临床安全用血及华西外科用血指导原则-刘斌.ppt

临床安全用血及华西外科用血指导原则 四川大学华西医院麻醉科刘斌 血荒 我国有限的血液资源需求量不断增长宗教信仰 我们面临的危机 血源短缺 总量供不应求季节性 血荒 结构性 缺血 影响对患者的救治 2005 2009采血量统计 面临用血危机 需求急剧增加 北京市的医疗临床用血量的增加 1998年26 8万单位2008年70万单位增长了161 外科手术量的剧烈增长 风险 血源性疾病传播输血反应免疫反应 TRALI 输血相关的急性肺损伤TACO 输血相关的循环超负荷TRIM 输血相关的免疫调节血液储存相关损害 患者面临的风险 血源传播性疾病 卫生部2006年统计结果显示 尽管随着疫苗接种率的提高 乙肝病毒携带率明显降低 但仍有7 18 的人口携带乙肝病毒 约9300万人 中国网健康 2008年4月21日 特殊人群中丙肝病毒携带者达70 有90 的丙肝是由输血传播的 输血后丙肝发病率高达10 20 患者面临的风险 血源传播性疾病 ZhangFeng ChinaDaily Dec1st 2005 由于 窗口期 的存在 已经造成多例输血感染丙肝 艾滋病的发生 患者面临的风险 免疫反应 每次异体输血都相当于一次小型器官移植 可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率Chest2001 119 1461 1468加快肿瘤生长及复发Anesthesiology2008 109 951 3输血相关性急性肺损伤Transfusion2006 46 1478 1483 9 误区 输血有利于伤口愈合可以提早患者出院输血是免费的 输血有利于患者康复 现有的证据表明 输血可增加伤口感染发生率术后并发症肾衰肺损伤甚至死亡 输血可使患者更早出院 大量证据表明 术后输血可使心脏手术患者术后ICU停留时间住院时间延长生存率降低 血液是免费的 血液是有限的宝贵资源血液在捐献时无偿储存运输检验管理输血引起的并发症的治疗都不是免费的 13 输血管理 合理使用血液制品 已成为世界各国医务工作者关注的焦点 围手术期血液保护是指在围手术期采用不同的或者联合应用各种技术保护和保存血液 以达到减少出血 少输血 不输血的目的 改善临床结局减少医疗花费 因此 血液保护对患者手术的安全意义重大 通过各种方法 保护和保存血液 防止丢失 破坏和污染 并有计划地管好 用好这一天然资源 现代医学提倡手术中尽一切可能减少血液丢失 目的不仅是为了珍惜血资源 更重要的是保障患者的安全 临床安全用血措施 严格把控输血指征树立正确输血观念 2000年卫生部颁发的 临床输血技术规范 Hb 100g L可以不输血Hb 70g L应该考虑输血Hb 70g L 100g L酌情决定是否输血2006年ASA发布 围术期输血与辅助治疗指南 强烈赞同Hb 6g dL时应给予红细胞 加强术前评估和准备 复习医疗文件 访视病人复习血红蛋白 Hb 和红细胞压积 Hct 术前凝血状况的检查结果择期 非急症术前停用抗凝剂 如华法林 氯吡格雷 阿司匹林避免由于抗凝药物引起的术中出血 纠正原因 使用血液稀释技术 移除部分红细胞 补充血浆代用品 回输体内 急性等容血液稀释 ANH 手术前即刻从大静脉将患者的血液放出输入晶体液1 3或胶体液1 1维持正常血容量ANH在麻醉诱导前或诱导后均可进行血液储存枸橼酸抗凝剂血袋床旁6小时ANH目标Hct 25 30 急性高容量血液稀释 AHH 在麻醉诱导后 手术前即刻颈内静脉输入晶体液或胶体液20 30 使血管内容量高于基础血容量提高病人对失血耐受减少或避免异体输血可配合使用血管扩张剂 血液稀释过程的监测常规监测Hct或Hb血液回输的时机相当一部分是参考手术出血后的Hct或Hb决定的 ABP和CVP监测ABP直观反映组织灌注情况 CVP反映机体前负荷的情况指导稀释或扩容的进程 回收式术中自体输血 根据对收集血液的处理方式分为清洗式血液回收和过滤式血液回收过滤式血液回虽然成本低廉 技术简单但从安全性 适用范围角度考虑 清洗式血液回收应用更为广泛 预期出血量 1000ml或 20 估计血容量患者低Hb或有出血高风险患者体内存在多种抗体或为稀有血型患者拒绝接受同种异体输血 术中自体血回收的适应症 注意事项 凝血功能障碍低胶体渗透压残留的抗凝剂回收血液时注意抗凝脂肪栓塞 恶性肿瘤手术感染病灶空腔脏器破裂宫外孕手术术后使用注意防污染 恶性肿瘤手术自体输血 一般来说 恶性肿瘤手术的血液回收尚属禁忌Andrea等人总结205例术中应用回收式自体输血的前列腺癌患者 术后平均追踪了43 2个月 结论自体血液回收装置并未增加前列腺癌复发风险Ernil等通过辐射清除红细胞悬液中的癌细胞 将血液回收安全地应用于恶性肿瘤患者 控制性降压和控制性低中心静脉压 在全麻手术下期间 在保证重要脏器氧供情况下 采用降压药物与技术等方法 人为的 控制性的将平均动脉血压 MAP 减低至50 65mmHg使手术野出血量随血压降低而减少 不至有重要器官的缺血缺氧性损害 终止降压后血压可以迅速回复至正常水平 不产生永久性器官损害 控制性降压的方法及药物 广泛围椎管内麻醉挥发性麻醉药 氟烷 七氟烷 地氟烷樟磺咪芬 Arfonad 部分学者推荐10 1的樟磺咪芬与硝普钠混合液 硝酸甘油 降压缓和平稳硝普钠 不减少心输出量 外科手术中合理应用EPO rHuEPO为一种糖蛋白激素 红细胞生成主要调节剂 促进红细胞样细胞分化增强血红蛋白合成肾性贫血和慢性疾病如肿瘤患者EPO将可以帮助解决手术病人输血EPO替代输血安全有效的治疗方法无血站地区开展外科手术提供保障 止血药物的应用 抗纤维蛋白溶解药物抑肽酶 血浆纤维蛋白溶酶的直接抑制物赖氨酸类似物 氨基己酸和氨甲环酸重组活化 因子rF a主要用于CPB 肝移植 大手术困难止血 急性颅内出血其他止血药物凝血酶主要用于手术和外伤小血管或毛细血管渗出的局部止血吸收明教海绵用 蛋白胶 注重成本效益分析 血液替代品 血液替代品包括血红蛋白类制品和全氟碳化合物化学修饰类的聚合血红蛋白Hemopure Hemolink PolyHeme已被美国食品与药品管理局 FDA 批准处于3期临床阶段PolyHeme是美国临床实验中至今唯一用于严重创伤者的产品 提高对疾病和解剖的认知水平提高手术的专业化程度术中精细操作 争取 无血手术 充分运用现代化设备和器械及时请求帮助并终止手术 提高手术技术 减少术中出血 主动脉内球囊阻断术 经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断技术 对骨盆 盆腔 骶尾部 脊柱下段和下肢上段等部位手术出血进行了有效的控制优点减少术中出血缩短手术时间提供清晰无血术野血流动力学影响小不增加手术切口灵活掌握阻断时间 图1一骶尾部巨大脊索瘤患者 采用动脉阻断术后手术出血量仅有200ml左右 手术时间1h以内 全过程节约用血措施 术前 术中 术后 铁剂治疗 EPO贫血 自体血预存 筛查纠正贫血 通知相关科室 减少出血 理解配合合理输血 积极配合血液回收 微创手术 严格止血 减少出血 监测纠正凝血功能 血液回收 开源节流强化外科医师用血理念提高外科医师手术技能消灭吸血虫停止血老虎 术前管理 术前评估 心肺功能 血红蛋白浓度 术前纠正贫血 心脏 代偿贫血 肺 低氧通气的有效性 凝血 术前纠正凝血异常 书面知情同意书 节血技术 低温常导致凝血障碍调节室温 变温毯保暖 使用输液加热装置保持36 5 的核心温度比常规36 0 的核心温度减少手术出血的效果更好 加强术中体温保护 华西医院外科手术输血指导原则 红细胞输注指征 1 血红蛋白 100g L 原则不输2 血红蛋白 70g L 应考虑输3 血红蛋白在70 100g L酌情处理4 每单位红细胞悬液 200ml 约可提高成年人Hb5g L 新鲜冰冻血浆 FFP FFP只用于补充凝血因子缺乏纠正凝血功能障碍禁止作为扩容剂使用禁止用于促进伤口愈合一般不得用血浆补充白蛋白输注FFP前 必须有PT APTT检查 FFP输注指征 纠正PT或APTT延长 大于正常值1 5倍 INR 2 0时的创面弥漫性渗血患者急性大出血输入大量库存血或红细胞后遗传性凝血因子缺乏患者 如血友病应首选浓缩凝血因子制剂 如药剂科缺乏相应制剂 酌情考虑输注FFP或冷沉淀紧急对抗华发令的抗凝血作用 5 8ml kgFFP用于纠正PT APTT明显延长时 10 15ml kg 冷沉淀由新鲜冰冻血浆制备 由200mlFFP制备的冷沉淀为1单位 含 纤维蛋白原150mg 单位 VIII因子80U 单位 血管性血友病因子 vWF 纤维连接蛋白 XIII因子 冷沉淀 冷沉淀输注指征 低纤维蛋白原血症患者 纤维蛋白原 Fbg 制剂缺乏替代纤维蛋白原浓度在1 0 1 5g L之间 应根据伤口渗血及出血情况决定补充量尿毒症出血先天性血小板功能异常出血因子XIII缺乏血管性血友病 vWD 一般不用于血友病甲治疗 首选浓缩VIII因子 为最大限度减少同种输血 保障患者安全 凡预计术中失血量 400ml的患者 均应考虑自体血回收提倡将术后创面引流血液回收后处理进行回输凡没有回收自体血禁忌症而估计术后出血引流较多的患者 均可在手术结束时安置密闭无菌引流袋 将术后出血采集洗涤后再回输患者符合自体血回收条件的患者 应由麻醉科负责实施 回收式自体输血 减少术中失血管理 减少手术过程中和术后出血是合理用血的关键 所有外科医师在手术前应严格掌握手术指征 在术中精细操作 提高手术质量 预计出血量较多的手术 术前应在科内进行充分讨论 必要时可请相关科室会诊 共同制定手术方案 术中出血量 1500ml 应当请示上级医