重症肺炎护理查房

明星 重症肺炎合并肌无力的护理查房 概述 肺炎是婴幼儿时期的常见病 一年四季均可发病 以冬春寒冷季节及气候骤变时多见 多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致 呼吸道疾病在儿科四病 肺炎 腹泻病 佝偻病 贫血 中居首 全球目前发展趋势 全球资料 每年有200多万儿童死于肺炎 其中99 在发展中国家 国内资料 每年死于肺炎30万患儿 病因 细菌 病毒 真菌 寄生虫等致病微生物 以及放射线 吸入性异物等理化因素引起 常由呼吸道入侵 少数经血行传播发达国家以病毒为主发展中国家以细菌为主 分类 按病理分大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎和毛细支气管肺炎 按病因分病毒性 细菌性 真菌性肺炎等 按病程分急性 迁延性 慢性肺炎 按病情分轻症肺炎 重症肺炎 临床表现 主要症状发热咳嗽气促全身症状 主要体征呼吸增快发绀肺部罗音 轻症主要累及呼吸系统无其他系统合并症 1 发热大多起病急 发热多不规则 程度不一 小婴儿及重度营养不良儿可无发热 甚至体温不升 2 咳嗽 气促咳嗽较频繁 初为刺激性干咳 以后咳嗽有痰 呼吸加快 频率每分钟可达40 80次 严重者可有鼻翼煽动及三凹症 唇周发绀 3 肺部体征肺部可听到较固定的中 细湿罗音 呼吸系统 循环系统 消化系统 神经系统 重症肺炎 重症除呼吸系统外 尚累及其它系统 循环系统心肌炎心力衰竭神经系统脑水肿中毒性脑病消化系统中毒性肠麻痹消化道出血DIC血压下降多部位出血抗利尿激素异常分泌综合征全身凹陷性浮肿并发症 脓胸 脓气胸 肺大泡等 循环系统 心肌炎表现为 面色苍白 心动过速 心音低钝 心律不齐 心电图显示ST段下称和T波低平 倒置 心力衰竭表现为 呼吸突然加快 60次 分 心率突然 180次 分 骤发极度烦躁不安 明显发绀 面色发灰 心音低钝 奔马律 颈静脉怒张 肝脏迅速增大 尿少或无尿 颜面眼睑或双下肢水肿 神经系统 轻度缺氧表现为烦躁 嗜睡 脑水肿时出现意识障碍 惊厥 呼吸不规则 前囟隆起 脑膜刺激征 瞳孔对光反应迟钝或消失 消化系统 轻症常有胃纳差 吐泻 腹胀等 重症可引起中毒性肠麻痹 肠鸣音消失 腹胀严重时呼吸困难加重 消化道出血时有呕吐咖啡渣样物 大便隐血阳性或排柏油样便 辅助检查 外周血白细胞计数细菌性肺炎WBC N 核左移病毒性肺炎WBC正常或下降 L 有时可见异型淋巴细胞血液学检查细菌感染C反应蛋白 CRP 辅助检查 病原学检查 咽拭子 痰培养胸部X线检查 肺纹理增粗 大小不等的片状阴影 重症肌无力 神经 肌肉接头处 Neuromuscularjunction 定位发生传递障碍的 transmissiondisfunction 获得性 acquired 自身免疫病 Autoimmunedisease 定性 概述 概述 临床特征部分 全身骨骼肌易疲劳 呈波动性肌无力特点 活动后加重 休息后减轻 晨轻暮重 流行病学 人群发病率8 20 10万患病率约50 10万20 40岁常见 40岁女性患病率为男性2 3倍 中年以上发病者以男性居多胸腺瘤 50 60岁MG患者多见家族性病例少见 临床表现 首发症状眼外肌无力MG典型临床特点 肌无力呈斑片状分布上睑下垂 ptosis 斜视 复视 diplopia 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累 临床表现 90 的病例眼外肌麻痹面肌受累 皱纹减少 表情困难 闭眼 示齿无力咀嚼肌受累 连续咀嚼困难 进食经常中断延髓肌受累 饮水呛 吞咽困难 声音嘶哑 鼻音颈肌受累 转颈 抬头困难 临床表现 肢体无力 上肢重于下肢 近端重于远端呼吸肌 膈肌受累 出现咳嗽无力 呼吸困难偶有心肌受累 可突然死亡呼吸肌麻痹 继发吸入性肺炎可导致死亡 严重时出现 平滑肌 膀胱括约肌一般不受累 危象 Crisis 患者急骤发生延髓肌 呼吸肌严重无力 以致不能维持换气功能 称为危象 是MG常见的致死原因肺部感染 手术 胸腺切除术 可诱发危象 情绪波动 系统性疾病可加重症状 治疗 1 抗胆碱酯酶药 可改善症状 不能影响病程 溴吡斯的明 新斯的明 2 皮质类固醇 病因治疗 泼尼松 甲基泼尼松龙 3 免疫抑制剂 病因治疗 硫唑嘌呤 4 血浆置换 病因治疗5 免疫球蛋白 病因治疗6 胸腺切除 病因治疗 危象 肌无力危象 Myastheniccrisis 胆碱能危象 Cholinergiccrisis 反拗危象 Irritabilliticcrisis 危象的处理 肌无力危象 维持呼吸功能 预防感染 至患者从危象中恢复胆碱能危象 立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法反拗危象 停用抗胆碱酯酶药 输液维持或改用其他疗法呼吸肌麻痹 1 立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸 2 气管切开无菌操作护理雾化吸入 及时吸痰保持呼吸道通畅 3 防止并发症 肺不张 肺感染等是抢救成功关键 病史汇报 姓名 陈帅性别 男年龄 8岁入院日期 2017 01 06 15 35代主诉 咳嗽气急十余天 加重伴口唇发绀3小时 病史汇报 现病史 患儿家长诉10余天前无明显诱因下出现咳嗽 已晨起明显 有一过性发热 最高体温37 7 入院当天去颍上县医院复查 该院医生发现患儿呼吸促加重 口唇发绀 予静滴甲强龙转入我院 以 呼吸衰竭 肌无力 待查收入我科 病史汇报 既往史 患儿2岁时家长发现患儿行动迟缓 双下肢无力 成 鸭步 状态 先后到安徽省儿童医院及北京儿童医院诊治 去年十月份开始反复多次在安徽省立医院因 肺炎 住院治疗 无 药物过敏史 输血史 手术 传染病 病史汇报 个人史 第二胎第二产 足月平产 无产伤窒息史家族史 父母体键 弟弟与该患者有类似病情体格检查 T 36 5 P 140 分R 60 分BP 118 69mmHgW 21kg 病历汇报 入院诊断1 重症肺炎呼吸衰竭2 肌无力 治疗计划 1病情评估 患儿年龄小 病情变化快 随时有危及生命病情变化 2 心电 血压 呼吸 血糖 血氧饱和度监测 请麻醉科气管插管行机械通气等处理 予阿莫西林克拉维酸钾 头孢唑肟抗感染 雾化吸入平喘等对症治疗 3 完善尿粪血常规 肝肾功能心肌酶 CRP 血气 电解质等检查进一步明确诊断 4 向家长告知病情及诊疗方案 病情演变 1 614 30患儿经皮测氧饱和30 神志恍惚 精神差 呼吸急促 呈点头呼吸 鼻翼煽动 面色发绀 吸气三凹征阳性 心率140次 分 已达呼吸衰竭诊断 告知家长同意后予行气管插管 予接呼吸机机械通气 压控模式 吸入氧浓度60 频率25次 分 PEEP5cmH2O PIP25cmH2O 呼吸比 1 1 5 予查血气及胸片 病情演变 1 615 00患儿出现呼吸停止 心率25次 分 心音低顿 立即予心肺复苏 继续予机械通气 胸外心脏按压 肾上腺应用 并告知家长患儿病情变化患儿心跳恢复正常后继续予机械通气治疗 1 615 10患儿血气分析 PH 7 071 PCO2 103 5mmHg PC2 224mmHg BE 0mmol L HCO3 30 1mmol LSO299 考虑呼酸 加强拍背吸痰 改压控模式为容控模式 吸入氧浓度40 频率25次 分 潮气量130ml 呼吸比1 1 5 病情演变 1 619 30机械通气下患儿无自主呼吸 有吐管动作 心率110次 分 心音有力 律齐 经皮测氧饱和90 以上 予咪达唑仑镇静 讲呼吸机氧饱和调到40 一小时后复查血气 1 620 00予鼻饲奶前回抽出约50ML咖啡色液体 考虑应激性溃疡 予禁食 胃肠减压 鼻饲凝血酶 思密达对症处理 病情演变 1 620 30血气分析 PH 7 549PCO2 35 5mmHgPO2 71mmHgBE 9mmoI LHCO3 31mmoI LSO296 无特殊处理1 709 00患儿呼吸机辅助下无自主呼吸 氧合正常 小便稍少 神志浅昏迷 营养极差 右上肺见大片状阴影 心影增大 彩超进一步检查 患儿昨日胃内抽出咖啡样液体 考虑消化道出血 予奥美拉唑护胃 继续禁食 静脉营养补液治疗 予继续抗感染 复查血气 病情演变 1 709 30血气分析 PH 7 54PCO2 37 2mmHgPO2 106mmHgBE 9mmoI LSO2 99 NA 134mmoI LK 3 3mmoI L 提示通气过度 予调整呼吸参数 容量控制模式 吸入氧浓度40 频率22次 分 peep5cmH2O 潮气量130ML 择期复查血气 病情演变 1 711 26患儿机械通气下烦躁不安 有吐管动作 医嘱予咪达唑仑泵入 1 717 00患儿经皮测氧合88 予上调潮气量 现呼吸机模式 容量控制 吸入氧浓度40 频率22次 分 PEEP5cmH2O 潮气量150ml 择期复查血气 病情演变 1 809 34患儿神志浅昏迷 营养极差 胃管内回抽未见咖啡色液体 今停禁食 予鼻饲牛乳喂养 继续静脉营养 抗感染对症处理 复查血气1 810 00患儿血气提示过度通气 予调节呼吸机参数 择期复查血气 病情演变 1 910 00患儿肌张力明显降低 呼吸费力 机械通气下无自主呼吸 且存在重症肺部感染 予奥司他韦抗病毒对症支持 继续予鼻饲奶 1 913 00患儿家欲捐献患儿遗体 予完善血型鉴定及传染病相关检查 继续咪达唑仑维持 病情演变 1 921 11患儿家长现自愿捐献器官 应省红十字及器移植专家要求完善肝肾功能 心肌酶谱 血常规及肝胆 双肾彩超 1 1000 05血常规白细胞21 109 L 中性粒细胞百分比90 1 考虑感染 现感染治疗 择日复查 血生化血钠稍低 静脉营养治疗中 鼻饲奶能吸收 暂无特殊处理 病情演变 1 1011 30肝胆 双肾彩超示左肾轻度积水 1 1019 10患儿现机械通气下无自主呼吸 神志浅昏迷 患儿家长要求出院 已告知患儿家属 家属仍要求出院 予签字办理 护理诊断及护理措施 护理诊断 1 气体交换受损 与肺部炎症有关2 低效性呼吸形态 与患儿呼吸道分泌物多 缺氧气促有关3 清理呼吸道无效 与神志不清 气管插管不能及时自主有效地排除呼吸道分泌物有关4 有窒息的危险 与气道分泌物多 痰液粘稠 呼吸道痉挛有关5 有皮肤黏膜受损的危险与无自主活动能力 二便刺激及气管插管有关6 营养失调 低于机体需要量与长期摄入不足 禁食有关7 有跌倒坠床烫伤窒息导管滑脱的危险 护理诊断 8 有发生呼吸机相关性肺炎及吸入性肺炎等的危险 与机体免疫力低下 气管插管等侵入性操作 无菌操作不严格有关9 舒适的改变 与气管插管机械通气 胃管 各项侵入性操作有关10 焦虑 与患儿年龄小 常年生病 无陪护有关11 潜在并发症 心力衰竭重症肌无力危象12 知识缺乏 气体交换受损的相关护理诊断 气体交换受损 与肺部感染有关 低效性呼吸形态 与患儿呼吸道分泌物多 缺氧气促有关清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多 痰液粘稠 无力排痰有关 气体交换受损的相关护理诊断 有窒息的危险 与气道分泌物多 粘稠和呼吸道痉挛有关护理目标 通过氧疗使患儿能维持正常的呼吸形态及氧合 保持呼吸道通畅 呼吸道分泌物能及时清除有效 不发生呼吸道痉挛 气体交换受损的护理措施 1 舒适的体位 维持合适的躯体和头部位置 拍背 吸痰 需要时才吸痰 观察痰液的性质 量及颜色 调节合适的吸痰压力 避免损伤粘膜 2 配合医生进行气管插管 并予机械通气 应用呼吸机后30分钟或一小时首次测定血气 以指导参数调整 其后根据病情复查血气 及时调整参数 密切观察呼吸机运转情况及治疗效果 气体交换受损的护理措施 3 保持气道通畅 根据患儿具体情况进行气道护理4 注意观察患者的神志反应皮肤颜色 自主呼吸和呼吸机运转情况 及时排除故障 处理报警4 加强基础护理 保持患儿安静 减少氧耗5 遵医嘱复查血气分析 适时调整呼吸机参数 气体交换受损的护理措施 6 调整湿化器至适宜的温度 及时添加灭菌用水7 按时予雾化吸入后拍背效果评价 患儿机械通气下能维持正常呼吸形态和氧和 气道分泌物清除有效 雾化吸入的注意事项 雾化时应注意 雾化吸入时取头高或半卧位 头偏一侧 从小剂量开始 待患儿适应后再逐渐加大剂量 直到吸完全部药液为止 雾化吸入液的温度应与人体的温度接近 才能避免冷刺激 防止引起气道平滑肌痉挛而致咳嗽加剧或气急加 雾化时间10 15min 一般不超过20min 雾化后拍背 用力均匀 自下而上叩击数分钟 不可用力过猛 拍背后必要时及时吸痰 特别是雾化后约10min吸痰 对缓解通气障碍有很大作用 营养失调 低于机体需要量与长期摄入不足 禁食有关 护理目标 患儿住院期间体重不下降正确评估患儿营养状况 严格控制输液速度和量 观察尿量及皮肤弹性情况 准确记录24小时出入量 保证足够的热量及液体量 遵医嘱予静脉营养 监测电解质及血糖 最好使用输液泵 对重症患儿应精确记录24小时出入量观察患儿面色 皮肤弹性 皮下脂肪及体重的变化护理评价 患儿住院期间体重未下降 胃肠减压的护理 1 胃肠减压期间应禁食 禁饮 一般应停服药物 如需胃内注药 则注药后应夹管并暂停减压0 5 1小时 适当补液 加强营养 维持水 电解质的平衡 2 妥善固定 胃管固定要牢固 防止移位或脱出 3 保持胃管通畅 维持有效负压 每隔2 4小时用生理盐水10 20ml冲洗胃管一次 以保持管腔通畅 胃肠减压的护理 4 观察引流物颜色 性质和量 并记录24小时引流液总量 观察胃液颜色 有助于判断胃内有无出血情况 引流装置每日应更换一次 5 加强口腔护理 预防口腔感染和呼吸道感染 必要时给予雾化吸入 以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅 皮肤黏膜受损的危险 1 加强基础护理 保持皮肤及床单元清洁干燥2 勤换尿布 做好臀部护理3 观察输液情况严防外渗4 班班评估各种导管处的皮肤 并观察胶布黏贴部位的皮肤情况 气管插管胶布每天更换5 气垫护理 置水袋与患儿骨隆突处 防止压疮 每小时更换体位 及时拍背 吸痰 有跌倒坠床烫伤窒息导管滑脱的危险 1 避免相关危险因素2 有醒目的警示标识3 健康宣教到位 提醒到位4 安放好床栏 避免患儿坠床5 穿透备齐吸痰及抢救用品 按时吸痰 保持呼吸道通畅6 导管妥善固定 有防导管滑脱提醒标示 必要时约束患儿肢体7 加强巡视 严格交接班8 有完善的应急预案和处理上报流程 有发生呼吸机相关性肺炎及吸入性肺炎等的危险 1 严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程 加强手卫生2 保持口腔卫生 予口腔护理3 抬高床头30 45度4 及时有效的气道护理5 及时倾倒冷凝水 螺纹管及湿化器每周更换一次6 每日评估是否撤机和拔管 尽量减少插管天数7 予雾化吸入治疗 雾化吸入时观察患儿有无面色发绀及管道滑脱现象 雾化吸入后及时拍背 吸痰 舒适的改变 与气管插管 胃管 各项侵入性操作有关 1 保持病室温湿度适宜 定时开窗通风 紫外线窗帘阻隔阳光 避免声光2 治疗护理集中进行 做到四轻3 基础护理按时进行 保持床单元及衣物的清洁干燥 勤换尿布 做好臀部护理4 妥善固定各种导管 约束带松紧事宜 班班评估 发现问题及时解决5 经常按摩患儿四肢肌肉及骨隆突处 促进患儿舒适 焦虑 与患儿年龄小 无陪护有关 因家长由于担心患儿病情 心理负担也会比较重 表现出很严重的脾气焦躁 心情恐惧等行为 所以护理人员要给予充分的理解和安抚 同时也安抚家属焦虑不安的心理负担 使其能积极配合治疗和护