抗癫痫抗惊厥药

1 第十六章抗癫痫药和抗惊厥药 目的要求 1 掌握苯妥英钠的药理作用 临床应用和不良反应 2 熟悉其它抗癫痫药的抗癫痫谱和主要不良反应 3 了解抗癫痫药的分类及其作用机制 硫酸镁的药理作用和临床应用 2 授课内容 1 癫痫病发病原因及临床癫痫发作类型2 苯妥英钠的药理作用及机制 临床应用 体内过程特点 不良反应 药物相互作用 卡马西平 苯巴比妥 乙琥胺 丙戊酸钠 苯二氮卓类药物的临床应用及主要不良反应 3 硫酸镁的药理作用和临床应用 3 4 癫痫 epilepsy 是由脑组织局部病灶的神经元异常高频放电 并向周围扩散 导致大脑功能短暂失调综合征 临床表现 突然发作 短暂运动 感觉 意识 精神异常 反复发作 发作时伴有异常脑电图 5 6 原发性 病因未明继发性 脑瘤 脑寄生虫 脑血管畸形 脑外伤等所致脑部存在病灶 异常高频放电 导致周围正常神经元兴奋 病灶所处部位 放电侵犯区域大小 决定临床发作类型及症状轻重 癫痫发作分类 7 局限性发作 单纯 局部肢体运动或感觉异常 复合 冲动性神经异常 无意识的运动 全身性发作 失神性 小发作 肌阵挛性发作强直阵挛性 大发作 癫痫持续状态 大发作持续状态 抗癫痫药抑制大脑皮层兴奋的主要机制 8 抗癫痫药 9 癫痫大发作1 先兆期 数秒2 强直期 数秒 数十秒3 阵挛期 20 30秒4 恢复期 第二节常用抗癫痫药 预防和缓解发作 需长期用药作用于神经元 抑制其异常放电作用于病灶周围正常组织 遏制异常放电的扩散 10 苯妥英钠 phynotoinsodium 1 阻滞电压依赖性钠通道2 抑制快L N型钙通道 对T型钙通道无效3 抑制钙调素激酶系统 影响突触传递功能Ca2 受体蛋白 钙调素 激酶系统 抑制细胞膜兴奋性 阻止异常放电扩散 膜稳定作用 11 12 4 阻断PTP的形成PTP posttetanicpotentiation 强直后增强反复高频电刺激 强直刺激 突触前神经纤维 突触传递易化 单个刺激即可诱发突触后神经纤维较强直刺激前更强的反应 13 体内过程 碱性 pH10 4 有刺激性口服吸收慢 不规则 不宜im达到有效血浆浓度速度慢 6 10天 血浆蛋白结合率高 85 90 消除速度与血药浓度有关 14 10 g ml时为0级动力学 不良反应增多 与肝药酶羟化反应饱和有关 个体差异大 临床用药应个体化血药浓度监测 Therapeuticdrugmonitoring TDM 肝药酶诱导剂 临床应用 1 大发作和局限性发作首选药 对小发作 失神发作 无效 2 三叉神经痛和舌咽神经痛等中枢疼痛综合征 3 抗心律失常 见22章 15 不良反应 1 局部刺激口服 胃肠道刺激症状静注 静脉炎2 齿龈增生 药物刺激胶原组织增生3 神经系统小脑 前庭功能失调眼球震颤 复视 共济失调 16 4 造血系统叶酸缺乏 巨幼红细胞贫血5 骨骼系统加速维生素D代谢 低钙血症6 过敏反应粒细胞减少 再障7 其他 畸胎 17 卡马西平Carbamazepine 药理作用及机制 阻滞电压依赖性钠通道 增强GABA突触后作用 抑制癫痫病灶及其周围神经元放电 中枢抑制 稳定细胞膜 18 临床应用 1 抗癫痫 广谱大发作 单纯性局限性发作首选药之一复合性局限性发作 小发作2 神经痛3 抗躁狂症 抑郁症 19 不良反应 常见不良反应 眩晕 视力模糊 恶心呕吐等骨髓抑制 再障 粒细胞缺乏 血小板减少肝损伤 20 苯巴比妥 Phenobarbital 作用机制 抑制癫痫灶异常放电及其扩散1 与突触后膜GABA 苯二氮卓大分子受体结合 增加GABA介导的Cl 内流 膜超级化 兴奋性降低 2 抑制突触前膜对钙的摄取 减少钙依赖性神经递质的释放 3 阻滞钠 钙通道 21 临床应用 癫痫大发作及癫痫持续状态 单纯的局限性发作及精神运动性发作 对小发作和婴儿痉挛效果差 大剂量中枢抑制作用较强 不作首选药 22 乙琥胺 Ethosuximide 药理作用及机制 抑制T型钙通道抑制Na K ATP酶抑制GABA转氨酶抑制3Hz异常放电 中枢抑制 23 临床应用 不良反应 癫痫小发作首选 胃肠道反应 神经症状 嗜睡 眩晕 共济失调等 偶见血液的改变 24 丙戊酸钠 SodiumValproate 药理作用及机制 抑制GABA代谢酶 增加GABA产生 提高突触后膜对GABA的反应性 2 阻滞钠 减弱T 钙通道 抑制丘脑3Hz异常放电 25 临床应用 广谱抗癫痫药 大发作合并小发作的首选药物 大发作 疗效不及苯妥英钠小发作 疗效优于乙琥胺 但因肝毒性不作首选药不良反应 肝损害 畸胎 26 苯二氮卓类 抗惊厥及抗癫痫作用 抑制病灶放电向周围扩散 癫痫持续状态首选药 地西泮是治疗持续状态首选硝西泮 nitrazepam 用于小发作氯硝西泮 clonazepam 为广谱 用于各种癫痫 27 28 用药原则1 去除病因2 按癫痫类型正确选药3 个体化 小剂量开始 4 长期 规律用药 过渡法换药 5 定期检查 29 有效 首选药 抗癫痫药的临床应用 30 剂量个体化有效剂量个体差异大一般先由小量开始 逐渐加量 直至完全控制发作而无毒性反应为止 在急诊情况下 开始可用负荷量 由于许多抗癫痫药需要连用数日才能达稳态血浓 故增量不宜太急 根据血药浓度和临床指征每隔1周调整一次剂量 31 长期规律用药对症治疗 停药后症状复发 甚至恶化 导致癫痫持续状态 大发作减药过程至少需要1年 失神性发作6个月 有少数病人需终身用药 32 毒副作用大多数抗癫痫药物在长期应用中 可致粒细胞减少 注意定期查血象 有少数患者可出现过敏反应 肝 肾损伤等 在治疗过程中 要认真观察 及时处理 第三节抗惊厥药 巴比妥类地西泮水合氯醛硫酸镁Magnesiumsulfate 33 34 惊厥 中枢神经过度兴奋所致的全身骨骼肌不自主的强烈收缩 常见于高热 子痫 破伤风 癫痫大发作等 硫酸镁 Magnesiumsulfate 口服不吸收 泄下利胆注射产生全身作用 抑制中枢 外周神经系统骨骼肌 心肌和血管平滑肌松弛 发挥肌松和降压作用机制 Mg2 特异性竞争Ca2 受体 拮抗Ca2 作用 35 机制 Ca Mg