急性肾损伤与慢性肾脏病

重症医学科 血透中心孙金明 急性肾损伤慢性肾脏病诊断与治疗 萧三院肾内科门诊周一 周四上午 儿科门诊对面 泌尿系统 肾脏 输尿管 膀胱 肾位于腹膜后隙 左肾上缘平对第11胸椎下缘 下缘平对第2腰椎下缘 右肾上缘平对第12胸椎 下缘平对第3腰椎 正常成年男性肾脏平均体积 11cm 6cm 3cm 男 150g 女 135g 活体 肾皮质呈红褐色 肾髓质呈淡红色 肾脏微结构 肾单位100万个 肾脏结构和功能基本单位 排泄功能excretoryfunction 内分泌功能endocrinefunction 一 肾脏生理功能physiologicalfunction 肾脏功能 排泄功能 水平衡调节 利于体液控制 酸碱平衡的调节 内分泌功能 对含氮废物如尿素 肌酐 及 2 微球蛋白和中分子物质的清除 促进总体溶质清除 产生活性维生素D 产生促红细胞生成素 产生肾素 肾先天之本 肾主水 主骨髓 肾气充沛 骨坚齿固 目的 更新观念 提高认识 了解新指标 早期做诊断 应用新技术 早期做干预 02 01 AKI的定义及分期 AKI的分类及临床表现 AKI的治疗 03 AKI诊断标准 符合下列任何一条即可诊断肾功能在48小时内突然减退 血清肌酐绝对值升高 0 3mg dl 26 5umol L 7天内血清肌酐增至 1 5倍基础值 尿量 0 5ml kg h 持续时间 6小时 目的 早期诊断 及时干预 最大限度地减轻肾脏损伤 促进肾脏功能恢复 AKI的定义 1 48小时内Scr升高 26 5 mol L 0 3mg dl 2 7天内Scr升高 基线1 5倍 3 尿量 0 5ml kg h 且持续6小时以上 肌酐标准 尿量标准 AKI按以下标准判断严重程度 今后诊断不能再出现 急性肾功能衰竭 诊断 应为 急性肾损伤N期 AKI的RIFLE标准 以前 AKI的分类及临床表现 肾前性因素 一 按病因作用于肾脏的部位分类 血容量不足心血管疾病周围血管扩张肾血管阻力增加 肾性因素 肾后性因素 肾小管疾患 急性肾小管坏死 肾小球疾患肾间质疾患肾血管疾患 结石 肿瘤 压迫等致尿路梗阻 典型急性肾损伤三期 起始期 患者遭受低血压 缺血 缺氧 脓毒血症和肾毒素 AKI预防期维持期 7 14天 少尿余无尿全身表现 水肿表现在消化系统 呼吸系统 循环系统 毒素表现在神经系统 血液系统 电解质酸碱平衡紊乱 代酸 高钾 低钠 恢复期 从肾小管细胞再生 修复 直到肾小管完全恢复 持续1 3周 随着医疗科技技术进步 典型过程将一去不复返 AKI治疗 1 尽早识别并纠正可逆病因 维持内环境稳定 营养支持 防治并发症及肾脏替代治疗 肾脏替代治疗指征 血透 腹透 CRRT 1 严重高钾血症 钾 6 5mmol L 2 代谢性酸中毒 pH 7 15 3 容量负荷过重对利尿剂无效 4 心包炎和严重脑病 5 重症患者倾向于早期进行透析 重症患者倾向于早期进行透析 目的1 清除体内过多水分 2 清除尿毒症毒素 3 纠正高钾 代谢性酸中毒 稳定内环境 4 有助于液体 热量 蛋白质及其他营养物质的补充 慢性肾脏病 CKD 的定义 分型 诊断与治疗 一 CKD的定义和分型二 CKD的诊断内容三 CKD的治疗1 饮食疗法2 透析治疗3 某些并发症的处理 心衰 贫血 高血压 肾性骨病 继发性甲状腺旁腺亢进 慢性肾脏病 CKD 定义 各种原因引起的肾脏结构和功能障碍 3个月 包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤 血液或尿液成分异常 及影像学异常 或不明原因的GFR下降超过3个月 CKD的分型 为什么不用血肌酐来作为评价标准 1 Scr一般在GFR下降 50 以上才升高 早期肾衰不敏感2 Scr受患者肌肉量 肌肉代谢 活动 病变等影响3 Scr受饮食 蛋白的摄入 分解 营养状况的影响4 Scr受药物影响 西咪替丁 甲氧苄啶的影响 抑制肾小球对Cr的分泌 Scr上升 5 Scr也与体重 年龄 性别 甚至种族等有一定关系单用Scr值不能正确反映GFR测Ccr也不比Scr更精确一般Ccr GFR Ccr除了肾小球滤过外 还有小管排泌的量 为何要用GFR作为分期的主要依据而不用Scr GFR Glomerularfiltrationrate 肾小球滤过率是指2个肾脏 所有的肾单位 每分钟所生成 滤过 的滤过液的量 正常成人 1 73m2 约为110 125ml min肾脏像一个滤器 肾脏 肾小球 的功能 可通过GFR来反映 GFR被普遍认为是评价肾脏功能的最好指标肾脏疾病的严重性 预后 并发症以及用药剂量等均与GFR水平有关 GFR Uin V Sin 推荐几个公式 用公式来估算GFR 成人 Cockcroft Gault方程 GFR 140 年龄 kg体重 72 Scr mg dl 女性 0 85GFR 140 年龄 kg体重 72 Scr mol l 0 0113女性 0 85MDRD公式 GFR 170 Scr0 999 年龄 0 176 BUN 0 170 白蛋白0 318 0 762 女性 mg dl mg dl g dl 简化MDRD GFR 186 Scr 1 154 年龄 0 203 0 742 女性 1 210 非裔美国人 mg dl 1 男性 CKD分型及与我国传统分型的关系 1 肾小球肾炎 弥漫增生性局灶增生性系膜毛细血管性局灶性肾小球硬化性膜表性肾病过敏性紫癜肾炎结节性多动脉炎系统性红斑狼疮韦格内肉芽肿肺出血 肾炎综合征硬皮病2 慢性肾盂肾炎 3 肾血管性疾病肾小动脉硬化症恶性高血压肾动脉狭窄肾静脉血栓形成4 代谢性疾病糖尿病 高钙血症痛风 高草酸尿症胱氨酸尿症5 肾毒性损害镇痛剂性损害重金属中毒 铅 铬 金 汞 CKD的病因分析 6 梗阻性输尿管狭窄膀胱颈梗阻神经性膀胱前列腺增生输尿管膀胱返流结石 肿瘤腹膜后纤维化7 肾结核8 结节病9 异常蛋白血症多发性骨髓瘤淀粉样变IgA IgG性冷球蛋白血症巨球蛋白血症 10 遗传或先天性肾病变多囊肾肾髓质囊性病眼 耳 肾综合征及其他遗传性肾病变慢性肾小管性酸中毒肾发育不良其他巴尔干地方性肾病镰形红细胞病放射性肾炎 2CKD的病因分析 CKD的主要并发症 3 4期 1 心血管并发症 1 高血压 2 心室肥大 尿毒症心肌病 3 心力衰竭 4 心律失常 5 心包炎 6 缺血性心脏病 冠心病 心肌梗塞 7 猝死2 肾性贫血3 代谢性酸中毒 电介质紊乱 尤其高血钾 低血钙 高血磷 4 肾性骨病 高运转性骨病低运转性骨病 骨软化 无力型骨病混合性骨病5 营养不良 6 神经系统病变 周围神经炎 中枢神经系统病 脑血管意外7 消化系统并发症 上消化道出血 小肠 结肠与胰腺病变8 呼吸道并发症 呼吸道感染 胸膜炎 尿毒症肺9 皮肤与肌肉 尿毒症顽固皮肤搔痒 肌炎 肌萎缩10 其他 免疫功能低下的相关病变 内分泌功能异常等 CKD的加剧因素 1 原发病尚未控制仍在活动2 饮食控制不严 蛋白质摄入过多 3 有效血容量不足 严重的呕吐 腹泻 大量利尿 失血等4 蛋白尿控制不良 蛋白尿是检出肾脏病的指标 也是加重肾损伤的指标5 高血压 高血糖 高血脂 三高 6 尿路梗阻7 损肾药物 静脉造影剂 抗菌素 氨基糖甙类 两性霉素B等 非甾体类消炎药 环孢素A FK506 抗癫痫类 重金属类 某些麻醉药等8 某些中药 关木通 防已 马兜铃酸等 尤其是含有这些成分的中草药 9 全身与尿路感染 二 CKD的诊断内容 是CKD 是CRF而不是ARFCKD的分型CKD原发病因的诊断CKD的并发症尽可能明确CKD加剧的因素 Eg 慢性肾脏病5期 糖尿病肾病 肾性高血压 肾性贫血 三 CKD的治疗 治疗原则 1 积极治疗原发病 适当减轻工作 合理休息2 防治肾功能进一步损害 祛除加剧肾衰的加剧因素尤其是 糖尿病患者控制血糖严格控制血压ACEI ARB的应用 有助于延缓或阻止CKD发展3 饮食疗法 低蛋白饮食 有助于保护残余肾功能两低 两高 两适量 低蛋白 低磷 高热量 高必需氨基酸 适量维生素 适量微量元素 4 纠正水 电介质 酸碱平衡的紊乱5 积极治疗并发症 CKD3 4期 6 氮质分解物的吸附 清除7 CKD4期应由肾脏科专科医师进行诊断和治疗并作替代治疗的准备Scr 354mmol L8 透析与移植 CKD5期 CKD常见并发症治疗 1 肾性贫血 促红细胞生成素EPO应用 3000u 支每周2 3次静推或皮下注射 铁剂 琥珀酸亚铁口服0 2TID 叶酸 B族维生素 2 肾性矿物质紊乱治疗 高磷血症 磷结合剂 碳酸钙 碳酸钙片2 tid 餐中用 肾性矿物质紊乱治疗 甲旁亢 骨化三醇胶丸0 25ug临睡前空腹服用 CKD常见并发症治疗 肾性高血压 降压治疗 首选 ACE类 肾脏替代治疗 腹膜透析 药物治疗 终末期肾病肾脏替代治疗手段 CRRT治疗中 血透治疗中 谢谢聆听 萧山三院重症医学科介绍 一 我院重症医学科 ICU 成立于是1996年 是浙江省建科较早的规范化ICU之一 经过十余年临床抢救治疗 积累不少救治经验 我们已经拥有一批经过专业培训 经验丰富的医护人员 使得上千 万患者在重症医学科治疗获益 生命在这里重生 2011年2月 重症医学科搬迁到新病房大楼3楼 重症医学科病床由原先4张扩张到10张 床位向全院重症患者开放 为重症患者提供24小时不间断脏器功能监护和复苏救治 为原发病的专科诊疗提供支持 我们的团队 目前我们共有医师五名 孙金明副主任医师 张治 沈贵洪主治医师 胡玲玲 吕益住院医师组成护理人员14名 主管护师2名 护师6名 护士6名 萧山三院重症医学科介绍 二 我们的技术 我科目前配备一定数量经专门训练 掌握重症医学科的基本理念 基本知识 基本操作技术专业人才 技术水平完全可与省级大医院相媲美 目前我科开展治疗及技术项目 1 规范开展气道管理 经纤支镜下治疗 开展了封闭式吸痰 体外震动排痰 2 规范开展有创 无创机械通气治疗 3 开展了危重患者液体管理及肠内 肠外营养支持治疗 4 开展了程序化镇静镇痛治疗 萧山三院重症医学科介绍 三 5 开展强化血糖管理 6 开展了颈内 锁骨下 股内深静脉置管术 及颈内 股内静脉透析导管置管术 7 规范了危重患者抗生素临床合理应用 8 开展了有创血流动力学监测 持续中心静脉压测定 CVP 持续动脉血压监测 9开展了急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭急性加重肾脏替代治疗 先后开展间隙血透治疗及持续肾脏替代治疗 CRRT 萧山三院重症医学科介绍 四 我们的技术 10 开展临时起搏器植入术 11全方位对重危病人进行24小时呼吸 循环 血糖进行监测及数据分析 12 对脓毒症患者开展目标性液体复苏治疗 13 多脏器功能衰竭综合征患者进行多脏器功能支持