食管癌、贲门癌术后消化道胸腔瘘的诊断和治疗

食管癌贲门癌术后消化道胸腔瘘的诊断 治疗和预防 消化道胸腔瘘概念及回顾 一 概念 经吻合口 胸胃 结肠或空肠破损消化液可持续进入胸膜腔 形成以感染为主的一系列损害 甚至危及生命 二 回顾吻合口瘘发生率消化道胸腔瘘与吻合口瘘的区别 消化道胸腔瘘分类 根据部位 吻合口瘘 吻合口区瘘 胸胃残切缘瘘 胸胃应激性溃疡瘘根据发生时间极早期 24h内早期 24h 5天中期 6 14天晚期 14天后 消化道胸腔瘘病因 3大成因 解剖生理因素 客观 围术期环境 患者 外科操作技术 医生 8条 1 食管因素2 胸腔负压3 合并症4 吻合方式5 吻合部位6 残胃处理7 血运改变8 其它 消化道胸腔瘘诊断 症状 消化液一旦进入胸膜腔 引起化脓性感染 可致高热 脉率增快 胸痛 呼吸困难 进而引起营养消耗 低白蛋白血症 呼吸衰竭 脓毒败血症以及多器官功能衰竭等一系列症候群诊断 该病的诊断依据为 1 有不能用其它原因合理解释的脉率增快 105次 分 高热 39 1 胸痛 呼吸困难等症状者应高度疑诊 2 口服亚甲蓝后 胸腔引流管中有蓝染的引流液 或胸腔穿刺液中抽出蓝染的引流液 3 介入下行上消化道泛影葡胺造影发现造影剂通过瘘口溢入胸腔 有上述第2或第3条中的任何1条或以上3条中任何2条均可确诊 仅有第1条应高度疑诊 消化道胸腔瘘诊断 依据消化道胸腔瘘瘘口的大小和发生时间分为以下3种情况 1 极早期或早期 胸腔引流管引流出或胸腔穿刺抽出胃液样胸液 一般消化道瘘口较大 对机体的影响大 患者中毒症状很重 极易导致呼吸衰竭而死亡 2 中期 胸腔引流管已拔除或未引流出胃液样胸液 患者尚未进食 有不能用其它疾病解释的脉率增快 高热 胸痛 呼吸困难 应高度疑诊消化道胸腔瘘 一般瘘口较小 介入下泛影葡胺分段上消化道造影可明确诊断 因漏出的消化液多被包裹 分隔 吸收 短时间内不会出现呼吸衰竭 但病程迁延 如不及时治疗 最终可死于营养消耗 全身衰竭 3 晚期 与进食有关的脉率增快 体温增高 胸痛及呼吸困难时 亦应警惕存在瘘口极小的消化道胸腔瘘 禁食和胃肠减压可减少消化液进入胸膜腔 甚至无消化液漏人胸膜腔 而经口进食后瘘口局部张力增大 加上食物刺激消化液分泌增多 反流的增加均会引起消化液漏出增多 该类患者辅助检查较少有阳性发现 胸部CT多表现为少量单侧或双侧胸腔积液 有时可有局部包裹 因临床症状轻微 最易被忽视 在临床上属于第2种情况的患者最多见 消化道胸腔瘘治疗 消化道吻合口瘘与很多因素有关 与手术径路 吻合方式 吻合方法 吻合部位等因素无关 胸外科医生无法完全避免 针对不同患者 在不同病理阶段采取合理实用的治疗方法 有侧重手段地及时干预 遏制其向恶病质发展 减少由此导致的病死率 是每个胸外科医生关注重点 消化道胸腔瘘治疗 极早期或早期 瘘口大 经保守治疗很难痊愈 明确诊断后应争取尽早手术治疗 因胸腔污染较重 患者一般情况差 耐受力弱 为使再手术成功 术中应尽可能化繁为简 减少手术创伤 缩短手术时间 消化道胸腔瘘治疗 临床常见消化道胸腔瘘 多属于中期瘘 瘘口较小 其早期症状较隐蔽 待发现时再手术的难度和风险极大 宜行保守治疗 晚期瘘通过延长禁食时间 辅助或不辅助胃肠减压 一般均可治愈 消化道胸腔瘘治疗 1 术后详尽观察 正视术后消化道胸腔瘘 遇有上述可疑消化道胸腔瘘的患者 立即采取进一步的检查措施 争取尽早明确诊断 并与家属 患者详尽的沟通 取得其理解 争取最大程度的配合治疗 2 置入鼻空肠营养管 提供营养支持 对可疑有消化道胸腔瘘的患者尽早进行介入下泛影葡胺造影 一方面可明确诊断 另一方面在导丝引导下置人空肠营养管 行肠内营养支持治疗 介入下置入空肠营养管对患者损伤小 成功率高 患者耐受好 长期肠外营养治疗可能出现代谢 感染或操作并发症 甚至危及患者生命 并且费用较高 与肠外营养比较 肠内营养则营养吸收全面 经济方便 能维持肠道黏膜的屏障功能 防止各种病菌的侵入 明显优于价格昂贵的静脉营养 3 有效的胸腔引流或穿刺和胃肠减压是关键 对较大的脓腔务必在合适位置置入胸腔闭式引流管引流并冲洗 减少毒素吸收 减轻脓液对肺 支气管和大血管的压迫 改善呼吸 循环功能 对较小的脓腔辅以B型超声波 胸部CT定位 采取多点穿刺 冲洗措施 胃肠减压可减少消化液进入胸腔 减轻瘘局部的张力 促进瘘口愈合 需要提及的是 不必过于苛求彻底的穿刺抽液 采取控制性诊疗措施 给患者充分的休养调整和自行吸收的机