拔管后喉痉挛及其临床处理.doc

_拔管后喉痉挛及其临床处理喉痉挛是指喉内肌收缩所致的声门阻塞，属迷走神经介导的保护性反射，可防止异物进入气管-支气管树。在气管导管拔除后，喉痉挛是上呼吸道梗阻的最常见原因，在小儿上呼吸道手术如扁桃体切除手术后相当常见，发生率大约为20%，1原因 拔管后喉痉挛的主要原因是血或分泌物对声带的局部刺激作用，尤其是麻醉深度处于不足以抑制喉痉挛反射，但患者又不能进行协调性咳嗽的情况下，如全身麻醉第期，如果在此种麻醉深度下（即病人处于深度麻醉和清醒状态之间）拔管，极易诱发喉痉挛。一般主张，拔管最好是在病人处于较深麻醉状态时或完全清醒后进行，切忌在两者之间进行。研究发现，在深麻醉下拔管病人的喉痉挛和脱氧饱和发生率类似于清醒后拔管的病人。2临床表现 喉痉挛的临床表现轻重不一，从轻度喉喘鸣至完全性上呼吸道梗阻。在完全性上呼吸道梗阻的情况下，喘鸣音消失。因此必须注意，在喉痉挛病人的处理中，不应将喘鸣音消失误认为是临床状况的改善。通常将喉痉挛分为三度：轻度喉痉挛，吸气时声带紧张，声门口变窄,患者可发出高亢的喉鸣音（如笛鸣）,在浅麻醉时刺激声门较为常见；虽然轻度喉痉挛对机体氧合的影响较轻，但如果未及时进行处理，其可快速发展成为中度或严重喉痉挛。中度喉痉挛：由于保护性反射，呼气时假声带也紧张；气流受阻而发出粗糙的喉鸣音，在吸气时可有三凹体征和紫绀。严重喉痉挛：咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声带、假声带和杓会厌襞均完全内收，使上呼吸道完全梗阻；患者可很快出现三凹体征及严重紫绀。3预防措施 由于拔管技术可影响喉痉挛的发生率，所以可采用以下方法进行预防。拔管前先在肺内充满一定压力的氧，然后将气管导管套囊放气，同时拔除气管导管。该操作的目的是使肺充气至总肺容量，以在拔管后即刻产生用力呼气，此有助于清除声门附近的血液和组织碎屑，防止吸气诱发喉痉挛。 在成年人和小儿呼吸道手术后，可静脉应用利多卡因来预防拔管后的喉痉挛。为了预防利多卡因对麻醉水平的加深作用，最好是在清醒拔管前应用或在病人出现了活跃的吞咽反射活动后应用。4喉痉挛的处理 应立即进行直接喉镜检查来确定和祛除造成喉痉挛的原因，如吸除声门和会咽附近的分泌物，然后既可进行如下处理：用100%氧进行持续气道正压（CPAP），同时应注意将下颌托起，以除外机械性梗阻因素，直至喉痉挛消失。在吸氧的同时应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛消失。如果上述处理无效，可应用短效肌肉松弛药来改善氧合或协助进行气管插管，一般主张给予小剂量的琥珀胆碱（0.1mg/kg），不仅可使喉痉挛得到迅速缓解，而且对自主呼吸的干扰轻。亦可应用较大剂量的琥珀胆碱（1mg/kg），但是，如果需重复使用或病人存在缺O2，应用琥珀胆碱前最好先给予阿托品。肌肉松弛药的应用通常是以脉搏氧饱和度仪的SpO2水平为根据（附表）。附表 拔管后喉痉挛的处理指南1直接喉镜检查和咽部吸引2用100%的氧进行CPAP3应用多沙普仑，每次0.2mg/kg，直至最大剂量达1mg/kg。4如果SpO295%，并呈继续下降的趋势，应用全身麻醉药加深麻醉，必要时给予小剂量的琥珀胆碱（0.1mg/kg）5如果SpO285%，并呈继续下降的趋势，给予全身麻醉药和琥珀胆碱1mg/kg，进行气管插管和人工通气。在拔管后用于抑制喉痉挛反射的其他措施还有，静脉应用利多卡因或地西泮。多沙普仑已成功用于处理拔管后的喉痉挛。通常主张采用分次静脉注射，每次0.2mg/kg，最大剂量为1mg/kg，效果十分可靠。应用多沙普仑增强呼吸中