中国2型糖尿病防治指南.pptx

医学博士 二级主任医师 教授 博士生导师 享受国务院津贴 鼓楼医院内分泌科行政主任兼大内科主任 江苏省内分泌代谢疾病重点学科学术带头人 担任中华医学会糖尿病分会副主任委员 江苏省糖尿病学分会名誉主任委员 江苏省内分泌学会副主任委员 担任中华糖尿病杂志副主编 JounalofDiabetes副主编 中华内分泌代谢病杂志 中国糖尿病杂志等杂志编委 BMJ JCEM MolecularBiologyReports JDI等杂志审稿人 发表文章200余篇 其中包括在DIABETESCARE JCEM DIABELOGIA Obesity以第一或通讯作者发表SCI论文40篇 近年来先后主持国家自然科学基金3项 国家十一五支撑计划 973 863项目子课题 江苏省重点项目等课题 研究成果先后获得国家科技进步二等奖 中华医学三等奖 江苏省科技进步二等奖及江苏医学科技奖二等奖等奖项12项 2002年获IDF西太平洋地区糖尿病大会杰出青年研究者奖 2011年获中国胰岛素分泌研究成就奖 2013年获中华糖尿病学会中国糖尿病十大研究奖 朱大龙教授 1 第二部分控制目标及降糖 降压 降脂 抗血小板治疗 2 2型糖尿病综合控制目标 3 综合控制策略 2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现 如高血压 血脂异常 肥胖症等随着血糖 血压 血脂等水平的增高及体重增加 2型糖尿病并发症的发生风险 发展速度以及其危害将显著增加综合性治疗策略包括降糖 降压 调脂 抗血小板 控制体重和改善生活方式等治疗措施 4 大型循证研究探索降糖策略的历程 DCCT研究 Kumamoto研究 ACCORD研究ADVANCE研究 中国人占1 3 UKPDS10年随访 UKPDS流行病学研究VADT研究NICE SUGAR研究 1993年 1995年 1997年 2008年 2009年 UKPDS3334研究 5 国际上HbA1c控制目标 6 2型糖尿病综合控制目标 首要原则是个体化空腹血糖控制目标由3 9 7 2mmol L改为4 4 7 0mmol L 以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩压控制到 130mmHg时 没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险 故将收缩压的控制目标修订为140mmHg二级预防中LDL C目标定为 1 8mmol L 与国际多数指南一致 7 制定控制目标的首要原则是个体化 合理控制目标 HbA1c 7 适合大多数非妊娠成年患者更严格 如 6 5 的目标病程较短 预期寿命较长 没有并发症 未合并心血管疾病 且不发生低血糖的患者更宽松的目标 如 8 0 有严重低血糖史 预期寿命较短 有显著微血管或大血管并发症 严重合并症 病程较长 难以达到常规目标者避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症 8 2型糖尿病高血糖治疗路径 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施 应该贯穿于糖尿病治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控制达标 应开始药物治疗随着病程的进展 常常需要多种药物联合治疗HbA1c 7 作为启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准 9 降糖治疗路径制定的依据 有效性 安全性和卫生经济学使用时间长 经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上 10 高血糖治疗路径 11 口服降糖药物分类 12 二甲双胍 13 肾功能不全 血肌酐水平男性 132 6ummol L 女性 123 8umol L或eGFR 45ml min 二甲双胍 14 二甲双胍 二甲双胍是药物治疗的首选若无禁忌证 二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中 15 常用药物剂型剂量 16 二甲双胍降低中国新诊断T2DM患者HbA1c1 8 且不受BMI影响 自基线至16周的校正后的HbA1c变化 LOCF 方差分析显示 三组间HbA1c降幅没有统计学差异 P 0 664 平均剂量 患者 天 SD 1405 0 400 5 1421 7 337 1 1446 5 386 6 LinongJi PloSone 2013 8 2 e56703 17 与格列吡嗪比较 二甲双胍治疗降低中国T2DM患者CVD发生风险 HongJ etal DiabetesCare 2013 36 1304 校正基线糖尿病病程 CAD病程 年龄 性别 吸烟史后 二甲双胍组患者心血管事件复合终点发生风险显著低于格列吡嗪组患者 18 磺脲类 19 常用药物剂型剂量 20 格列奈类 需在餐前即刻服用可以在肾功能不全的患者中使用 21 常用药物剂型剂量 22 噻唑烷二酮类 23 常用药物剂型剂量 24 糖苷酶抑制剂 合用 糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖 治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜 而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差 25 常用药物剂型剂量 26 P 0 6320 基线至研究结束的HbA1c降幅 主要终点 达到非劣效 P 0 8999 YangWY etal TheLancetDiabetes Endocrinology EarlyOnlinePublication 18October2013 阿卡波糖300mg d与二甲双胍1500mg d降低HbA1c疗效相当 27 DPP 4抑制剂 肾功能不全的患者使用利格列汀不需要调整剂量 使用其他DPP 4抑制剂需按照说明书减少剂量 28 常用药物剂型剂量 29 DPP 4抑制剂在中国的临床试验并CFDA被批准的研究结果 30 去安慰剂效应后的疗效安全性比较 传统降糖药 新型降糖药 31 口服降糖药物联合应用原则 机制互补覆盖血糖谱副作用不重叠一般联合应用2种药物 必要时可联用3种药物 避免联用4种及以上药物 32 GLP 1受体激动剂 33 常用药物剂型剂量 34 胰岛素 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育 1 坚持生活方式干预2 自我血糖监测3 低血糖危险因素 症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式 35 胰岛素分类 36 胰岛素治疗适用人群 1型糖尿病患者新发2型糖尿病有明显高血糖症状 发生酮症或酮症酸中毒者新诊断且与1型糖尿病鉴别困难者2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上血糖仍然未达到控制目标者糖尿病病程中出现无明显诱因的体重显著下降者 37 较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c 7 胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素睡前注射 中效人胰岛素 长效胰岛素类似物 预混胰岛素每日1 2次注射 预混人胰岛素 预混胰岛素类似物 胰岛素强化治疗方案 基础 餐时胰岛素每日1 3次注射 预混胰岛素类似物每日3次注射 持续皮下胰岛素输注 CSII 或 或 或 胰岛素治疗路径 38 胰岛素起始治疗方法 39 胰岛素起始治疗方法 40 甘精胰岛素起始剂量0 15U kg体重根据空腹血糖进行剂量调整 治疗目标为FBG 6 7mmol L 连续3天只要1天FBG 6 7mmol L 就加胰岛素剂量 如果没有达标 每3天增加剂量2U 中国注册研究 LEAD研究剂量调整方案 123方案 来得时日剂量 IU FPG mmol L 0w 2w 6w 12w 16w 20w 32 5IU 24w 治疗期间来得时平均剂量与FPG水平的相关性 A1C较基线降低 1 4 终点剂量 32 5IU d 平均终点体重 65 5kg 吕朝晖等 中华内分泌代谢杂志2009 25 6 617 621 中国 24周 随机 开放 NPH平行对照和多中心临床研究 将122例磺脲类药物单用或与其他口服降糖药联合应用而血糖控制不佳 FBG 120mg dl HbA1c7 5 10 5 的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素组 来得时 亚莫利 和NPH组 NPH 亚莫利 治疗 随访11次共24周 41 甘精胰岛素控制空腹血糖优于NPH且低血糖更少 卜石等 中国循证医学杂志 2004 4 7 464 467 42 通过增加注射次数 门冬胰岛素30可使77 的患者治疗达标 门冬胰岛素30从每日1次到BID TID 并不增加重度低血糖风险 Garberetal DiabetesObesMetab 2006 8 58 66 门冬胰岛素30可每日1次起始治疗 逐步强化为1日2次到3次 41 oncedaily 70 BID 43 门冬胰岛素30每日2次与每日3次注射比较 Yangwenying etal DiabetesCare2008 31 852 856 门冬胰岛素30每日3次皮下注射 门冬胰岛素30每日2次皮下注射 随机 筛选 随机入组后 两组均停用所有口服降糖药治疗目标 餐前血糖 4 4 6 1mmol L 主要纳入标准 2型糖尿病 18且 75岁空腹血糖 7 8mmol LHbA1c 8 既往没有使用过胰岛素目前使用一种或以上OA持续超过6个月 44 HbA1c 治疗时间 周 基线Tid组 9 6 Bid组 9 5 终点Bid组 7 0 Tid组 6 7 HbA1c下降值Tid组 2 82 p 0 001 Bid组 2 52 p 0 001 门冬胰岛素30每日2次注射门冬胰岛素30每日3次注射 Yangwenying etal DiabetesCare2008 31 852 856 HbA1c随时间的改变情况 45 门冬胰岛素30每日3次强化治疗较每日2次降糖疗效更显著 且不增加低血糖发生率 WenYingYang etal DiabetesCare 2008 31 852 6 46 小剂量门冬胰岛素30每天一次与甘精胰岛素的疗效相近 WenyingYang etal CurrMedResOpin2013Sep3 Epubaheadofprint 胰岛素剂量 起始 0 12U Kg d 结束时 门冬胰岛素30 17 8U 0 25U Kg d 甘精胰岛素 18 2U 0 25U Kg d 空腹血糖目标 5 0 6 1mmol L HbA1C 7 0 门冬胰岛素30 29 1 甘精胰岛素 30 47 新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径 48 胰岛素的强化治疗方案 49 短期胰岛素强化治疗 时间 2周 3个月目标 FPG4 4 7 0mmol L PPG 10mmol L 暂不以HbA1c作为目标后续治疗方案由专科医生决定达标且临床缓解者可定期随访血糖再次升高即 空腹血糖 7 0mmol L或餐后2h血糖 10 0mmol L 重新起始药物治疗 50 新诊断2型糖尿病患者胰岛素短期强化治疗带来的获益 WengJP etal Lancet 2008 371 1753 1760 51 胰岛素短期强化治疗带来糖尿病缓解 WengJP etal Lancet 2008 371 1753 1760 52 胰岛素注射装置 胰岛素注射器胰岛素注射笔 胰岛素笔或者特充装置 胰岛素泵 53 胰岛素注射技术教育内容 胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节 54 降压 调脂 抗血小板治疗 55 糖尿病患者的心血管病风险增加2 4倍 EmergingRiskFactorsCollaboration Lancet2010 375 2215 56 每年进行风险因素评估 心血管病现病史及既往史年龄心血管风险因素 吸烟 血脂紊乱 高血压和家族史 肥胖特别是腹型肥胖 肾脏损害 尿白蛋白排泄率增高等 房颤 57 降压治疗 生活方式干预是控制高血压的重要手段健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡 58 降压治疗 120 80mmHg启动生活方式干预 140 80mmHg考虑启动药物治疗 160mmHg必须启动药物治疗降压获益主要与血压控制本身相关首选ACEI或ARB通常需要多种药物联合治疗 推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案 59 糖尿病患者的血脂监测 常见的血脂紊乱是甘油三酯升高及HDL C降低每年至少监测一次血脂 包括LDL C 总胆固醇 甘油三酯及HDL C 接受调脂治疗者根据需要增加检测次数 60 降脂治疗 生活方式干预减少饱和脂肪 反式脂肪和胆固醇的摄取增加n 3脂肪酸 粘性纤维 植物固醇 甾醇的摄入减轻体重增加体力活动 61 降脂治疗 调脂药物治疗时 应将降低LDL C作为首要目标他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL C显著降低CVD和死亡风险在他汀基础上使用降低甘油三酯和升高HDL C药物 不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险 62 他汀类药物使用及控制目标 有明确的心血管疾病者使用他汀类药物LDL c控制目标2 6mmol L或具有多个心血管疾病危险因素考虑使用他汀类药物LDL c控制目标 2 6mmol L妊娠期间禁用他汀治疗 63 其他降脂药物 如果甘油三酯浓度超过5 7mmol L 可以先在生活方式干预的基础上使用降低甘油三酯的药物 贝特类 烟酸或鱼油 治疗 以减少发生急性胰腺炎的危险性无法达到降脂目标或对他汀或贝特类药物无法耐受时 可考虑使用其他种类的调脂药物 如胆固醇吸收抑制剂 胆酸螯合剂 普罗布考和多廿烷醇等 64 抗血小板治疗 有心血管疾病史的糖尿病患者常规使用阿司匹林作为二级预防措施最佳剂量75 150mg d 65 阿司匹林用于一级预防