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中心静脉相关问题探讨 通道 特指治疗药物进入人体的非口服途径特性 时间性 空间性血管通路 血管通道器材种类 外周静脉器材 套管针 中线导管中心静脉器材 CVC PICC PORT 中心静脉通道 理念的推广 静脉治疗新思路 被动静脉治疗主动静脉治疗 主动静脉治疗 4步操作法 病人第一次静脉治疗前即完成评估合理使用血管通道器材全方位护理效果监测 中心静脉适应症 1 体外循环下各种心血管手术2 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术3 严重外伤 休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救4 需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗5 研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用6 经静脉放置临时或永久心脏起搏器7 外周静脉置管困难 CVC位置选择策略 安全是第一要素 适合的才是最好的 1 穿刺风险 最安全的位置 熟练2 病情 CVP 上腔静脉阻断 下腔静脉阻断 3 特殊患者 气切 反复感染 CVC导管选择策略 材质型号隧道抗感染 经皮中心静脉置管的术前准备 评估 烦躁不安 不能合作患者 颈内静脉穿刺困难 以锁骨下静脉穿刺为首选 肥胖 短颈的患者颈内静脉穿刺难度大 可考虑去其他静脉途径或采用超声引导下穿刺置管 胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者 锁骨下进路穿刺时 误穿动脉或胸膜顶的几率增加 可考虑其他进路或采用超声引导下穿刺 正在进行抗凝治疗者 应评估风险 效应比 血小板 30 109 L或纤溶酶原浓度 1 20g L者不宜锁骨下静脉穿刺或低位颈内静脉置管 必要时可选择上肢远端静脉 PICC 或高位颈静脉 一旦出血 须进行有效控制 注意事项 正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深 有时穿透静脉也未抽得回血 这时可缓慢退针 往往在退针过程中抽得回血 应掌握多种进路的穿刺技术 不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺 这样可造成局部组织的严重创伤和血肿 穿刺过程中穿刺针要直进直退 如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下 否则增加血管的损伤 增加置管难度 应用肝素盐水 以防血液在导管内凝固 锁骨下静脉位置 呈弓形位于锁骨内侧约1 3的后上方 长度约为3 5 4 3cm 由于锁骨下静脉的前上方有锁骨及锁骨下肌 其后方有锁骨下动脉 下方有第一肋骨 内侧后方是胸膜顶 锁骨下静脉与胸膜顶之间的距离也仅有0 5cm 图1 锁骨下入路穿刺进针的参考标示点 第一标示点 第一肋骨于锁骨中断处突然转向深部 与第一肋骨形成一个夹角 用手可以在锁骨中断下方触到 向外移1 2cm处即为穿刺点 第二标示点 从胸锁关节处沿锁骨往外触摸 当锁骨突然向上后方改变方向时即为进针的标志 锁骨下入路操作的解剖学要点 在锁骨下方 锁骨中点或外侧约1cm处为穿刺点 指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘下端 Norihito报道以下体位更有效 仰卧 头低脚高20 头向左侧偏30 双臂置于身侧 肩胛间脊柱处垫一小薄枕使双肩稍后仰 这样的好处是 第一 防止肱骨头对穿刺针穿刺路径的影响 保证穿刺针与冠状平面平行 第二 使锁骨下静脉与锁骨更加靠近 更准确找到静脉 针头与胸部纵轴角度为45度 与胸壁平面角度小于15度进针 如果以此方向进针已达4 5cm仍无回血时 不可再向前推进 应徐徐向后退针并边退边抽 仍无回血 可将针尖撤到皮下而后再改变方向 缓慢向前推进 边进针边回抽 直到有暗红色血为止 经反复测试无误后便可置管 穿刺针与冠状面尽量达到平行进针是预防气胸的关键 导丝不可从锐利的针尖斜面边缘往外拉 如果在特殊的情况下的确有必要将导丝抽出 那么必须确保将针尖斜面放置正确 错误的操作方法 如穿刺角度太陡直 或针尖斜面的放置不正确 都可能将导丝挤在静脉脉管相对的壁上并扭起来 当绞扭着的导丝继续推进时 阻力就会增加 并存在对身体造成伤害的很大危险 导丝打折后置入导管使导丝退不出导管 错误的操作方法 当往外抽出导丝时 绞扭也可能变为贴在导管上 这样该金属丝就像一根过度拉伸的弹簧一样 不再呈螺旋形了 当往外抽导丝时有像弹簧一样的感觉就绝对是一个警报信号了 如果往外抽的力量再加大 就会将焊心从焊接处分开 继续牵扯导丝断裂 错误的操作方法 CVC风险预防策略 血肿气拴气胸感染血栓异位异感 导管尖端定位方法 术中判断 DSA C臂 TEE ECG 患者主诉术后判断 胸片 患者主诉 最佳位置 一般认为导管尖端的理想位置应在上腔静脉的上部近右心房处 上腔静脉在右第一胸肋结合处由左 右头臂静脉汇合而成 至第三胸肋关节处注入右心房 由于上腔静脉在进入右心房前平均3cm长度仍有心包膜向上延行包裹哺 因此目前主张导管尖端位于上腔静脉心房入口上2cm较为适宜 最佳位置 一般认为深静脉导管尖端胸片最佳位置 第四胸椎 与第六胸椎 水平之间 第3 4前肋间水平 主支气管分叉下2cm 感染预防策略 股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈内和锁骨下静脉 并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早 增加了CRBSI的风险 常用深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧 31 比53 锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧 27 比15 由此 危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势 感染预防策略 标准化和规范性的操作 严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要 应用超过5 7d的导管 考虑选择锁骨下静脉 其具有相对低的感染率 需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC 因其感染率相对较低 导管材料影响微生物的黏附功能 革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯 聚乙烯或硅胶导管亲和力高 聚乙烯导管表面不规则 有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘 从而导致CRBSI率上升 聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑 短期使用 24 48h 不会引起炎症反应 病例1 患者 男 62岁 身高165cm 行右颈内后路入路输液港置管 穿刺点刻度15cm 术后拍片 剪除6cm后再次拍片 讨论 从颈内静脉置管测量结果 身高并非影响置管深度的主要因素 观察中 最小右锁骨上缘至右房口的平均距离为8 3cm 身高163cm 最大为12 5cm 身高163cm 个体差异大 且与身高无明显关系 锁骨上缘至右房入口处的平均长度为10 02 1 15cm 而穿刺点多在锁骨上3 4cm 因此 穿刺点到右房长度为13 2cm左右 右颈内静脉穿刺时 穿刺点在锁骨上3 4cm 理想的置管长度应在12 13cm左右 右颈外静脉穿刺置管 穿刺点在锁骨上6cm左右 理想的置管长度应在14 15cm左右 推荐公式 右侧颈内静脉置管时 导管置入长度为8CM 穿刺点到锁骨上缘距离 左侧颈内静脉置管时 导管置入长度应再加3CM 因为左头臂静脉比右头臂静脉长2 3CM 病例2 患者男 74岁 行右锁骨下入路输液港植入术 穿刺过程顺利 置管时患者诉右侧耳鸣 耳部闷胀 术后拍片示导管异位至右侧颈内静脉 中心静脉导管异位 锁骨下静脉置管时 可误入颈内静脉 耳根 耳后胀痛不适 对侧头臂静脉或对侧锁骨下静脉颈内静脉置管 导管可误入锁骨下静脉 对侧颈内静脉 病例3 患者女 49岁 输液港植入术后半年 导管使用通畅 行甲状腺B超时发现血栓形成 病例4 患者行cvc术后一周 回抽无血 液体无法输入 处理 拍片示导管位置正常 予溶栓治疗 血栓堵塞导管的再通 堵塞程度 不完全表现 输液速度减慢 但是仍可入液体处理 速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管若脉冲冲管无法缓解 5000u ml脲激酶 注入1ml 保留20分钟 回抽后 立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管完全 负压方式再通 去除肝素帽 换上预冲好的三通三通一直臂接导管 另一直臂接配好的脲激酶溶液 5000u ml 侧臂接空注射器 20ml 先使导管与侧臂通 回抽注射器活塞3 5ml 然后迅速将三通打成两直臂通 导管内的负压会使脲激酶溶液进入导管内约0 5ml 负压方式使完全堵塞的导管再通 一 负压方式使完全堵塞的导管再通 二 保留20分钟 负压方式使完全堵塞的导管再通 三 准备好20ml澄清生理盐水20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处 回抽注射器活塞 将导管中的药物和溶解掉的血液抽回 弃置迅速换上抽好生理盐水的注射器 以脉冲方式彻底冲洗干净