消化道出血的诊断和治疗.ppt

消化道出血的诊断和治疗 上消化道出血的鉴别诊断和处理原则 概念 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道引起的出血 食管 胃 十二指肠 胰 胆 胃空肠吻合术后的空肠病变下消化道出血 Treitz韧带以下的消化道引起的出血上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为常见大量出血 短期内失血超过1000ml或循环血量20 常见病因 消化性溃疡 十二指肠和胃 33 51 食管和胃静脉曲张23 33 Mallory Weiss综合征3 10 胃或十二指肠出血性糜烂1 19 血管瘤0 7 肿瘤1 5 胃窦溃疡合并出血 内镜下钛铗夹闭止血 Dieulafoy溃疡合并出血 内镜下钛铗夹闭止血 27岁男性服用NSAIDs药物导致出血糜烂性胃炎 吻合口溃疡合并出血 内镜下钛铗夹闭止血 胃底曲张静脉出血 内镜下硬化剂注射止血治疗 临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 血象变化 发热 氮质血症 诊断思路 是上消化道出血吗 出了多少血 出血停止了吗 什么原因引起的出血 上消化道出血的确立 呕血和黑便 失血性周围循环衰竭 血和粪便的检查 早期识别 直肠指诊 排除消化道以外的病因 咯血 口鼻咽出血 事物或药物 出血量的估计 粪便隐血试验阳性每日消化道出血 5 10ml黑便50 100ml呕血250 300ml出现全身症状400 500ml周围循环衰竭 1000ml 最有价值的标准 周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率 出血是否停止 继续出血或再出血的表现 反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动Hb RBC继续下降 Ret持续升高补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次升高 出血后48小时以上未再继续出血 再出血可能性小 既往有大出血史 本次出血量大 24小时内反复大量出血 食管胃底静脉曲张出血 有明显的高血压或动脉硬化者 再出血可能性大 出血的病因 病史实验室检查胃镜 首选 推畅急诊胃镜检查 24 48hr X线钡餐其他 选择性动脉造影 治疗 原则 抗休克 积极补充血容量 一般的急救措施 禁食 卧床休息 保持呼吸道通畅严密监测生命体征 积极补充血容量 立即配血 输足量全血紧急输血指征 改变体位出现晕厥 血压下降 15 20mmHg 心率上升 10次 分收缩压 90mmHg 或较基础下降25 Hb 7g L或Hct 25 治疗 止血措施 食管胃底静脉曲张破裂大出血 出血量大 再出血率高 死亡率高 治疗 药物止血血管加压素 vasopressin 机制 收缩内脏血管 减少门静脉血流 降低门静脉及侧枝循环压力用量 0 2U 分持续静脉滴注不良反应 腹痛 血压升高 心律失常 心绞痛 心肌梗死建议 与硝酸甘油同时用禁忌 有冠心病者 药物止血生长抑素 somatostatin 机制 减少内脏血流 减少奇静脉血流优点 疗效确实 无全身血流动力学改变缺点 价格昂贵用量 14肽天然生长抑素 首剂250ug静脉缓注 继以250ug h静脉滴注注意 该药半衰期短 中断超过5分钟须再次首剂8肽生长抑素 首剂100ug静脉缓注 继以25 50ug h持续静脉滴注 治疗 气囊压迫止血 治疗 三腔二囊管 食管囊 35 45mmHg 胃囊 50 70mmHg 优点 止血确实 缺点 痛苦并发症多 吸入性肺炎 窒息 食管粘膜坏死 心律失常等 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射 皮圈套扎 治疗 优点 止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症 局部溃疡 出血 穿孔 瘢痕狭窄等 时机 大出血基本控制 患者基本情况稳定 外科治疗 外科手术适应症 内科治疗无效应尽量避免 经颈静脉门体静脉分流术尤其适用于准备肝移植的患者 治疗 止血措施 非曲张静脉上消化道出血 消化性溃疡胃最常见病因 治疗 抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂质子泵抑制剂 优于H2受体拮抗剂 内镜治疗 活动性出血 暴露血管的溃疡方法 激光 热探头 高频电灼 微波 注射疗法手术治疗介入治疗 下消化道出血的诊断和处理原则 下消化道 空肠下段 回肠 结肠 临床特征 便血为主 呕血罕见 小肠出血常见的病因 血管发育异常 急性 反复发作 憇室 发生率为31 良性肿瘤 罕见 小肠出血的辅助检查 小肠镜检查和胶囊内镜选择性肠系膜A造影CT及术中内鏡检查X线钡餐检查核素扫描 结肠出血常见的病因 结肠癌结肠憇室溃疡性结肠炎Croh