循证医学与哲学.doc

循证医学与反归纳主义的批判理性主义摘要：科学是人类智慧的自然延伸，与哲学有着亲密关系。它们之间的影响是相互的、双向的或者是内在的。循证医学是当代医学科学发展的必然趋势，同时也包含着重要的哲学思想。循证医学中的实践性、矛盾的普遍性与特殊性、经验与证据的辩证关系、必要性和可能性，及需要性原则、客观性原则、动态原则、全面性原则、实践性原则都是哲学思想的具体体现。本研究主要从反归纳主义的批判理性主义角度探讨哲学与循证医学的关系。循证医学与批判理性主义的基本思路、基本概念高度地一致，说明循证医学作为一门新的科学与哲学中的批判理性主义有着千丝万缕的联系。关键词：循证医学；批判理性主义；哲学；科学；前言科学在其产生的最初时期是与哲学融合在一起的，近代以来科学才与哲学分立门户。科学的思维是对象性的思维，是对世界中特定事物、领域的认识，进而形成特定的、专门的确定性的知识。哲学是对科学往往忽略的前提性的东西进行全面而深入的思考，以达到对事物本质性的认识。科学所得知识的确定性容易对人产生一种无形的“强制力”，哲学的多元方法则导致了哲学的多样性。科学作为一种实证性的知识，有正误之分，无好坏之别。哲学无所谓正误之分，而有好坏之别。科学追求的目标是确定的和切近的，哲学追求的目标是不确定的、至极的。科学是人类智慧的自然延伸，与哲学有着亲密关系。它们之间的影响是相互的、双向的或者是内在的。它们的关系更不是谁先谁后，谁劣谁优的问题。当代哲学家贺麟先生曾说，“科学家虽重精明，但伟大的科学家亦自有其高明的哲学识度，透彻的宇宙洞见。哲学家虽重高明，但伟大的哲学家亦有其丝毫不苟、些须不差、枝枝相对、叶叶相当的谨严的系统，其精明所在，虽与科学的数量或实验的结果，容或有不同处，但其慎思明辨，确切准密处，以视科学的神明，有时实只有过之无不及”。科学家与哲学家的关系何止如此，自古以来，科学家和哲学家兼于一身者，决不是某个时代偶然或特定的现象1, 2。循证医学是近十年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床科学，目前十分活跃，当前正在强劲推动着全球医学从经验医学模式转向循证医学模式，广泛应用于许多学科3，其与哲学的关系密切先关，本文主要阐述循证医学与哲学的关系。1. 循证医学的科学涵义及其科学性David Sackett教授在2000年新版Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM中将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的临床研究证据，同时结合临床医生的个人的专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施”4。循证医学是遵循科学证据的临床医学，提倡将临床医师的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于患者5。循证医学，作为一种新的医疗实践模式，以利用当前最佳证据解决临床实际问题为主要特征6。循证医学倡导的基本思想就是寻求“最佳证据”和“按照科学证据进行医疗卫生决策”。这正是现代医学科学性、先进性、 系统性的客观要求。当人们面对复杂的自身生命现象和疾病，面对如何科学评价和应用爆炸的医学信息，面对大规模随机对照试验得出的一些自相矛盾的研究结果，面对合理医疗与职业道德受到市场经济和商业利益的严重侵蚀和冲击，人们再不能用传统的临床经验来思维和解决这些复杂的医学问题，必须应用更科学的方法，寻求更科学的证据，做出更科学的医疗决策7。2. 循证医学中的哲学思想当代著名的循证医学大家李幼平教授曾经说过，“循证医学是当代医学科学发展的必然趋势，同时也包含着重要的哲学思想。循证医学因为需要而产生，因为使用而发展，因为真实而不完善，因为不完善才有继续发展的空间。”任何一门科学与哲学之间都有着千丝万缕的联系，循证医学也不例外。如循证医学中的实践性、矛盾的普遍性与特殊性、经验与证据的辩证关系、必要性和可能性5，及需要性原则、客观性原则、动态原则、全面性原则、实践性原则3。科学如同其它事物一样，也具有多面性，正是如此，科学与哲学的关系可以从很多方面去解释，循证医学与哲学的关系也是这样。我们可以从哲学的很多方面去解释循证医学的理念与思想，循证医学的基本方法与哲学的许多方面都相辅相成。因此，我们以循证医学与反归纳主义的批判理性主义为例阐释循证医学与哲学的关系。3. 反归纳主义的批判理性主义8逻辑实证主义在20世纪50年代逐渐衰落，受其影响的一些学者对它的基本原则提出批判, 从而形成批判理性主义, 后来研究者又将其称为“证伪主义”。它与自然科学的结合更为紧密，在50至60年代盛极一时，对哲学界和自然学界都产生了重大的影响。奥裔英国哲学家、社会学家卡尔波普（Karl Popper, 19021994）是批判理性主义的创始人。波普尔从反对逻辑实证主义关于科学理论来自对经验归纳的观点出发，把科学理论看作是普遍命题，认为科学理论不断通过有限的，个别的经验事实而被证实，但个别的经验事实都能证伪普遍命题，即如果根据演绎推理得出的结论是假的，其前提必假。在他看来，一种理论所提供的经验内容愈丰富、愈精确和普遍，它的可证伪度就愈大，科学性就愈高。他提出了“科学发现的逻辑”，主张对理性应该采取批判的态度，认为普遍有效的科学理论并不来自经验归纳，科学理论是通过不断的证伪、否定、批判而向前发展的。3.1可伪证度可证伪性，被用来表示由经验得来的表述所具有的一种属性，即：这些结论必须容许逻辑上的反例的存在。一种理论容易被证伪的程度为可伪证度, 越是普遍的理论越容易被证伪。卡尔波普尔宣称：一切从经验得来的假说、命题和理论都不是科学的，除非它们容许反例存在的可能。一个主张“可证伪”并不意味着这个主张是“假”的。如果一个主张是可证伪的，则至少在理论上存在一种观测的方法，来表明这个主张不符合重言式的标准。对某种描述进行观测的逻辑前提是它描述的事物是存在的。可证伪性是一种逻辑属性。因此，如果要表明一个物理定律是可证伪的，我们并不需要表明违反这个物理定律是真实可行的；然而，我们只需要表明这个物理定律的例外情况在逻辑上是可能的。进一步说，逻辑上的可证伪性是一种对由经验得来的主张的规范，而不是用来说明反例存在的证据。3.2确认度与逼真度一个理论被有限次证实的程度和有限次与经验符合的程度为确认度。逼真度是一个理论的真实性内容与虚假性内容之差，允许科学存在虚假性内容，实际上允许了科学理论中真实性内容与虚假性内容共同存在。3.3科学增长的试错法（提出大胆猜测，按“可证伪度”的大小与经验两者来检验理论与事物。）步骤：（1）出现问题（现有理论有不尽人意的地方）（2）猜测各种理论或作假设（3）从各种假设或猜测的新理论中筛选出逼真度最高的理论（4）新理论又被证伪4. 循证医学的基本思想、原则与实践步骤4.1循证医学的基本原则（1）基于问题的研究（2）遵循证据的决策（3）关注实践的结果（4）后效评价、止于至善4.2循证医学的实践步骤（1）确定拟弄清的问题（2）全面查找证据（3）严格评价证据（4）得出结论（5）后效评价，与时俱进5循证医学中反归纳主义的批判理性主义全世界近3000中治疗措施中，肯定有效的不到七分之一。全球权威循证教科书临床证据发现，临床治疗中肯定有效的只有13%。卫生保健与临床诊治应建立在当前最佳证据的基础上，然而当前的卫生服务却多数基于个人经验和同行建议。这就是传统医学面临的问题，正是基于这些问题，循证医学才被提出并进行实践的。传统医学最重要的知识传播媒介就是综述，采取叙述性综合的方法进行对当前医学的进展进行综合归纳，而循证医学的基本理念是在统计学基础上对当前诊疗措施、病因预后因素进行定性定量。传统医学是经验医学，按照批判理性主义，这些陈述都具有可证伪性，这些结论必须容许逻辑上的反例的存在。卡尔波普尔宣称：一切从经验得来的假说、命题和理论都不是科学的，除非它们容许反例存在的可能8。循证医学基于此，以批判的视角提出自己的观点，按照科学的方法设计研究，验证这些临床证据的可靠程度与真实性。在循证医学里面，有几个比较重要的概念，可信区间、P值。按一定的概率或可信度(1-)用一个区间来估计总体参数所在的范围，该范围通常称为参数的可信区间或者置信区间，预先给定的概率(1-)称为可信度或者置信度，常取95%或99%。统计学意义（P值），结果的统计学意义是结果真实程度（能够代表总体）的一种估计方法。P值为结果可信程度的一个递减指标，P值越大，我们越不能认为样本中变量的关联是总体中各变量关联的可靠指标。P值是将观察结果认为有效即具有总体代表性的犯错概率。与批判理性主义的可伪证度、确认度与逼真度如出一辙。可信区间之外的就是允许存在不一致性的，允许存在反例的。P值可以检验真实情况与事实情况间差异的统计学指标，与确认度和真实度的理念基本一致。循证医学的实践步骤是确定拟弄清的问题，全面查找证据，严格评价证据，得出结论，后效评价，与时俱进。这与批判理性主义的科学增长的试增法如出一辙，出现问题，猜测各种理论或作假设，从各种假设或猜测的新理论中筛选出逼真度最高的理论，新理论又被证伪。当我们在循证医学实践时，难免会遇到各种各样的问题，就需要我们确定面对的主要问题，对其进行假设，做出大胆的猜测，检索目前存在的证据，合理地评价当前的证据，进行统计学检验，最后得出结论，并在实践中不断检验其效能，不断验证和改进结论。这个过程与批判理性主义的基本步骤基本一致。它们之间不一致的就是批判理性主义是根据问题大胆地产生猜测，从各种假设或猜测的新理论中筛选出逼真度最高的理论；循证医学是根据问题寻找或者生产证据，从目前存在的各种证据中筛选出最有效、最佳的证据。在循证医学中，不同地区的研究可以得到同一疾病、同一措施不同的结论，这就印证了批判理性主义的可证伪性，需要我们采取一定的措施，如统计分析，产生一个较高信度的结论。但是这个结论与事实之间的确认度与逼真度就需要循证医学的几个统计学指标如P值、可信区间来验证。例一：过去10年中，卫生机构一直推荐临床医生鼓励绝经后妇女使用激素替代疗法9，许多基层医生在实践中亦照例采纳此建议。认为激素替代疗法可以明显降低绝经后妇女心血管疾病风险的观念使这条推荐意见得以普及。但是，这些证据主要来自于一些结果矛盾的观察性研究，为极低质量证据10。但是，随着循证医学研究的深入，随机对照试验证明：激素替代疗法非但没有降低反倒可能增高心血管发病风险11,12。例二：基于恩卡胺和氟卡胺可以降低与猝死相关的无症状室性心律失常的发生率，美国食品药品管理局（FDA）曾批准这两种抗心律失常药用于临床。但该决定并未考虑到心律失常发生率的降低，其实只间接反映了猝死这一结局指标，故为低质量证据。随后一个随机对照试验发现这两种药增加了猝死风险13。如果当初能认识到这是低质量证据，就可挽回成千上万条生命。这两个简单的例子说明，传统经验医学难免存在问题与不足，循证医学应用其批判的视角理性地检验当前临床所应用的证据的可靠程度以及级别。循证医学是基于事实、基于问题，以科学的方法解决问题与矛盾，其应用的方法设计医学统计学、流行病学、公共卫生学、计算机学、经济学等，但是其基本的思维方式是基于批判理性主义。批判理性主义，以其独特的哲学观念，支持着循证医学这个伟大的思想不断地闪烁着光芒，继续为医学事业的发展做着贡献。从上面我们可以简单地看到，循证医学与批判理性主义的基本思路、基本概念高度地一致，可以得出循证医学作为一门新的科学与哲学中的批判理性主义有着千丝万缕的联系，那么循证医学这门科学与哲学其它理念肯定也存在这密切的关系。但是，局限于讨论的范围和认识的深度，我们仅从批判理性主义的角度探讨循证医学，在循证医学领域里面寻找批判理性主义的理念。参考文献1. 贺麟.哲学和哲学史论文集c.北京:商务印书馆，1990:1242. 薛俊强. “科学”、“人文”、“生活”哲学的三重维度.衡阳师范学院学报.29(1): 12-163. 李春雨,贾晋太. 循证医学实践中的哲学原理.医学与哲学.2003(4):28-294. 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