三病乙肝精PPT课件.ppt

1 HBsAgPrevalence 8 High 2 7 Intermediate 2 Low CDC 乙型肝炎是全球性的公共卫生问题 慢性HBV携带者 3 5亿 中国 9千300万 7 18 慢性乙肝患者 1 2亿 中国 2千300万 2 乙肝病毒抗原抗体系统HBsAg 抗 HBsHBeAg 抗 HBeHBcAg 抗 HBc 总抗体 IgM抗体 1 病原学 3 HBsAg及抗 HBsHBsAg是HBV感染后最先出现的血清病毒学指标 其本身只有抗原性而无传染性 抗 HBs在HBsAg消失后一段时间出现 属保护性抗体 其阳性提示对HBV有免疫力 4 HBeAg及抗 HBeHBeAg是分泌型蛋白 是HBV复制活跃的指标之一 免疫耐受原血清转换 HBeAg转阴抗 HBe转阳 5 HBcAg及抗 HBcHBcAg主要存在Dane颗粒核心及受染肝细胞核内 外周血中无游离的HBcAg 抗 HBcIgM是HBV感染后最先出现的抗体 是HBV急性或近期感染的重要指标 抗 HBcIgG出现较晚 但可以持续存在多年 是HBV既往感染的血清指标 6 乙肝病毒两对半大三阳HBsAg 抗 HBsHBeAg 抗 HBe 抗 HBc小三阳HBsAg 抗 HBsHBeAg 抗 HBe 抗 HBc 7 2 流行病学 传染源凡带有HBV者均是传染源 包括急 慢性病人 隐性感染者 无症状携带者 8 传播途径血液体液传播主要的传播途径 病人可以通过输血 血制品 性接触传播 不洁注射 针刺 拔牙等方式传播 日常生活中密切接触也可以造成传播 9 卵子 精子 母血漏入 破损皮肤 摄入羊水 哺乳及喂养 破损皮肤 母婴阻断 10 1 感染的时期 孕晚期 70 胎儿被感染 中期约 25 早期约 10 2 孕妇慢性乙肝病毒感染状态 孕妇HBeAg阳性 DNA滴度高病毒变异 抗HBs不能中和突变HBV 免疫逃避3 分娩方式 4 母乳喂养方式 影响HBV母婴传播的因素 11 HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇所生新生儿围产期感染的危险性为5 20 HBsAg和HBeAg均阳性孕妇所生新生儿围产期感染的危险性为70 90 新生儿感染HBV 易慢性化 成年后易发展为肝硬化肝癌 12 易感者及免疫力乙肝 新生儿 婴幼儿 儿童及无抗 HBs的成人是乙肝的易感者 13 散发为主乙型肝炎因可通过母婴传播及日常生活密切接触传播 故常有家庭聚集现象 起病隐袭 主要经肠道外途径传播 多为散发 无季节性 可转为慢性 有慢性携带者 与肝硬化 肝癌的发生有关 预后差 流行特征 14 肝细胞病变主要取决于机体免疫应答免疫过低 慢性乙肝免疫耐受 无症状乙肝病毒携带者免疫正常 急性乙肝免疫过强 重型乙肝 15 15 肝功能损伤程度的判断 针对慢性肝炎 16 凝血酶原时间 PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标 对判断疾病进展及预后有较大价值 与肝损程度成反比 凝血酶原活动度 PTA 40 是诊断重型肝炎的重要依据 亦是判断重型肝炎预后的敏感指标 20 者提示预后不良 17 凝血酶原活动度 PTA PT 对照 8 7PTA 100 PT 病人 8 7PT 对照 PT 对照 0 6PTA 100 PT 病人 PT 对照 0 6 18 HBV感染高危人群 需接种乙肝疫苗0 1 6程序全程接种 肝炎病原学检查 两对半 19 抗 HBs阳性 保护性抗体 表示对HBV有免疫力 见于乙型肝炎康复及成功接种乙型肝炎疫苗者 肝炎病原学检查 两对半 20 HBsAg只有抗原性而无传染性HBsAg阳性 表示HBV感染 HBsAg阳性超过6月为慢性HBV感染者 不能说明传染性高低需要进一步查两对半等检查 肝炎病原学检查 两对半 21 大三阳 乙肝病毒复制活跃 传染性强如病程超过6月 无症状 肝功始终正常 HBV DNA阳性 慢性HBV携带者 不需要抗病毒治疗如病程超过6月 有症状 肝功异常 HBV DNA阳性 HBeAg阳性慢性乙型肝炎 需要抗病毒治疗 肝炎病原学检查 两对半 22 小三阳 如肝功正常 无症状 HBV DNA阴性 非活动性HBsAg携带者 乙肝病毒复制低 传染性弱 定期复查如病程超过6月 有症状 肝功异常 HBV DNA阳性 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 传染性强 需要抗病毒治疗如病程超过6月 无症状 肝功始终正常 HBV DNA阳性 慢性HBV携带者 传染性强 建议肝活检后决定是否需要抗病毒治疗 肝炎病原学检查 两对半 23 HBV职业暴露后的处理 立即检测两对半 HBVDNA如已接种过乙型肝炎疫苗 且已知抗 HBs 10mIU ml者 可不进行特殊处理 如未接种过乙型肝炎疫苗 或虽接种过乙型肝炎疫苗 但抗 HBs 10mIU ml或抗 HBs水平不详 应立即注射HBIG200 400IU 并同时于不同部位接种乙型肝炎疫苗 24 乙肝与妊娠 25 乙肝感染性别分布 约有5 10 的孕妇感染有乙肝病毒 妇女照样顶了半边天 26 HBV感染对妊娠母亲的危害 1 妊娠合并症发生率高孕早期发生急性肝炎 加重早孕反应孕晚期肝炎 妊娠高血压疾病 分娩时 产后出血 27 HBV感染对妊娠母亲的危害 2 重症肝炎发生率升高妊娠晚期 肝炎的重症化率及死亡率均较非孕时升高3 孕产妇死亡率升高在肝功能衰竭的基础上 凝血功能障碍所导致的产后出血 消化道出血 感染等为诱因 最终导致肝性脑病和肝肾综合症 28 HBV感染对胎儿及新生儿的影响 胎儿及新生儿疾病率和死亡率高流产 早产 死胎 死产和新生儿死亡等均明显升高有报道 肝功异常的产妇 其新生儿死亡达46 HBV的母婴垂直传播成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源 29 慢性HBV感染者的孕期管理 妊娠时机 评估肝脏功能孕妇随访 定期复查肝功能 尤其在妊娠早期和晚期孕期抗病毒治疗 目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证 30 HBV的母婴阻断 孕前处理措施孕期处理措施新生儿联合免疫 31 孕前处理措施 婚前或孕前接种乙肝疫苗 非乙肝人群研究 追踪全程接种乙肝疫苗的母儿结果 免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗 HBs阳性率高达90 无一人感染HBV加强乙肝病毒携带者孕前咨询孕前进行HBV筛查 32 孕期处理措施 定期复查肝功能抗病毒治疗 33 从母亲角度 主要是考虑肝脏疾病活动程度 如 慢性乙肝 肝硬化患者 34 从婴儿角度 主要是考虑母婴传播的风险 母亲高病毒载量 即使新生儿注射HBIG和疫苗 还是有传播风险 抗病毒能够进一步降低母婴传播风险 35 重点是考虑药物的妊娠安全性 B级 TDF LdT C级按B级使用 LAM 需要考虑抗病毒是否需要长期性 如长期 TDF 应该考虑在有效的情况下尽量减少暴露 暴露于HBV抗病毒药物的婴儿与一般人群无明显差异 出生缺陷率 JHepatol 2012Nov 57 5 953 9 What 用什么药物抗病毒治疗 36 FDA妊娠药物分级 37 妊娠24 32周服用替比夫定600mgQD 未服药 所有婴儿接受乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗联合免疫 婴儿6月龄时检测HBsAg 0 14 7 HBeAg阳性 HBVNDA 106IU ml 38 育龄期妇女 主要是考虑有无抗病毒指征和治疗疗程耐受期 先怀孕 在孕期再考虑是否抗病毒慢乙肝 如有可能先治疗 尽量停药后再怀孕 或妊娠B级药物孕妇 孕早期 更多是考虑母亲疾病的活跃性活跃 应该抗病毒 孕早期胎儿安全性 不活跃 可以不抗病毒 兼顾胎儿安全性 孕妇 孕中晚期 更多是考虑减少婴儿感染风险高病毒载量母亲 Who 那些患者应该抗病毒 39 孕期处理措施 定期复查肝功能抗病毒治疗 目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证转介到专科医生处诊治 40 新生儿联合免疫 乙肝免疫球蛋白HBIG 被动 联合乙肝疫苗 主动 注射乙肝免疫球蛋白HBIG100 200U 乙肝疫苗行3针方案 即0 1 6个月各注射1次HBsAg阳性孕妇的新生儿随访 7 12月龄随访 41 HBIG 利用自然感染HBV后产生的抗 HBs或注射乙肝疫苗后产生抗 HBs的个体之血浆制备而成高浓度特异性乙肝表面抗体的免疫球蛋白针对HBV的特异性被动免疫制剂 乙肝疫苗 HBsAg主动免疫产生的保护性抗体 抗 HBs 持续时间长 并有记忆性免疫反应完成0 1 6共3剂次乙肝疫苗接种 42 HBIG应在生后24小时之内注射 越早效果越好 乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖 抗HBs只能在体液中不能进入肝细胞出生48小时后注射 其预防作用明显减小 超过7天无效 HBIG注射时间与疗效 43 乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2 10 在常温下 25摄氏度 不宜保存超过30分钟乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存 严禁冻结 HBIG储存方式 44 HBIG必须与乙肝疫苗的注射部位不同 也不可与乙肝疫苗吸入同一注射器内注射肌内注射 注射注意事项 45 免疫成功 抗 HBs阳性 46 早产儿 出生12h内注射HBIG100 200U 3 4周后重复1次 疫苗行4针方案 即出生24h内 3 4周 2 3个月 6 7个月注射1次最后1针后1 6个月随访 47 母乳喂养 正规预防后 不管孕妇HBeAg阳性还是阴性 其新生儿都可以母乳喂养 无需检测乳汁中有无HBVDNA 48 孕晚期应用HBIG 孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用 49 分娩方式 剖宫产分娩不能减少母婴传播分娩时 应严格施行消毒隔离制度 防止产伤及新生儿损伤 羊水吸入等 以减少母婴传播 50 其他 乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响孕期没有筛查HBsAg 或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时 最好对新生儿注射HBIG任何有损皮肤黏膜的操作前 必须充分清洗 消毒后再进行 51 预防乙肝母婴传播干预要点 我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理 对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗 但疫苗及其接种费用需由家长支付2002年起正式纳入计划免疫 对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗 但需支付接种费2005年6月1日起改为全部免费 52 HBV感染孕产妇干预 为乙肝病毒表面抗原