高血压治疗理念的再认识

高血压病治疗理念的再认识 盐镇乡卫生院内科孙小辉2018年5月 目录 1 流行病学2 血压的测量3 单纯舒张期高血压的诊疗4 伴有心率增快的高血压病的诊疗5 围手术期高血压病的诊治6 肥胖相关性高血压的管理7 总结 中国高血压防治指南 2010修订版 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每5个成人中就有1人患高血压 估计目前全国高血压患者至少2亿 但高血压知晓率 治疗率和控制分别低于50 40 及10 1 中国高血压流行状况 发病率高 达标率低 流行病学数据同样显示 中国高血压患者降压不达标比率在60 70 2015年中国高血压控制状况调查 CHINASTATUS 22个城市5186例高血压患者 CONSIDER研究调查全国不同级别医院52065例高血压患者 2 血压的测量一 啥时间测量好 早晨6点 9点 晚上6点 9点 有症状时 无论啥时候 必须马上测量 血压的测量二 设备选择以及正确方法 诊室血压测量首选 上臂式电子血压计 最新推荐 方法 30分钟内不喝酒 咖啡 不吸烟 排空膀胱 安静休息5 10min 3 单纯舒张期高血压的诊疗 IDH 概念 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 1 外周血管阻力增加2 主动脉和大动脉弹性良好 单纯舒张压反映2种情况 特点 40岁以下成年人多见 男性多于女性占18岁以上人群 2 8 高血压病总人群 15 发病年龄小 血管弹性好 易感人群 遗传和交感神经功能亢进不良的生活习惯 饮食 吸烟 酗酒 失眠等 向心性肥胖代谢综合征和睡眠呼吸功能障碍社会心理因素 循证医学研究 IDH对心脑血管风险较小70岁以上老年人几乎无新发IDH60岁以上老年人很少发现IDH Framingharm研究 50岁舒张压是更好的冠心病预测因子50 59岁 DBP与SBP的风险性相当 60岁 冠心病的风险性与收缩压呈正比 与舒张压呈反比 诊断 治疗 IDH的治疗 两面派 立即治疗50岁以后再治疗 1 非药物治疗 低盐低脂饮食 戒烟 限酒 规律饮食 充足睡眠 有氧运动 减肥大多数年轻IDH患者可以通过非药物治疗达到降低血压效果有文献报道 非药物可以从95mmHg降至90mmHg 药物治疗 目前中重度IDH DBP 100mmHg 进行药物治疗比较肯定而对于轻度90mmHg DBP 100mmHg是否用药存在争议有学者认为 轻度IDH患者动脉弹性尚佳 50岁以前一般不会发生心血管事件 IDH用什么药 根据IDH病理特点 1 外周小血管阻力增加 Ca 拮抗剂 氨氯地平 等 2 交感神经张力增加 受体阻滞剂3 RAAS系统激活 ACEI ARB 4 伴有心率增快的高血压 静息心率概念 指清醒 不活动的安静状态下 测得的正常 60 100次 分心率增加5次 分 心血管事件风险提高6 老年人单纯收缩期高血压 心率 79次 分 全因死亡 心血管死亡均显著增加 研究发现 心率越慢 人越长寿 若静息心率60次 分左右 其预期寿命可达93岁 心率 300 500次 分心率慢 寿命长 增加冠心病死亡率机制 心率 80次 分 可增加冠脉不稳定斑块的破裂 静息状态下心率 80 85次 分 不应当视为正常心率所以 心率过快是冠心病独立危险因素 是心血管病危险分层的一个指标降低心率 62次 分 的临床益处 使冠心病患者总死亡率下降 高血压与心率密切相关 30 以上的高血压患者心率 80次 分静息心率偏快的人SBP DBP均较高心率增快与高血压互为因果 交感神经 心率 高血压病机制 治疗 1 去除诱因 甲亢 药物等 2 生活方式干预 戒烟 饮食 药物应用 首选 受体阻滞剂 非选择性 受体阻滞剂 普萘洛尔 选择性 1受体阻滞剂 美托洛尔 有周围扩血管功能的 受体阻滞剂 卡维地落 处理流程 高血压合并冠心病 处理流程 单纯高血压合并快心室率 5 围手术期高血压的诊治 控制原则 保证主要脏器血液灌注 降低心脏后负荷 维护心功能术前可继续用 受体阻滞剂和钙拮抗剂 但要停用ACEI ARB 有文献报道 术前继续用ACEI ARB易引起严重的低血压反应 必须要警惕 利尿剂建议停用 易引起电解质紊乱 固定复方制剂应关注 复方利血平 因其为交感神经抑制剂 易引起术前术后血压变化以及应激性溃疡 原则上 180 100mmHg的轻中度高血压患者不影响手术对于进入手术室BP仍 180 100mmHg的择期手术 建议推迟手术术中血压波动幅度不应超过基础血压的30 血压控制目标 60岁 BP 150 90mmHg 60岁 BP 140 90mmHg糖尿病或慢性肾病 BP 140 90mmHg术后逐渐1 2周达标 6 肥胖相关性高血压特征 1 高血压的发生与肥胖密切相关 控制体重能有效降低血压 2 高血压与肥胖的关系可以是血压升高继发于肥胖 也可以是血压升高先于肥胖 目前临床上并未予以明确区分 统称为肥胖相关性高血压 流行病学 体重指数 BMI 和腰围作为判断肥胖的指标中国成年人BMI为18 24kg m2正常 24 28kg m2为超重 28kg m2为肥胖 腰围 90 85cm 男 女 可判定为腹型肥胖 诊断及其风险评估 2013年ASH与TOS提出肥胖相关性高血压血压的诊断切点为 140 90mmHg 国内外多个学术组织 如中国高血压防治指南修订委员会 AHA和国际糖尿病联盟 IDF 等组织联合发布的代谢综合征诊断标准 均将高血压的诊断切点定为 130 85mmHgAHA ACC和美国疾病控制与预防中心 CDC 的高血压管理科学建议 JNC8 ASH和国际高血压学会 ISH 社区高血压管理指南仍将高血压诊断切点确定为 140 90mmHg 诊断及其风险评估 BMI和腰围是目前临床常用的肥胖诊断指标 BMI表示全身肥胖程度 腰围主要反映腹型肥胖或中心型肥胖的程度 BMI 28kg m2和 或 腰围 90 85cm 男 女 肥胖相关性高血压的诊断流程 综合干预 一 干预原则与控制目标具体措施包括医学营养治疗 运动治疗 认知行为干预 药物治疗以及手术治疗 目标血压 目标血压应60岁的老年患者降压目标可放宽至35kg m2 减重应更严格 应使BMI减至28kg m2以下 其他代谢指标的目标值 血脂 血糖 血尿酸和血同型半胱氨酸等代谢指标参考中国相关疾病治疗指南 综合干预 二 生活方式干预医学营养治疗和运动治疗是最主要的生活干预方式 此外 减少钠盐摄入 增加钾盐摄入 戒烟 限酒 心理调节和压力管理也是生活方式干预的重要组成部分 2013年AHA ACC和TOS在成人超重和肥胖管理指南中指出 生活方式适度改变 使体重减少3 5 即可明显改善糖脂代谢 体重下降越多 则血压改善越明显 体重下降5 可使收缩压和舒张压分别下降3和2mmHg 综合干预 平衡膳食建议肥胖男性每日能量摄入为1500 1800千卡 肥胖女性为每日1200 1500千卡 或在目前能量摄入水平基础上减少500 700千卡 d 蛋白质 碳水化合物和脂肪三大营养素供能比应为总能量的15 20 55 60 和25 30 减少钠摄入 食盐摄入量3 5g d 可适当选择高钾低钠盐 控制饮酒量 酒精摄入量男性不应超过25g d 女性不应超过15g d 白酒 葡萄酒 或米酒 和啤酒的量应少于50 100和300ml 饮食应清淡少盐 减少加工食品和含糖饮料中额外能量的摄入 避免暴饮暴食 个体化原则 近年基础研究表明膳食辣椒素有控制体重和血压 改善糖脂代谢及降低心血管病风险的作用 提示某些功能性膳食因子的作用值得探索 运动治疗包括有氧运动 抗阻运动和柔韧性训练 有氧运动可提高心肺耐力及功能 调节糖脂代谢 改善血管功能 减脂降压 抗阻运动可增加肌肉质量和力量 提高基础代谢率 培养不易发胖的体质 防止减肥后反弹 柔韧性训练可改善关节功能 防止运动损伤 缓解运动疲劳 单纯中等强度的有氧训练6 12个月只能减重1 6kg 有氧运动可使动态血压下降3 0 2 4mmHg或使诊室血压下降3 9 4 1 1 5 3 9mmHg 综合干预 肥胖相关性高血压的运动处方 中等或中低强度有氧运动30 60min d 每周累计250 300min 或每周运动消耗能量 2000千卡 抗阻运动每周2 3d 每天8 12个动作 每个动作做3组 每组重复10 15次 同一肌群隔天训练1次 柔韧性训练每天做 特别是抗阻运动前 后 有氧运动以步行为主 根据个人情况可以选择快走 慢跑 游泳 健美操 跳舞 自行车等 抗阻运动可选二头弯举 颈后臂屈伸 肩上推举 深蹲 坐位腿屈伸 直立腿外展内收等 过度肥胖者应避免承重运动 可选择游泳 水中漫步 固定自行车 上肢运动等非承重运动 同时应增加日常活动量 减少久坐行为 如长时间看电视 使用计算机 每过1小时均应简单运动 综合干预 一个典型的运动过程包括 5 10min的热身活动 30 60min的有氧运动 和 或 10 20min的抗阻运动 5min放松活动 综合干预 三 药物治疗1 降压药物 循证医学证据表明ACEI和ARB不仅能拮抗肾脏 血管 脂肪 心脏等脏器和组织的肾素血管紧张素系统 RAS 的激活和降低血压 还可改善胰岛素抵抗 激活代谢性核受体 改善糖代谢 减轻脂肪病变 指南均将ACEI和ARB类药物推荐为高血压合并代谢综合征或糖尿病患者的一线用药 CCB对糖脂代谢无不良影响 但无明显减重作用 可作为肥胖相关性高血压的联合治疗用药 利尿剂较常用 尤其国人摄盐量明显超标 可减轻钠水潴留和容量负荷 但长期大剂量使用可导致低血钾 高尿酸血症和糖耐量异常 综合干预 受体阻滞剂可拮抗交感神经系统激活 长期大剂量使用可能对糖脂代谢有不良影响 但兼具 受体双重阻断的卡维地洛 阿罗洛尔等则对糖脂代谢的影响较小 肥胖相关性高血压患者合并心肌梗死 心力衰竭或明显交感神经系统激活时可考虑应用 受体阻滞剂 由于肥胖相关性高血压患者常有交感神经系统激活 可应用具有 受体双重阻断的 受体阻滞剂 受体阻滞剂对血脂紊乱有改善作用 可用于肥胖相关性高血压患者 但应注意体位性低血压的发生 一般不作为首选 综合干预 2 减肥药物 对于生活方式干预无效的肥胖相关性高血压患者 可考虑使用减肥药物 多数减肥药物具有不同程度的神经及心血管系统的不良反应 2015年美国内分泌学会 欧洲内分泌协会和TOS制定的减肥药物临床实践指南建议有心血管疾病的肥胖患者使用非拟交感神经药物 如氯卡色林 lorcaserin 或奥利司他 orlistat 但氯卡色林和芬特明的安全性仍存在争议 而奥利司他具有轻微的降压作用 综合干预 可减轻体重的降糖药物 如二甲双胍 肠促胰素 incretin 类药物 胰高血糖素样肽1 GLP 1 激动剂 二肽基肽酶 4 DPP 4 抑制剂 等近年来颇受关注 国外的荟萃分析和临床研究显示二甲双胍在非糖尿病患者中具有减肥 改善代谢和内皮功能以及降低血压的作用 综合干预 3 手术治疗 1 代谢手术 对于生活方式干预和药物治疗均不理想的难治性肥胖相关性高血压患者 BMI 30kg m2 手术治疗是获得长期减肥效果和改善心血