传染病学课件：霍乱完整版

霍乱（cholera）甲类传染病鼠疫(plague)霍乱(cholera)起源霍乱病名始见于中医经典《内经》，汉朝《伤寒论》中也有所论述，清朝还有专著《霍乱论》。王孟英“霍乱论”：“道光元年（1821年）滇省此证大作，一转筋既死，京师至棺木尽，以席裹身而葬。”

流行病学

1817年第一次始于印度传到到非洲和地中海沿岸；1826年第二次大流行抵达整个欧洲；1832年第三次大流行抵达北美。7次大流行，造成损失难以计算。WHO:2007年霍乱疫情在安哥拉共出现80100例霍乱，其中3083人死亡。它是对全球的永久威胁，并说“威胁在增大”。

流行病学自古以来即在印度恒河三角洲(DeltaofGanges)呈地方性流行1883年第五次大流行中，Koch从埃及患者粪便中首次发现了霍乱弧菌。流行病学1905年Cotschlich在埃及西奈半岛EL－Tor检疫站从麦加朝圣者尸体分离出EL-Tor弧菌，后将EL-Tor弧菌所致疾病称为副霍乱。1962年5月第十五届世界卫生大会决定将两者所致的疾病统称为霍乱。流行病学1820年传入我国，每次大流行均波及我国，引起上百次大小流行。1942年，日军在云南保山实施霍乱细菌战，云南省共58个县市发生霍乱，传染霍乱发病者达12万多人，死亡9万多人。1992年O139型开始在印度、孟加拉流行。可能为第8次大流行，临床上类似古典型传染源患者和带菌者。

有动物（含水生动物）作为传染源的报道。传播途径:粪--口途径

流行特征1）范围广，时间长：自1817年世界大流行以来波及100多个国家。2）地方性：有地方性疫源地。3）外源性：我国历次世界大流行均受其害。4）季节分布：流行高峰多在7～10月。5）流行方式：暴发---新疫区;迁延散发--多发老疫区。

霍乱弧菌（Vibriocholerae）属于弧菌科弧菌属，菌体短小，稍弯曲，G-，无芽胞和荚膜。菌体尾端有鞭毛，运动极为活泼，在暗视野显微镜下呈流星样一闪而过，粪涂片呈鱼群排列。病原学生物学特性六怕六不怕:

怕热不怕冷怕干不怕湿

怕酸不怕硷

怕咸不怕淡怕氯不怕酒怕茶不怕奶免疫学特征antigens：菌体（Ｏ）抗原和鞭毛（Ｈ）抗原。groups：根据O抗原不同分血清群。

O1群：古典型和El-Tor型国际检疫不典型O1群：不产肠毒素不致病非O1群：O2-138

不致病

O139O140-200以上致病相关基因ctxA、ctxB---霍乱肠毒素（choleratoxin）,由一个A亚单位和5个相同的B亚单位构成Tcp--(toxincoregulatedpilusA,毒素协同调节菌毛)，黏附Zot--(zonulaoccludenstoxin,小带联结毒素),增加肠粘膜通透性Ace---(辅助霍乱毒素)，使回肠段中液体聚积。致病相关基因hlyA---溶血-溶细胞的蛋白。Hap---编码血凝素/蛋白酶，有助于细菌从死亡细胞上解离。鞭毛：有助于细菌穿过肠粘膜表面粘液层而接近肠壁上皮细胞。

O139群还存在多糖荚膜和特殊LPS毒性决定簇，其功能是抵抗血清中杀菌物质和能粘附到小肠粘膜上。发病机制霍乱弧菌经口进入人体胃部，当胃酸缺乏或被稀释或入侵菌量较多时，弧菌即进入小肠致病物质为肠毒素(enterotoxin),即霍乱毒素(choleratoxin）细胞内cAMP作为第二信使刺激肠隐窝细胞:（1）使小肠粘膜上皮细胞分泌功能大为增强。（2）抑制绒毛细胞对钠的正常吸收。发病机制GTP局部升高激活ACATP-------------cAMP----------------AMP磷酸二酯酶隐窝细胞水、氯化物、碳酸盐分泌绒毛细胞Na+、Cl-吸收抑制病理生理

水、电解质紊乱等渗性脱水低钠低钾血症代谢性酸中毒病理解剖

严重脱水，脏器实质损害轻唯小肠明显水肿临床表现潜伏期约为1～3天，短者数小时，长者5～6天。典型病例通常分为三期。泻吐期脱水期反应恢复期泻吐期多无前驱症状，突然起病。先泻后呕。多无腹痛，个别有阵发性腹部绞痛（低钠）无里急后重。次数：10余次至数10次，或失禁。黄色稀便、“米泔水”样、无色透明水样呕吐为喷射性，呕吐物初为胃内食物，后为“米泔水”样或清水样。无发热。脱水期脱水（dehydration）轻者仅有皮肤和口舌干燥，眼窝稍陷，神志无改变。重度脱水则出现“霍乱面容”，眼眶下陷，两颊深凹，口唇干燥，神志淡漠甚至不清。皮肤皱缩湿冷，弹性消失；手指干瘪似洗衣妇，腹凹陷如舟。洗衣工脚舟状腹脱水期洗衣工脚舟状腹低钠：肌肉痛性痉挛，以腓肠肌、腹直肌最为突出。低钾：肌张力减低，反射消失，腹胀臌肠，心律不齐等。循环衰竭：脉搏细速或不能触及,血压下降,心音低弱,呼吸浅促。尿毒症和酸中毒脱水分度

轻度中度重度皮肤弹性轻度减低中度减低明显减低皮皱恢复1~2秒2~5秒5秒以上眼窝稍凹陷明显下陷闭眼不紧指纹正常皱瘪干瘪声音正常轻度嘶哑嘶哑或失声神志正常呆滞或烦躁嗜睡或昏迷尿量正常少无尿血压正常轻度下降休克反应恢复期患者脱水纠正后，大多数症状消失，逐渐恢复正常。约1/3患者因循环改善残存于肠腔的毒素被吸收，又出现发热反应，持续1～3天自行消退。临床分型表现轻中重腹泻次数10次以下10~2020次以上大便性状稀，有粪质无粪质米泔水样脱水(%BW)2~3/儿童54~8/5~10>8/10收缩压正常12~9.33kpa<9.33kpa脉搏正常细速无法触及尿量基本正常<500ml<50mlO139群霍乱的特点病情重，泻吐症状和脱水类似于古典型可有高热和全身中毒症状，甚至出现感染性休克可有里急后重等肠道刺激症状可出现脓血黏液便可出现肾功衰死亡率较高。逃亡中一个死于霍乱的卢旺达男子

诊断Blood-Rt：

RBC和CT增高，WBC可达15～60×109/L，DC：N和M增多。电解质肾功能：血清钠、钾降低，输液后更明显，氯化物正常，并发肾功能衰竭者血尿素氮升高。血清学检查抗菌抗体病后5天即可出现，两周达高峰，故病后2周血清抗体滴度1：100以上或双份血清抗体效价增长4倍以上有诊断意义。诊断新鲜粪便或呕吐物悬滴直接镜检，可见呈穿梭状快速运动的细菌暗视野下呈流星样运动，可用特异血清抑制（制动试验）诊断涂片染色镜检见到排列呈鱼群状G-弧菌。荧光抗体检查可于1～2小时出结果，准确率达90%。细菌培养：接种于硷性蛋白胨增菌，后用选择培基分离，生化试验鉴定具有下列之一者，可诊断为霍乱

1.有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。2.霍乱流行期间，在疫区内有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，双份血清凝集素试验，滴度4倍上升者。

3.疫原检查中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。

具有以下之一者为疑似诊断

1.具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。

2.流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻吐症状，而无其他原因可查者。

鉴别诊断

须与其它病原体所引起的肠毒素性、侵袭性及细胞毒性急性感染性腹泻病相鉴别：急性菌痢大肠杆菌性肠炎空肠弯曲菌肠炎细菌性食物中毒病毒性胃肠炎等治疗原则严格隔离，迅速补充水及电解质，纠正酸中毒，辅以抗菌治疗及对症处理。治疗Rehydration(补液疗法)是治疗本病的关键补液的原则是：早期、快速、足量先盐后糖先快后慢纠酸补钙见尿补钾补液疗法

541液---每升含NaCI5gNaHCO34gKCI1g另加50%葡萄糖20ml；

321液---5%GS3份NS2份1.4%NaHCO3或1/6mol/L乳酸钠液1份补液疗法输液量与速度：严重者开始每分钟可达50--100ml24小时轻3000～4000ml中4000～8000ml重8000～12000ml小儿补液量按年龄、体重计算，一般轻、中度脱水以100～180ml/kg/24小时计。快速输液过程中应防止发生心功能不全和肺水肿。补液疗法霍乱患者对轻、中型脱水的患者可予口服补液。ORS（oralrehydrationsalt）配方:ORSORSII低渗ORS:NaCl和Glu低成人轻、中型脱水初4～6小时服750ml/h，体重不足25kg的儿童250ml/h，以后依泻吐量增减，可采取能喝多少就给多少的办法抗菌及对症治疗早期抗菌治疗有助于缩短腹泻期，减少腹泻量，缩短排菌时间。首选多西环素(doxycycline)，疗程3～5日。氟哌酸(Norfloxacin)、红霉素(erythromycin)、磺胺类(SMZco)及呋喃唑酮(furazolidone)等均有效。黄连素。对症治疗出院标准临床症状消失已6天，粪便隔日培养1次，连续3次阴性，可解除隔离出院。如无病原培养条件，须隔离患者至临床症状消失后15天方可出院。预防甲类传染病，加强饮水和粪便卫生，早期发现病人及隐性感染者，就地处置。

（一）控制传染源

建立肠道门诊隔离治疗病人隔离检疫疑似病人，接触者应检疫5天，带菌者隔离并应用多烯环素治疗做好国境检疫及国内交通检疫，特别国际航空检疫。卫生部下发《霍乱防治方案》的通知(1995年5月25日)

附件：《霍乱防治方案》预防

（二）切断传播途径：