强直性脊柱炎AS.ppt

强直性脊柱炎 AnkylosingSporidylitis AS 定义 强直性脊柱炎 ankylosingsporidylitis AS 是一种主要侵犯脊柱 并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病 AS的特点 腰 颈 胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化 髋关节常常受累 其它周围关节也可出现炎症 AS常见于16 30岁 男性多见 很少发病于50岁以上 髋关节受累的发病率为25 50 而且50 90 为双侧受累 不仅可使髋关节间隙变狭窄 而且可引起骨质破坏并导致髋关节疼痛 久之则可导致髋关节骨性强直而失去活动功能 病因 1 遗传遗传因素在AS的发病中具有重要作用 2 感染近年来研究提示AS发病率可能与感染相关 3 自身免疫免疫机制参与本病的发病4 其它创伤 内分泌 代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素 病理改变 骨骼病变特征病变最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节炎 脊柱的其它关节由下而上相继受累 随着病变的进展 关节和关节附近有较显著的骨化倾向 AS的纽约诊断标准 临床标准1 腰椎在所有三个方面 前屈 侧弯 后挺 的活动皆受限2 胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史3 胸廓扩张受限 在第4肋间隙水平测量 扩张 2 5cm AS的确诊 双侧骶髂关节炎 或 级 同时至少有上述临床标准中之一项者 单侧骶髂关节炎 或 级 或双侧骶髂关节炎 级 并具备临床标准第 项 或具备临床标准第2项第3项者 至少1条临床标准 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎 AS的分期标准 早期 脊柱活动功能受限 X线显示骶髂关节间隙模糊 椎小关节正常或关节间隙改变 中期 脊柱活动受限 甚至部分强直 X线显示骶髂关节呈锯齿样 鼠咬状 改变 晚期 脊柱强直或驼背畸形固定 X线片显示骶髂关节融合 脊柱呈竹节样变 骶髂关节炎的X线分级 0级 正常 级 可疑骶髂关节炎 级 骶髂关节边缘模糊 略有硬化和微小侵蚀病变 关节腔轻度变窄 级 骶髂关节两侧硬化 关节边缘模糊不清 有侵蚀病变伴关节间隙消失 级 关节完全融合 呈强直状态 伴有或无残存的硬化 图注 椎体呈方形 小关节间隙狭窄或消失 关节面模糊不清 椎旁韧带 前后纵及棘间韧带 骨化 呈典型 竹节样 改变 男50岁进行性双髋部疼痛伴活动受限20余年查体 脊柱后凸明显 各节段活动消失 双髋关节呈伸直位畸形图注 腰椎曲度变直 骨质疏松 椎体呈方形 图注 双侧骶髂关节间隙消失 双侧髋关节骨性强直 骶椎内多发囊性变 AS与RA 手术治疗 对于强直性脊柱炎引起的髋关节晚期病变 施行人工全髋关节置换术 THA 是目前公认的有效的治疗方法 大量的临床资料证实 THA是一种积极可靠的治疗方法 能够有效地解除患髋疼痛 矫正畸形 改善关节活动度 特别对于AS髋关节强直患者 手术指征 髋关节纤维或骨性强直伴畸形 疼痛伴功能障碍 x线示髋关节有明显的骨质破坏 术中注意 前倾角调整 手术入路 对于髋关节强直于伸直位或屈曲程度小于40 者 采用前外侧的Smith Peterson切口或后外侧手术切口均可以顺利地完成手术操作 切口的选择主要取决于术者的经验和习惯 采用Smith Peterson切口人路 有利于髋关节前方挛缩软组织的松解 在进行双侧同期髋关节置换时 那更有利于保证双下肢的等长对于髋关节屈曲位强直较重 屈曲程度大于40 者 若采用传统的Smith Peterson切口 由于术野范围小 手术显露较深 给手术操作带来一定的困难 采用后外侧切口更有利于手术的操作 后外侧入路可以更加清晰地暴露股骨颈及髋臼 有利于股骨颈的截骨 对于髋关节屈曲位强直较重患者采用后外侧切口时 应注意对前侧关节囊的松解 必要时行辅助切口对挛缩肌组织松解切断 软组织松解 挛缩的前关节囊壁切除 松解髋关节周围软组织时应尽量紧贴骨质进行 对关节囊及肌肉软组织的松解应该是充分而有度 忌使用暴力 以防止损伤周围血管神经 对周围软组织严重挛缩者 可采用Z形延长或拉花式松解 不可完全切断 以保证术后关节稳定 经皮内收肌腱松解 切断 对伴有内收畸形者 明显挛缩的的骨直肌和内收肌 术中可闭合下切断部分挛缩的内收肌腱膜 对髋关节外展动作欠佳 小于15 者 加行内收肌腱松解术 髂腰肌止点切断 对伴有髋关节屈曲畸形且采取后侧入路者 应注意对前侧关节囊及髂腰肌的松解 必要时需另取切口 对股直肌 股内收肌及缝匠肌等进行松解切断 使双侧肢体等长以及保留股骨偏心距 截骨方式 重新塑造髋臼是手术的关键 AS致髋关节骨性强直患者术中很难辨认股骨头与髋臼的真正界线 一般采取两次截骨后髋臼成形的方法 利用髋臼周围马蹄窝内脂肪不会消失的特征来确定髋臼的位置及深度 防止去骨太多而致假体的松动和中心性脱位 首先在股骨小转子上1 0 1 5cm处进行截骨 然后确定髂前下棘位置 在其下方1 5cm处 参照髋臼上缘位置对股骨颈进行第2次截骨 用髋臼凿或电动骨锯沿截骨面清除股骨头 方向应保持与骨盆横轴呈45 外展 并保持15 20 前倾 手术中应彻底切除关节囊组织 应将与骨质已紧密结合的关节囊彻底清除 其在髋臼侧的结合处即原髋臼缘 避免将髋臼边缘骨赘误以为髋臼缘 真臼辨别 对于强直性脊柱炎髋关节骨性强直患者 术中很难辨别股骨头与髋臼的真正界限 对完全骨性强直而不能确定髋臼具体位置的患者 可先确定髂前下棘位置 其下方1 5cm处即为髋臼上缘 术中需分清髋臼与股骨头的界限 以股骨头与髋臼之间存在的脂肪层作为辨认真臼的依据 进一步确认髋臼位置 用髋臼锉由小到大磨除髋臼内残留的股骨头 在真臼的原位造臼 进行髋臼成形 用髋臼锉直接在真臼的原位造臼 进行髋臼成形 根据术前x线及术中所见判断真臼位置 一般髋关节融合后在髋臼底及切迹处仍残留少量软组织或软骨 这是真臼及髋臼内侧壁的标志 也可以通过截骨后分辨髋臼横韧带来进行辨认 前倾角调整 充分清除股骨头在髋臼内的残余部分 仔细寻找髋臼软骨面及软骨下骨 尽量去除髋臼软骨面 保留软骨下骨 按照髋臼周缘切除髋臼侧残留的股骨头 确定髋臼中心的位置 采用髋臼锉锉磨至髋臼 股骨头清除一定要彻底 以免将髋臼假体装入原股骨头骨质内 在脊柱有轻度到中度后凸畸形时 为防止出现髋关节前脱位 调整前倾角至关重要 由于存在脊柱后凸 需靠髋关节的过度后伸来代偿 如果髋关节置换手术中髋臼假体的前倾角仍按正常的10 20 安放 术后极易出现髋关节前脱位 因此应减小髋臼假体的前倾角 减少前脱位的风险 对单纯髋关节屈曲畸形者 可按常规方法安放假体 对合并下肢内旋畸形者 髋臼假体前倾角应适当减小 加大股骨假体前倾角 对合并下肢外旋畸形者 应加大髋臼假体前倾角 减小股骨假体前倾角或保持0 前倾 对合并内收畸形者 术中可切断部分挛缩的内收肌肌腱 髋臼假体外展角应适当减小 这样虽然可能会影响髋关节的外展 但可增加关节的稳定性 骨质疏松 AS患者发生髋关节骨性强直时病变多处于中晚期 普遍存在骨质疏松 故在摆体位 消毒 铺巾等操作时均需避免暴力 以防骨折 骨质疏松患者的股骨干皮质变薄 髓腔相应较大 扩大髓腔时阻力感不明显 故最好由小到大依次进行人工扩髓 并注意扩髓方向 避免假体穿破股骨上段皮质 穿透性骨折 髋臼及股骨皮质非常脆弱 容易磨穿髋臼使骨皮质折断 术中切勿暴力以免骨折 施行THA时切忌暴力 尤其是在行髋关节脱位时 应在充分松解后再复位及旋转下肢 以防止发生股骨骨折 术后康复 康复治疗是THA术成功的要素之一 髋关节周围肌肉废用性萎缩严重 因此术后患者系统功能锻炼尤为重要 由于患者病程较长 肌肉萎缩严重 这为术后康复训练带来影响 最主要的问题是患者可能已习惯于一个无活动的关节 但重新植入一个活动的关节时 患者尚没有意识去主动活动 因此在术后早期康复