上消化道大出血病人的护理PPT课件.ppt

上消化道大出血病人的护理 uppergastrointestinalhemorrhage 教学目标 掌握 上消化道大出血临床表现 处理要点 护理诊断 护理措施 熟悉 上消化道大出血辅助检查 护理评估 护理评价了解 上消化道大出血病因 上消化道出血 下消化道出血 上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血 常表现为呕血和便血 上消化道出血 胃 肝胆胰腺 食管 十二指肠 上消化道大量出血 出血部位 Treitz韧带以上的消化道 食管 胃 十二指肠 胰胆 胃空肠吻合术后空肠病变 大量出血 短期内超过1000ml或 循环血量的20 临床表现 呕血 黑粪 急性失血性周围循环衰竭 二 病因 一 常见病因 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎 胃癌剧烈呕吐导致贲门粘膜撕裂 二 消化系其他病变 胆 胰等 三 全身性疾病 白血病 应激性溃疡 血友病 食管溃疡 胃角溃疡 十二指肠球部溃疡出血 胃癌 急性胃粘膜病变 胃毛细血管扩张症 胃底静脉曲张 食管静脉曲张 三 临床表现 1 呕血与黑便2 失血性周围循环衰竭3 发热4 氮质血症 注意 出血后常有便意 上厕所时常发生晕厥 临床表现 临床表现 1 呕血与黑粪 特征性表现 一般为 恶心 呕血 黑粪 食管 胃出血 多为呕血和黑粪 但如出血量小 速度慢 亦可无呕血 十二指肠出血 多仅有黑粪 但如出血量大 速度快 亦可有呕血 血红素胃酸正铁血红素 血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁 临床表现 呕血 黑便的颜色与出血量 速度有关呕血多呈咖啡色 出血量大 快 鲜红色或血块黑便呈柏油样 粘稠而发亮量大 粪便呈暗红色或鲜红色 2 失血性周围循环衰竭 组织缺血表现 头晕 乏力 出汗 心悸 口渴 心率增快 血压偏低 晕厥等表现休克早期体征 脉搏细速 脉压变小 血压也可因机体代偿而正常甚至一时偏高注意血压波动尤其脉压 2 失血性周围循环衰竭 严重时呈休克状态 面色苍白 口唇发绀 呼吸急促 皮肤湿冷 体表静脉塌陷 精神萎靡 烦躁不安 重者神志不清血压下降 脉细速 尿少等 收缩压 次 分 3 发热 38 5 持续3 5天 4 肠源性氮质血症 3 4天后降至正常 如BUN 3 4天 继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变 肾衰竭 临床表现 1 血象变化 1 Hb RBC 2 网织红细胞数 3 WBC数 实验室及其他检查 2 胃镜检查 出血后24 48h内急诊内镜检查 实验室及其他检查 3 钡餐检查现少用 基本被胃镜检查所替代 仅用于 胃镜检查有禁忌 疑病变在降段以下者 不愿胃镜检查者 4 其他检查选择性动脉造影 小肠镜检查 胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血 一 上消化道出血诊断的确立诊断根据 1 呕血 黑粪 2 失血性周围循环衰竭表现 3 呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 4 Hb RBC 诊断要点 确诊为肝硬化的病人 其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂 部分是消化性溃疡 急性胃粘膜损害或其他部位病变 治疗要点 一 迅速补充血容量 纠正休克 放在一切治疗措施之首 立即配血 快速输液 必要时紧急输血 注意 肝硬化病人宜输鲜血 因库存血含氨量高 易诱发肝性脑病 治疗要点 一 迅速补充血容量 纠正休克 二 止血措施1 非曲张静脉上消化道出血的止血措施 1 药物治疗 2 内镜治疗 3 手术治疗 4 介入治疗 抑制胃酸分泌药止血机制有效的抑酸治疗使胃内pH值 6 是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 1 药物治疗 抑制胃酸分泌药 氢氧化铝凝胶20ml tid qid 30 50mlQ1 2h 出血控制后改Q4 6h 出血停止12小时后停药 去甲肾上腺素8mg 冰生理盐水100ml 局部止血药 2 内镜直视下治疗适应症 活动性出血或暴露血管溃疡出血方法 药物喷洒止血 微波止血 高频电凝止血 激光止血 注射药物止血等 2 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 特点 出血量大 速度快 再出血率和死亡率高止血方法 1 药物止血 2 三腔或四腔气囊管压迫止血 3 内镜直视下止血 4 经静脉肝内门体静脉分流术 用于药物治疗无效时的暂时止血 以争取时间进行其他有效治疗 1 药物止血 血管加压素机理 收缩内脏血管 减少门静脉血流 降低门脉及侧支循环压力用法 0 2 0 4U min持续静滴 同时含服硝酸甘油 减轻加压素不良反应 降低门脉压 收缩子宫平滑肌 引起流产 早产 收缩胃肠道平滑肌 恶心 呕吐 便意 收缩小动脉 包括冠状动脉 心悸 副作用 生长抑素作用机制 减少内脏血流量临床用药 奥曲肽 2 三腔二囊管压迫止血适应症 用于药物治疗无效时的暂时止血 以争取时间进行其他有效治疗 3 内镜下止血 硬化剂注射 食管曲张静脉套扎术 4 颈静脉肝内门体静脉分流术 护理诊断 1 潜在并发症 血容量不足 2 活动无耐力 3 有受伤的危险 4 恐惧 5 知识缺乏 护理措施 一般护理 1 休息与体位大出血 绝对卧床 下肢略抬高 保证脑供血呕吐时 头偏向一侧 防窒息 误吸必要时 吸引器清除 保持呼吸道通畅 护理措施 一般护理 2 饮食护理少量出血 无呕吐 温凉 清淡流质曲张静脉破裂 急性大出血 呕吐 禁食止血 日后高热量 高维生素流质 限制钠 蛋白 避免粗糙 坚硬 刺激性食物 护理措施 病情观察 1 出血量的估计 1 根据临床表现粪便隐血 出血量 5 10ml 日黑便出血量 50 70ml呕血胃内积血 250 300ml 次400 500ml全身症状 心悸 头晕 少尿 出血量 1000ml周围循环衰竭 2 周围循环衰竭的临床表现是估计出血量的重要指标方法 采用体位变化 动态观察Bp P 并观察症状和体征来估计出血量平卧 半卧位 15 20mmHg P 10次 分头晕 出汗 甚至晕厥示血容量明显不足 是紧急输血的指征 周围循环衰竭的临床表现 120次 分 伴休克表现 面色苍白 四肢湿冷 烦躁不安 示严重大量出血 需紧急抢救 3 出血是否停止的判断 1 反复呕血 或大便次数增多 或黑便转为暗红色血便 2 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积测定继续下降 网织红计数持续升高 4 在补液与尿量足够时 血尿素氮仍持续升高 5 原脾大病人 脾脏未恢复肿大 示出血未止 提示有继续出血或出血尚未停止 4 出血性休克的观察 1 大出血时严密观察 心率 血压 呼吸 神志必要时心电监护 2 准确记录出入量疑有休克时 留置尿管记录尿量 应 4 出血性休克的观察 症状体征观察 烦躁不安 面色苍白 皮肤 四肢湿冷 微循环血液灌注不足 皮肤逐渐转暖 出汗停止 血液灌注好转 护理措施 三腔气囊管护理 优点 止血确实 缺点 痛苦并发症多 吸入性肺炎 窒息 食管粘膜坏死 心律失常等 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 三腔二囊管 四腔二囊管 食管引流管胃管食管囊管胃囊管 护理措施 三腔气囊管护理 1 插管前仔细检查 确保食管引流管 胃管 食管囊管 胃囊管通畅并分别作好标记 检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用2 协助医生为病人作鼻腔 咽喉部局麻 经鼻腔插管至胃内 插管至65cm时抽取胃液 检查管端确在胃内 护理措施 三腔气囊管护理 3 先向胃囊注气约150 200ml 压力约50mmHg并封闭管口 缓缓向外牵引管道 使胃囊压迫胃底部曲张静脉4 向食管囊注气约100ml至压40mmHg 5 3kPa 并封闭管口 使气囊压迫食管下段的曲张静脉 护理措施 三腔气囊管护理 5 管外端以绷带连接0 5kg沙袋 经牵引架作持续牵引 如单用胃囊压迫已止血 食管囊不必充气6 将食管引流管 胃管连接负压吸引器或定时抽吸观察出血是否停止 并记录引流液的性状 颜色及量 护理措施 三腔气囊管护理 7 出血停止后 放松牵引 放出囊内气体 保留管道继续观察24h 未再出血考虑拔管8 拔管前口服液体石蜡20一30ml 润滑粘膜和管 囊外壁 抽尽囊内气体拔管 气囊压迫以3 4天为限 继续出血者可适当延长 留置管道期间注意事项 1 定时做好口腔 鼻腔清洁护理 用液体石蜡油润滑 2 定时监测气囊压力 3 防止窒息 4 四腔管可防止误吸 三腔管必要时另插管抽吸 床旁备弯盘 纸巾 三腔气囊管应用注意事项 1 经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败 应适当调整 2 如提拉不慎 将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息 此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体 3 注意口鼻清洁 嘱病人不要将唾液 痰液咽下 以免误入气管引起吸入性肺炎 每日2次向鼻腔滴少许石蜡油 以免三腔管粘附于鼻粘膜 4 一般三腔管放置24小时后 食道气囊应放气15 30分钟同时放松牵引 以暂解除胃底贲门压力 然后再充气牵引 以免局部粘膜受压过久糜烂坏死 6 出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食 但必须确认为胃管后再注入 以免误入气囊 发生意外 5 放置三腔管的时间不宜持续超过3 5天 每隔12小时应将气囊放空10 20分钟 输液 开始应快 必要时中心静脉压监测避免过