严重感染和感染中毒性休克诊断支持治疗指南解读.ppt

严重感染和感染中毒性休克诊断 支持治疗指南解读 医务人员对 指南 认知性 可行性和依从性较差 有的报道病死率甚至超过60 原因 1 医务人员缺乏足够的培训或经验 不能及时对脓毒症作出诊断和治疗 在患者处于严重脓毒症阶段才将患者收入重症监护病房 ICU 给予集束化治疗的时间过晚 2 ICU医师对SSC 指南 的知晓或依从程度不高 对实施集束化治疗策略的具体措施有所顾虑 3 医疗条件参差不齐 主要内容 1 分类2 基本概念 诊断3 病理生理4 血流动力学特点5 指南具体内容 1 分类 年Meil等根据血流动力学提出新的分类 心源性休克 心肌梗死 心力衰竭梗阻性休克 心包填塞 肺梗塞 巨大 低容量性休克 失液 失血分布性休克 感染 过敏 中毒 分布性 心源性 心肌损伤 收 舒损伤 舒张充盈 心包 张胸 舒张功能 RV负荷 肺栓塞 收缩损伤 心外阻塞 低容量 前负荷 舒张充盈 co SVR MAP 休克 MODS 分布性 血流分布异常 心肌抑制 收 舒 SVR CO 2 基本概念 全身性炎症反应综合症 SIRS 1 发热 口表体温 38 或低体温 36 2 呼吸急促 24次 分 3 心动过速 心率 90次 分 4 白细胞增高 12 0 109 L 或白细胞 4 0 109 L 干状 10 符合2条称SIRS 有感染与非感染病因脓毒症 sepsis 怀疑或证实微生物病因的SIRS 严重脓毒症 1个或以上器官功能障碍的脓毒症 例如1 循环血管 动脉血压 90mmHg持续1小时以上或需要升压药物支持2 肾脏 液体足够情况下 肾功能在48小时内突然减退 血Cr值升高绝对 26 4umol l较基础值升高 50 或尿量 0 5ml kg h 持续6小时以上 3 呼吸 PaO2 FiO2 250或如只是肺是惟一功能障碍器官 则此值应 2004 血液 血小板数 50 0 109 L或比近3天内最高值下降50 5 不能解释的代谢性酸中毒 pH 7 30或碱缺失 5 0mmol L和血浆乳酸水平大于报告实验室正常上限的1 5 肝脏 中枢神经 脓毒症休克 脓毒症休克定义为组织低灌注 表现为经足量液体复苏仍低血压 收缩压 90mmHg 或比患者正常血压下降40mmHg 持续1小时或血乳酸浓度 4mmol L 顽固性脓毒症休克 脓毒症休克持续1小时 同时经输液与给升压药无效 关键诊断概念 休克可发生在血压正常病人 而低血压不一定是休克 碱基缺失 4mmol L和血清乳酸浓度 4mmol L提示广泛低灌注 应考虑休克 尿量是生命器官灌注的可靠指征如心动过速 碱缺乏加重 少尿 应诊断休克休克诊断从以下方面注意 大体灌注 器官灌注 组织灌注 全身性炎症反应综合症 SIRS 由感染或非感染因素导致全身炎症反应T体温 38 或 36 P心率 90次 分R呼吸 20次 分或PaCO2 32mmHgWWBC 12x10 L或 4x10 L或未成熟的杆状核白细胞在10 以上脓毒症 sepsis 由感染或高度可疑的感染灶引起的SIRS 重症脓毒症 Severesepsis 脓毒症合并器官功能障碍 感染性休克 septicshock 给予充分的液体复苏后仍不能纠正的低血压状态 多器官功能障碍综合症 MODS 2个或2个以上的器官功能障 3 脓毒症病理生理学特点 脓毒症反应曾被简单的认为是放大的炎症反应 近十年有了概念上的显著提高 其病理生理学非常复杂 目前对其机制还不完全清楚 但肯定涉及免疫 炎症 凝血 抗纤溶和神经内分泌系统的相互作用等机制 感染微生物和宿主因素和炎症反应凝血反应 4 感染中毒性休克的血流动力学特点 血压下降主要是血管收缩舒张调节功能异常 阻力血管的扩张 SVR下降 CO增加 肺循环阻力增加和心率改变 循环容量仍在循环系统之内 导致组织灌注不良的基本原因是血流分布异常 5 指南具体内容 本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为1 强力推荐 做或不做 2 弱度推荐 可能做或可能不做 两级 将证据分为A 高质量随机对照研究 RCT 或荟萃分析研究 B 中等质量RCT或高质量观察性及队列研究 C 完成良好 设对照的观察性及队列研究 和D 病例总结或专家意见 低质量研究 早期定向目标 earlygoal directedtherapyEGDT 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括 中心静脉压 cvp 8 12mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg 尿量 UO 0 5ml kg h SatO2中心V 上腔V 或混合V 70 1C级 六小时治疗方案 CVPMAPHctSatO2输液 达标不 升压药达标不 RBC达标不 多胺达标 不 镇静呼吸机 70 要点 补液CVP 8 12 MAP70 Hct30 SatO70 镇静剂 呼吸机2C级 病原学诊断 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养 但不能延迟抗感染治疗 1C 血培养至少2次 血量 10ml 经皮静脉采血至少1次经血管内留置管采血至少1次 置管48小时内除外 其他标本培养 呼吸道分泌物 尿 体液 脑脊液 伤口分泌物等 抗生素治疗 1 推荐在确认脓毒性休克 1B 或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 1D 时 在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗 2a 推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物 细菌和 或真菌 的一种或多种药物 并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 1B 2b 推荐每天评价抗生素治疗方案 以达到理想的临床治疗效果 防止细菌耐药产生 减少毒性及降低费用 1C 2c 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者 建议采取联合治疗 2D 2d 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 2D 2e 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时 建议联合治疗不超过3 5天 一旦找到病原 应选择最恰当的单一治疗 2D 3 推荐疗程一般为7 10天 但对于临床治疗反应慢 感染病灶没有完全清除或免疫缺陷 包括中性粒细胞减少症 患者 应适当延长疗程 1D 如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起 推荐迅速停止抗生素治疗 以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险 D 感染源控制 1a 对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎 弥漫性腹膜炎 胆管炎 肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断 1C 在症状出现6小时以内完成 1D 1b 应对所有严重脓毒症患者进行评估 确定是否有可控制的感染源存在 控制手段包括引流脓肿或局部感染灶 感染后坏死组织清创 摘除可引起感染的医疗器具 或对仍存在微生物感染的源头控制 1C 2 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者 最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后 再进行干预 2B 3 在需要进行病原学治疗时 推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施 例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流 1D 4 在建立其他血管通路后 应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 1C 液体疗法晶体液还是胶体液 正常 胶渗压潴留血管水分晶体液漏到血管外 病理 血管通透性增大 胶体液亦漏到血管外白蛋白 晶体液与胶体液 两种液体均能复苏成功 1B 重要的不是液体种类 而是数量 晶体液更便宜 两种液体的优缺点 长期争论 液体疗法 1 液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg 机械通气患者需达到12mmHg 之后通常还需要进一步的液体治疗 1C 2a 推荐采用液体冲击疗法 持续补液直到血流动力学 例如动脉压 心率 尿量 得到改善 1D 2b 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时 在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300 500ml胶体液 对脓毒症导致器官灌注不足的患者 须给与更快速度更大剂量的液体治疗 1D 血管加压类药物 容量复苏后给升压药 适当的液体复是成功的 正确的使用升压药的先决条件 最佳时机是血管腔隙 灌满 最差时机是血管腔隙 空虚 1 推荐将MAP保持在 65mmHg 1C 在低血容量没有得到纠正时 就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注 2 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物 在建立中心静脉通路后应尽快给药 1C 3a 不建议将肾上腺素 去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物 2C 0 03U min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同 3b 如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显 建议将肾上腺素作为首选药物 2B 4 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 1A 一项大的随即临床试验和荟萃分析表明 在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异 因此 目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能 5 推荐在条件允许情况下 尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路 1D 在休克时 动脉导管测血压更准确 数据可重复分析 连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案 虽然有一些研究提出多巴胺治疗在休克或脓毒症时对肾脏并没有明显的保护作用 但仍有很多医师为这一目的采用多巴胺治疗 仅有很少的研究结果表明一种升压药比另外一种更为优越 但有一些小规模的随机研究提出去甲肾上腺素比其他升压药能更快地达到所需要的血压水平 同时心率过速发生相对较少 重症患者脓毒症发生情况 研究结果表明与去甲肾上腺素相比 临床治疗过程中不加控制地应用多巴胺可增加病死率 多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较 本研究的临床意义对于现有治疗指南提出挑战 指南推荐多巴胺作为感染性休克和心源性休克的一线用药 SOAP研究提示 多巴胺治疗是ICU死亡的独立危险因素心动过速是多巴胺治疗最常见的副作用对于去甲肾上腺素的考虑作为治疗休克的一线药物a长期用于治疗ICU患者或心脏外科患者的休克和低血压b血管收缩作用c感染性休克患者MAP 70mmHg后 尿量及肌酐清除率显著增加DeBackerD BistonP DevriendtJ etal NEnglJMed2010 362 9 779 789 正性肌力药物 1 在出现心脏充盈压升高 心输出量降低提示心肌功能障碍时 应静脉滴注多巴酚丁胺 1C 2 反对使用增加心指数达超常水平的疗法 当患者左心室充盈压及MAP足够高 或临床评估液体复苏疗法已充分 而同时测量到或怀疑低心输出量时 多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 如果没有监测心输出量 推荐联合使用一种心肌收缩药物 血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺 在能够监测心输出量及血压时 可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素 以达到目标MAP和心输出量 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平 糖皮质激素 1 指征 氢化考的松只给血压对输液与升压药反应很差的成人脓毒症休克病人 2C级 2 不用ATCH激发试验去选择需要使用氢化考的松的成人病人 2B级 3 有氢化考的松 则不选用地塞米松 2B 4 停用升压药 同时停用氢化考的松 2D 5 剂量不大于300mg 1A 6 无休克的脓毒症不给予糖皮质激素 1D 7 对有内分泌病史或有服用糖皮质激素病史者 应给予皮质激素维持治疗或使用应激剂量的皮质激素 1D 重组人活化蛋白C 降低死亡率 改善器官功能障碍 减少炎症生物标记物 改善凝血机制 用法 24 g kg h 共96小时 指征 APACHE 25分或有2个或以上器官功能不全 2B 30天内手术患者为 2C 本品可使严重出血增加2倍 约0 5 病人有颅内出血 对严重脓毒症 低死亡危险 大多数APACHE 20或单个器官衰竭 的成年患者 推荐不接受rhAPC治疗 1A 血液制品使用 1 一旦成人组织低灌注缓解 且不存在心肌缺血 严重低氧血症 急性出血 紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况 推荐血红蛋白低于7 0g dl 70g L 时输注红细胞 使血红蛋白维持在7 0 9 0g dl 70 90g L 1B 有研究显示 与血红蛋白水平10 12g dl 100 120g L 相比 7 9g dl 70 90g L 不伴死亡率升高 脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送 但通常不增加氧耗 2 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗 但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用 1B 3 在临床无出血 也不计划进行有创性操作时 不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常 2D 当证实有凝血因子缺乏 凝血酶原时间或部分凝血活酶延长 国际标准化比率升高 活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冰冻血浆 4 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时 不推荐抗凝血酶 1B 5 严重脓毒症患者 当血小板计数 5000 mm3 5 109 L 无论是否有出血 都建议输注血小板 当血小板计数5000 30000 mm3 5 30 109 L 且有明显出血危险时 可考虑输注血小板 需进行外科手术或有创性操作时 血小板计数应 50000 mm3 50 109 L 2D 第二部分严重脓毒症支持治疗A机械通气 1 对脓毒症所致急性肺损伤 ALI 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 患者 推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml kg 1B 2 推荐监测ALI ARDS患者的吸气末平台压 并将最初平台压高限设置为 30cmH2O 在评估平台压时应考虑患者的胸腹顺应性 1C 将平台压限制在30cmH2O以下 可使ALI ARDS患者全因死亡率下降9 最终建议为 ALI ARDS患者应避免高平台压 高潮气量通气 最初1 2小时潮气量应设置为6ml kg 使吸气末平台压控制在30cmH2O以下 若潮气量6ml kg时平台压仍高于30cmH2O 就将潮气量降至4ml kg 3 为尽可能降低平台压和潮气量 允许ALI ARDS患者存在高碳酸血症 PaCO2高于正常 称 允许性高碳酸血症 1C 对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症 而对高颅内压患者应禁止使用 4 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷 1C 升高PEEP可防止ALI ARDS患者呼气末肺泡萎陷 有利于血气交换 有利于增加氧分压 PEEP cmH2O是防止肺泡萎陷的下限 对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量 FiO2 和平台压的ARDS患者 如果改变体位无过高风险 应考虑使其采取俯卧位 2C 有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换 但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI ARDS患者死亡率 俯卧位通气可能造成一些致死性并发症如气管插管或中心静脉脱出 但采取适当措施可预防 6A 如无禁忌证 推荐机械通气患者保持半卧位 以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎 VAP 1B 6B 建议床头抬高30 45度 2C 半卧位可减少VAP发生 研究表明肠内营养增加VAP的发生 肠内喂饲时不能把床头降为0度 在接受某些治疗或血流动力学检测及存在低血压时 患者可平卧 7 对符合下述条件的少数ALI ARDS患者建议使用NIV 轻度呼吸衰竭 相对较低的压力支持和PEEP有效 血流动力学稳定 较舒适且易唤醒 能自主咳痰和保护气道 主观期望早日康复 建议维持气管插管阈值 2B 8 推荐制定一套适当的脱机计划 为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力 患者还须满足以下条件 可唤醒 血流动力学稳定 不用升压药 没有新的潜在严重疾患 只需低通气量和低PEEP 面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求 应选择低水平压力支持 持续气道正压 CPAP 5cmH2O 或T管进行自主呼吸试验 1A 最近研究表明 针对可能脱机的患者 每日自主呼吸试验可减少机械通气时间 成功的自主呼吸试验可提高脱机成功率 9 推荐对ALI ARDS患者 不把肺动脉导管应用作为常规 1A 肺动脉置管可能提供有用信息如患者的循环容量及心功能 但这些信息的益处被下述因素削弱 结果判读的差异 肺动脉闭塞压与临床反应之间缺乏联系 尚无被证实能用导管结果改善患者预后的策略 但对需肺动脉置管监测数据来指导治疗的患者 可选择使用 10 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者 推荐保守补液策略 以减少机械通气和住ICU天数 1C 在维持循环稳定 保证器官灌注的前提下 限制性液体管理策略对ALI ARDS患者是有利的 保守性补液策略只用于非休克期 B镇静 麻醉 神经肌肉阻断 1 机械通气的危重患者需镇静时 应进行麻醉记录并制定麻醉目标 1B 越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数 2 如果机械通气患者需麻醉镇静 推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点 且每天中断 减少镇静剂 使患者清醒 再点滴药物 1B 虽无专门针对脓毒症患者的试验 但以某个预定麻醉终点为目标 实施间断麻醉 每日中断再点滴的策略 可降低患者机械通气时间 研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU的时间 3 鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长 推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂 NMBA 如果必须应用 应间断推注 或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度 1B ICU中使用NBMA的主要指征是辅助机械通气 恰当应用可改善胸廓顺应性 减小呼吸对抗及气道峰压 肌肉麻痹也可减少呼吸功和呼吸肌血流量 从而降低氧耗 但一项随机对照试验表明 应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送和氧耗 一些研究表明使用NBMA与肌病及神经病变相关 联合激素时更易导致 机制不明 因此 在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时 不建议应用NBMA 4 肌松药有延长机械通气时间的危险 应避免使用 C血糖控制 1 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者 推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖 1B 2 建议使用有效方案调整胰岛素剂量 使血糖控制在150mg dl以下 2C 3 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源 每1 2小时监测一次血糖 血糖和胰岛素用量稳定后 可每4小时监测一次 1C 4 用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时 如果血糖值较低 应谨慎处理 因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低 1B 研究观察了患者平均血糖水平与死亡率 多发性神经病变 急性肾功能衰竭 院内获得性菌血症及输液量的关系 提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145 180mg dl 拯救全身性感染运动有关严重全身性感染血糖控制的声明 2009年6月 我们推荐对于严重全身性感染患者 不应通过静脉胰岛素治疗将血糖控制在正常范围 80 110mg dl 在危重病阶段试图通过静脉胰岛素将血糖水平控制在正常范围将导致低血糖发生率显著升高 除非获得新的资料 否则在实施血糖控制时应当在血糖水平超过180mg dL时考虑开始胰岛素治疗 目标血糖接近150mg dl无论如何 强化胰岛素治疗能够显著增加严重低血糖的发生率 患者病情越重 强化胰岛素治疗后严重低血糖发生率越高SurvivingSepsisCampaignStatementonGlucoseControlinSevereSepsis June2009 D肾脏替代治疗 1 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者 持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效 2B 2 对血流动力学不稳定者 建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡 2D 研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标 E碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症 pH 7 15的患者 不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用 1B 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症 两项随机盲法交叉研究显示 等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标 或减少升压药需求无明显差异 碳酸氢盐可能加重水钠负荷 增加血乳酸和PCO2 减少血清离子钙 但这些参数与患者预后的关系不确定 碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚 F预防深静脉血栓形成 1 对严重脓毒症患者 推荐用小剂量普通肝素 UFH 每日2 3次或每日低分子量肝素 LMWH 预防深静脉血栓 DVT 除非有禁忌证如血小板减少 严重凝血功能障碍 活动性出血 近期脑出血等 1A 2 对有肝素禁忌证者 推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜 GCS 或间歇压迫器 ICD 除非有禁忌证 1A 3 对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史 创伤或整形外科手术者 建议联合药物和机械预防 除非有禁忌证或无法实施 2C 对非常高危的患者 建议使用LMWH而非UFH 2C 9项随机安慰剂对照试验表明 急症患者接受预防措施可显著降低下肢DVT或肺栓塞的发生 DVT预防的益处也获荟萃分析支持 因此证据级别较高 该措施成本低 风险相对较小 而不施行可能导致严重后果 因此推荐级别较高 证据表明在一般患者中使用LMWH与UFH等效 最近一项荟萃分析显示UFH每日3次疗效更好 每日2次出血较少 实践中要综合权衡选择 对中重度肾功能不全患