 术后局部热敷 抗生素全身和局部使用加速脓肿消退 如若泪道探通术治疗后脓肿仍然存在 待脓肿成熟可切开排脓 放置橡皮引流条待伤口愈合 泪道按摩临床研究报道 1 3月龄的患儿行泪道按摩效果最佳 而对6月龄以上的患儿效果较差 泪道按摩是一种非创伤 经济方便治疗方法 通过对鼻泪管施加一定的压力从而促使鼻泪管下端开口处的封闭膜组织开放 按摩方法 1 用拇指或食指指腹压迫泪囊 按在鼻根及眼睛的内眦中央的部位 顺时针的方向挤压脓液 眼角就会有一部分脓液流出来 擦干净 点眼药即可 适用于眼睛里面有脓性分泌物的患儿 2 用拇指或食指指腹压迫泪囊 按在鼻根及眼睛的内眦中央的部位 有一定力度的往下按压 通过按压 能把鼻泪管下端的阻塞的膜给冲开 力量应适宜 过轻则达不到治疗目的 过重因患儿皮肤娇嫩 骨骼脆弱 易造成损伤 一日数次 按摩后滴用抗生素眼药水 最好选在患儿喂好或睡眠时进行以不影响患儿情绪及活动 抗生素眼药水的选择根据近年敏感菌群研究 建议选择喹诺酮类眼药水 首选可乐必妥 次选托百士 按摩的作用1 按摩可以增加泪囊内的静水压 进而通过压力传导使得鼻泪道中膜性的阻塞物破裂 促使鼻泪管下端开放 解除阻塞 2 按摩可以排出泪囊中的滞留的泪液 减少以至于排除细菌培养环境 3 按摩可使泪囊中形成相对负压 让药液通过虹吸作用进入泪囊 4 按摩可有效的改善患儿分泌物增多 溢泪等症状 同时可排出泪囊及泪道内的脓性分泌物 避免泪道探通术后脓性分泌物再次阻塞泪道 泪道冲洗普遍认为 对1月龄以上的婴幼儿如果行泪道按摩无效 可选择行泪道冲洗 也有部分研究者认为 1月龄以内即可行泪道冲洗 方法 表面麻醉后 固定好婴儿的四肢与头部 用左手示指向眼外眦方向推开下睑以暴露下泪小点 扩张泪小点后用带有针管的冲洗针插入下泪小管 首先用抗生素冲洗液行常规泪道冲洗 将泪道分泌物冲洗干净 然后用棉签轻压泪小点出口 继续冲洗泪道 以形成一定的冲洗压力 同时观察患儿是否有吞咽动作 是否见冲洗液返流 灌注是否有阻力等 泪道冲洗的并发症有皮下水肿 出血 且有可能导致眼眶蜂窝织炎的发生 若发生误呛可导致窒息 吸入性肺炎等严重后果 因此婴幼儿的泪道冲洗必须由有丰富临床经验的眼科医师执行 一定要做到准确 细腻 并仔细观察患儿的反应 不主张反复多次冲洗 泪道探通术前准备 术前清除患者口腔内食品等异物 以防术中误吸 有呼吸道疾病者暂缓手术 使用爱尔卡因滴眼液点术眼内眦部表面麻醉术眼 患者取仰卧位由助手或患者父母固定其头部及四肢减少摆动 根据患儿不同年龄选择5 8号冲洗式空心泪道探针 6月龄以下选择5号或6号探针 6月龄以上选择7号或8号探针 前端光滑圆钝且两侧有开口 注射器针管抽取生理盐水2ml并连接探针备用 将下睑略翻转 暴露下泪小点 若泪小点较小不易手术 先用泪点扩张器扩张下泪小点 若泪小点大小合适 则不用扩张 也可选择上泪小点作为入口 术者一手持连接探针的注射器一手将患眼下睑略翻转暴露下泪点 将探针对准该泪点垂直进针约1 0 1 5mm 进入后行冲洗泪道 观察是否有生理盐水及黏脓性分泌物从上 下泪小点返流 若发现返流 说明泪道阻塞 冲洗至无黏脓性分泌物返流后 将下睑轻向颞侧牵拉 探针转向水平稍向下慢慢推进至探针碰到泪囊内侧骨壁 轻轻顶住骨壁 再将探针头向鼻侧旋转90 指向鼻翼方向缓慢推进直至感到下端阻力 此时轻轻推进 待有突破感或落空感 说明已突破下端开口 进入下鼻道 然后推注少量生理盐水即可 防止误吸 见患者有吞咽动作或鼻孔有冲洗液流出 说明已探破阻塞的膜性组织 缓慢退出探针 若遇新生儿泪囊炎急性大发作发展成急性泪囊炎患者 若未化脓或脓肿未局限 不可行泪道探通术 若患者脓肿局限 可行泪道探通术 在探针至泪囊部时尽量抽吸脓液 尽可能抽吸干净后 更换泪道探针及针管 再行泪道探通术 以减少感染扩散机会 膜性阻塞 破裂后即使破孔很小 随着时间延长会逐渐扩大 而不像成年患者泪道激光或探通后泪道瘢痕增生而重新阻塞 探通时动作应轻柔 注意规范操作 尽可能避免医源性泪道损伤至关重要 假道多次探通无效 且确认无假道形成者 可以考虑置管治疗 一般可治愈 如置管无效 可以考虑进行鼻内窥镜下DCR 置管术 对于新生儿泪囊炎行泪道探通术的的时机一直是一个争议的焦点 RepkaMX等将6 48月龄患儿分为4组 研究首次泪道探通术治疗新生儿泪囊炎的治愈率 结果显示患儿年龄越大 泪道探通术治愈率越低 建议尽早治疗 也有研究认为手术在3 8月龄之间进行为宜 也有学者认为出生1月后即可行泪道探通 我支持的观点 年龄在3月龄以下的患儿 泪小点及泪小管均细小 睑裂窄 泪小点不易暴露 探针插入困难 易发生损伤 手术难度增大 6月龄以后患儿 随着年龄的增长 行泪道探通术治愈率逐渐下降 因此建议在患儿3 6月时行泪道探通术 增加治愈率和安全系数 局麻泪道探通注意事项医患沟通 讲解手术风险及并发症 签字 1 探通过程中 可能发生呛咳等意外危险 治疗前1小时应禁食水 2 泪道探通一次性成功率约90 95 左右 3 治疗过程中 可能发生鼻粘膜出血 术后也有继发鼻腔出血的可能 4 骨性鼻泪道闭塞无法探通 5 有术后泪道感染加重 泪囊周围炎 眼眶蜂窝织炎的可能 6 泪小点或泪小管损伤 泪液虹吸作用减弱 虽然冲洗通畅仍有泪溢