原发性醛固酮增多症的诊治进展

金山医院院本部青杠养护中心 原发性醛固酮增多症的诊治进展 PrimaryAldosteronism 继发性高血压常见类型 肾实质性 肾血管性高血压内分泌性 原发性醛固酮增多症 原醛 等睡眠呼吸暂停低通气综合征神经源性 颅脑病变 心血管病变药源性高血压其他 该病例表现为 女性 34岁严重高血压严重低血钾 碱中毒通过切除右侧肾上腺的4cm醛固酮分泌型腺瘤后而得到治愈 1957年 瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症迄今 瑞金医院共诊断并治疗原醛1000余例 1957年 瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症 1954年美国的内分泌医生JeromeW Conn发现第一例原醛患者 并把该疾病命名为Conn s综合征 1956年 瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质病变 醛固酮 肾素 高血压常伴低血钾 原醛症的定义 根据高血压分级的原醛发病率 难治性高血压 Resistanthypertension 中20 中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为7 1 男女患病率无明显差别 但是女性ARR 20的比例明显高于男性 中国原发性醛固酮增多症患病率 7 1 1656例难治性高血压中 原发性醛固酮增多症病因分类 病因分类及临床表现 TotalnumberofpatientswithPAL 1500TotalnumberundergoingADXforunilateralPAL 380 GordonRD etal Lancet1992 StowasserM etal MolCellEndcrinol2004 原发性醛固酮增多症指南 JClinEndocrinolMetabSept2008 93 3266 81 筛查对象 难治性高血压自发性或利尿剂导致的低血钾患者肾上腺意外瘤患者早发性高血压家族史或早发 小于40岁 脑血管意外家族史的高血压患者原醛症患者中存在高血压的一级亲属 筛查方法 确诊试验 分型诊断 醛固酮肾素比值 ARR 口服高钠试验生理盐水抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验 肾上腺CT双侧肾上腺静脉采血 男性 刘DB 49岁 2014年6月18日入院 主诉 血压升高8年 乏力2天 现病史 8年前体检发现血压高 最高180 110mmHg 予依那普利10mgqd 施慧达2 5mgqd 血压控制130 150 90 100mmHg 2天前受凉后乏力 外院查血钾1 7mmol L 血压133 105mmHg 家族史 父亲有高血压 示范病例1 血浆醛固酮浓度 肾素比值 PAC 血浆醛固酮浓度PRA 血浆肾素活性PRC 血浆肾素浓度ARR PAC与PRA的比值AVS 肾上腺静脉取血 ARR 30ng dL 1 ng mL 1 h 1PAC PRC 43pg mL 1 IU mL 1 JClinEndocrinolMetab93 3266 3281 2008 示范病例1 入院后进一步检查 寻找原因 立位血浆醛固酮 563pg ml立位血浆肾素浓度 14 6 IU ml 4 4 46 1 立位醛固酮 肾素比值 PAC PRC 38 6 正常 43 原醛筛查阴性 询问病人未停用原用的降压药 原醛的筛查 注意事项 纠正低钾血症 口服氯化钾或缓释片 低血钾会发生假阴性不限制钠盐摄入 6g d 停用利尿药 包括螺内酯 4周停用 阻滞剂 可乐定 NSAID类 二氢吡啶类钙阻滞剂 ACEI及ARB 2周使用其他对ARR影响较少的降压药 非二氢吡啶类 受体阻滞剂 直接血管扩张剂 如 维拉帕米缓释片 多沙唑嗪 特拉唑嗪 肼苯哒嗪早晨起床后2小时采集血标本患者呈坐位采血 示范病例1 停药2周后筛查 多沙唑嗪 4mgbid BP130 100KCl25mlqid 3 0mmol L立位血浆醛固酮 758pg ml 30 400 立位血浆肾素浓度 1 0 IU ml 4 4 46 1 立位醛固酮 肾素比值 PAC PRC 758 正常 43 原醛筛查阳性 PAC 血浆醛固酮浓度PRA 血浆肾素活性ARR PAC与PRA的比值AVS 肾上腺静脉取血 确诊实验静脉生理盐水试验卡托普利试验氟氢考的松抑制试验高钠负荷试验 原醛症确诊试验 所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验 生理盐水试验 氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛 这4项试验各有其优缺点 临床医生可根据患者基本情况进行选择 口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验操作繁琐 准备时间较长 目前在国内开展的较少生理盐水抑制试验比较常用的检查方法 但由于血容量的急剧增加 会诱发高血压危象及心功能衰竭 因此对于那些血压难以控制的 心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查卡托普利试验是一项操作简单 安全性较高的确诊试验 但据文献报道此试验存在一定的假阴性 部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制 示范病例1 确诊试验结果 原醛诊断成立 均为阳性 示范病例1 分型 CT提示左侧肾上腺外侧肢小结节 考虑腺瘤 CT平扫图片直径9 1mm HU为4 外科会诊 于2014 7 17在腹腔镜下行左侧肾上腺结节切除术 示范病例1 治疗与随访 术后病理检查 左肾上腺皮质增生最终诊断 特醛症 术后1 3月随访 卡托普利 硝苯地平缓释片 血K3 6mmol L 血压160 180 100 110mmHg 术后6月随访 加用螺内酯20mgqd 血压130 80mmHg 未被告知真相 不该手术 1 CT能否的发现所有腺瘤 APA 2 双侧肾上腺皮质增生 BAH 的CT表现 可以增粗 可以正常 可以 结节 腺瘤样 3 40岁以上单侧无功能腺瘤较常见 YoungWF StansonAW ThompsonGB etal Roleforadrenalvenoussamplinginprimaryaldosteronism Surgery 2004 136 1227 1235 CT的局限性 PAC 血浆醛固酮浓度PRA 血浆肾素活性ARR PAC与PRA的比值AVS 肾上腺静脉取血 ADRENALVEINSAMPLING BestmethodtodetectlateralizationAdrenalvein inferiorvenacavacortisolratiomustbe 2LateralizationexistsifAldo cortisolratiois4 foldhigherthanincontralateraladrenalveinAdrenalveincatheterizationmayhelpavoidunnecesarysurgeryandidentifymicroadenomasnotdetectedbyCTscanning 示范病例2 女性 62岁 方xintao 2014年9月2日入院 主诉 血压升高30年 伴低血钾6年 现病史 30年前偶然发现血压增高 先后硝苯地平 非洛地平 氢氯噻嗪降压 血压控制不佳 6年前突发剧烈头痛 测血压218 100mmHg 血钾3 3mmol L 在 重庆市第六人民医院 诊断为 高血压 低血钾症 无高血压家族史 该患者是否应进行原醛的筛查 示范病例2 进一步检查 寻找内分泌原因 血茶酚胺 MNs 正常过夜小剂量地塞米松抑制试验被抑制立位血浆醛固酮 315pg ml 30 400 立位血浆肾素浓度 1 30 IU ml 4 4 46 1 醛固酮 肾素比值 PAC PRC 242 正常 43 原醛筛查阳性 示范病例2 确诊试验结果 原醛诊断成立 示范病例2 分型 CT提示左侧肾上腺小结节 考虑肾上腺小腺瘤可能 0 8 0 9cm HU为17 增强后34 指南2008 AVS是区分APA和双侧增生的 金标准 敏感性95 特异性100 示范病例2 AVS 符合双侧肾上腺皮质增生表现 特发性原醛症 插管成功标志 皮质醇AV PV 3 优势分泌侧 AV醛固酮 皮质醇 PV醛固酮 皮质醇 2 同时另一侧 AV醛固酮 皮质醇 PV醛固酮 皮质醇 1 示范病例2 服用螺内酯20mgbid厄贝沙坦150mgqd1个月后复查 症状消失血钾 3 7mmol L家中血压 123 140 78 80mmHg 示范病例3 女性 46岁 主诉 发现高血压3月余 现病史 3月余前 突发吐词不清 测血压180 100mmHg 头颅CT示左侧基底节区脑出血 先后硝苯地平 非洛地平 氢氯噻嗪降压 血压120 170 80 100mmHg 血钾3 53mmol L 无四肢乏力 夜尿增多 头痛 心悸 出汗 高血压家族史 父亲 哥哥和2个姊妹均有高血压病史 示范病例3 初步检查 血钾3 53 钠142 HCO3 26mmol L血尿素4 4mmol L 肌酐64umol L尿蛋白蛋白 肌酐和血清白蛋白正常心电图正常 该患者是否应进行原醛的筛查 示范病例3 进一步检查 寻找内分泌原因 血茶酚胺 MNs 正常过夜小剂量地塞米松抑制试验被抑制立位血浆醛固酮 592pg ml 30 400 立位血浆肾素浓度 1 5 IU ml 4 4 46 1 醛固酮 肾素比值 PAC PRC 394 7 正常 43 原醛筛查阳性 示范病例3 确诊试验结果 均为阳性 原醛诊断成立 示范病例3 右侧肾上腺外侧支小结节影 大1 0 8cm HU为7 腺瘤可能 右侧肾上腺外侧支小结节影 1 0 8cm HU为7 腺瘤可能 示范病例3 肾上腺CT表现 右侧肾上腺外侧支小结节影 大1 0 8cm HU为7 腺瘤可能 左侧肾上腺形态 大小及密度未见异常 Williamstextbookofendocrinology 12thed 2011 并非所有APA需要行AVS 以下情况高度怀疑APA可能 单侧包块 低密度 直径 1cm 严重高血压 JNC2 3级 高血浆醛固酮 250Pg ml 更加年轻 40岁 患者未进行AVS Williamstextbookofendocrinology 12thed 2011 180 100 46岁 1cm HU7 592 Yes 示范病例3 2014年3月18日在腹腔镜下行 右侧肾上腺瘤切除术 术后1周 未服用降压药 血压正常 90 128 64 84mmHg 血钾3 8mmol L 术后1月 未服用降压药 120 80mmHg 血钾4 0mmol L 术后1年 未