上消化道大出血

第十二节上消化道大出血 教学内容 概述病因临床表现辅助检查诊断要点治疗要点护理健康教育 一 概述 是指屈氏韧带 Treitz韧带 以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆道病变引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血 大量出血一般指在短期内的失血量超出1000ml或循环血容量的20 常见病因 食管胃底静脉曲张破裂消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎胃癌 二 病因 1 食管疾病食管炎 食管癌 食管溃疡 食管物理性损伤 食管化学性损伤 2 胃 十二指肠疾病消化性溃疡 胃泌素瘤 急性糜烂出血性胃炎 胃癌或其他肿瘤 胃血管异常 胃黏膜脱垂 急性胃扩张 胃扭转 胃手术后病变 其他病变如重度钩虫病 嗜酸性胃肠炎 3 空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡 空肠Crohn病 上消化道疾病 2 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病3 上消化道邻近器官或组织的疾病 1 胆道出血 2 胰腺疾病 3 其他主动脉瘤 肝或脾动脉瘤破入食管 胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 4 全身性疾病 1 血管性疾病 过敏性紫癜 动脉粥样硬化等 2 血液病 血友病 白血病 DIC等 3 尿毒症 4 结缔组织病 结节性多动脉炎 系统性红斑狼疮 5 急性感染 流行性出血热 钩端螺旋体病等 6 应激相关胃黏膜损伤 各种严重疾病致急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡 鲜红或有血块 因出血量大 未经胃酸充分混合呕血棕褐色呈咖啡渣样 因血液经胃酸作用形成正铁血红素黑便呈柏油样 因血红蛋白的铁与肠内硫化物作用形成硫化铁暗红甚至鲜红色便 因出血量大 血液在肠内推进快 1 呕血与黑便 上消化道出血特征表现 三 临床表现 2 失血性周围循环衰竭 头昏 心悸 乏力 突然起立发生晕厥 肢体冷感 心率加快 血压偏低等 重者休克 烦躁不安或神志不清 面色苍白 四肢湿冷 口唇发绀 呼吸急促血压下降 脉压差变窄 心率快休克未改善时尿量减少 3 发热 一般不超过38 5 持续3 5天降至正常原因 体温调节中枢功能障碍 出血后坏死物质吸收热 四 辅助检查 1 实验室检查测定红细胞 白细胞和血小板计数 血红蛋白浓度 血细胞比容 肝功能肾功能 粪便隐血试验等2 内镜检查诊断出血病因首选出血后24 48小时内进行 称急诊胃镜3 X线检查在出血停止和病情基本稳定数天后进行4 其他选择性腹腔肠系膜上动脉造影 五 诊断要点 一 确立上消化道出血诊断1 上消化道岀血疾病的病史2 有呕血 黑便 甚至周围循环衰竭表现3 辅助检查 有红细胞 血红蛋白 血细胞比容下降 便隐血试验呈强阳性等证据4 排除 与消化道岀血以外的因素 下消化道岀血 二 出血病因诊断 根据病史 症状和体征 依靠辅助检查 鉴别以下常见岀血原因及部位 1 消化性溃疡2 急性糜烂出血性胃炎3 胃癌4 食管下段胃底静脉曲张破裂出血 治疗要点 1 积极补充血容量2 止血措施 1 积极补充血容量 立即交叉配血 尽快补充血容量 先输生理盐水 再输足量全血 紧急输血指征 1 患者变体位出现晕厥 血压下降和心率加快2 失血性休克3 血红蛋白低于70g L或血细胞比容低于25 2 止血措施 1 食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施 2 非曲张静脉上消化道大量出血止血措施 食管胃底静脉曲张破裂大出血 药物止血 全身局部 三腔二囊管压迫止血 内镜治疗 手术治疗 脾肾分流术 脾切除断流术等 介入手术 脾动脉栓塞术等 血管加压素 垂体后叶素 作用 收缩内脏血管 减少门脉血流量 降低门静脉及其侧支循环压力副作用 腹痛 血压升高 心律失常 心绞痛 重者心肌梗死 生长抑素 作用 减少内脏血流量 明显减少奇静脉血流量 后者是食管血流量的标志 施他宁 首剂250ug静脉缓注 继以250ug h 3mg加10 GS500ml 持续静滴 善宁 首剂100ug静脉缓注 继以25 50ug h 0 3mg加10 GS500ml 持续静滴 氨甲环酸注射液 作用 竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上吸附 保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解注意 血栓形成倾向者慎用 与青霉素和输注血液有配伍禁忌 局部止血 去甲肾上腺素 强烈收缩出血的小动脉凝血酶 局部接触 促使纤维蛋白原变为纤维蛋白 加速血液凝固 非曲张静脉上消化道大量出血 药物止血 抑酸 内镜治疗 手术治疗 介入治疗 抑制胃酸分泌 理论上提高胃内pH 原因 凝血块在pH 5 0胃液中迅速被消化 pH 6 0时血小板聚积及血浆凝血功能诱导的止血作用才能有效发挥代表药 质子泵抑制剂 如奥美拉唑H2受体阻滞剂 如法莫替丁 内镜治疗 对局部出血灶 喷洒去甲肾上腺素 凝血酶等止血药局部注射硬化剂 酒精等 激光光凝高频电凝微波止血 七 护理 护理问题 1 体液不足 2 活动无耐力 3 营养失调 低于机体需要量 4 有窒息的危险 5 有受伤的危险 6 恐惧 7 潜在并发症 休克 护理措施 1 起居护理2 病情观察 3 用药护理4 对症护理5 饮食护理6 心理护理 大出血者 绝对卧床休息病情稳定后 循序渐进增加活动量嘱病人变换体位动作缓慢 1 起居护理 2 病情观察 1 密切观察生命体征的变化2 早期识别出血先兆 3 排除消化道以外的出血因素4 观察神志变化 肝性脑病特征5 观察皮肤色泽与肢端温度变化6 准确记录出入量7 评估出血量 8 判断出血是否停止 观察呕血及便血先兆症状 呕血先兆 头昏 口渴 恶心 频繁呃逆 恶心欲呕 上腹不适 便血先兆 肠鸣音增强 腹胀 有便意 排除消化道以外因素 排除口 鼻 咽喉部出血 排除服用某些药物及进食引起的黑便 排除来自呼吸道出血 如何评估出血量 出血量5 10ml 日 粪便隐血试验阳性 出血量50 100ml 日 出现黑便 胃内储积血量在250 300ml 引起呕血 一次出血量400 500ml 出现头昏 心悸 乏力等 短期内出血量超过1000ml 表现周围循环衰竭 周围循环衰竭的表现经补液 输血而未见改善 或好转后又恶化 血压波动 中心静脉压不稳定 红细胞计数 血细胞比容 血红蛋白测定不断下降 网织红细胞计数持续增高 反复呕血 甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 黑便次数增多且粪质稀薄 色泽转为暗红色 伴肠鸣音亢进 在补液足够 尿量正常的情况下 血尿素氮持续或再次增高 门脉高压患者原有脾大 出血后常暂时缩小 脾恢复肿大亦提示出血未止 3 用药护理 4 对症护理 1 急性周围循环衰竭的抢救 取平卧位 头偏一侧 保持呼吸道通畅下肢略抬高10 15 吸氧迅速建立静脉通路 输液开始宜快立即验血型 抽血交错及做输血准备肝病病人输新鲜血 防诱发肝性脑病 2 三腔二囊管压迫止血护理 示意图 插三腔二囊管65cm 至幽门胃气囊压胃底食管气囊压食管下段 牵引示意图 1 胃气囊 2 食管气囊 3 牵引线 4 滑轮 5 牵引物 5 饮食护理 1 食管胃底静脉曲张破裂出血者饮食 出血停止48h后可给无渣流质饮食2 3天后改为半流食 一周后软食避免粗糙 坚硬 刺激性食物少量多餐 细嚼慢咽 2 消化性溃疡并发出血者饮食 大量呕血及休克时 禁食出血停止24h后 少量温凉流食血量少 无剧吐者 进少量温凉流食逐渐过渡到半流食 软食营养丰富 易消化 无刺激性少量多餐 细嚼慢咽防过甜饮料致腹胀 6 心理护理 情绪稳定利于止血 过度精神紧张加重岀血观察病人心理变化解释