专家幻灯-从ERS指南更新谈下呼吸道感染规范化诊治

从ERS ESCMID指南更新谈下呼吸道感染临床规范化诊治 成人下呼吸道感染治疗指南 WoodheadM etal EurRespirJ2005 26 1138 1180WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 E1 E59 2005年首次发布 截止2002年底的文献数据 2011年更新版 截止2010年5月的文献数据 目录 下呼吸道感染 LRTIs 定义 LRTIs的门诊与住院管理 LRTIs的规范化诊治 1 2 3 下呼吸道感染 LRTIs 的定义 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 急性支气管炎急性起病 无慢性肺部疾患 咳嗽 伴有或不伴有下呼吸道感染的其他症状或临床症状 没有其他疾病 如鼻窦炎或哮喘 流行性感冒急性起病 发热 伴有一种或几种以下症状 头痛 肌肉疼痛 咳嗽 咽喉肿痛疑似CAP急性起病 有咳嗽 至少具备以下一项 新的肺部局灶体征 发热持续 4天 或气紧 呼吸急促 无其他明显诱因 确诊CAP有疑似CAP的上述症状 影像学检查有新出现的肺部阴影 老年患者排除其他明显诱因 由于急性疾病 怀疑 出现的肺部阴影 AECOPD出现异常的持续恶化 短期内呼吸困难 咳嗽或咳痰等较日常加重 并需改变COPD常规治疗方案 若胸部影像学出现阴影 并伴有感染 需考虑CAP可能 支气管扩张急性发作本身存在支扩基础疾病的患者在其病程中出现如呼吸困难 咳嗽 咳痰等加重情况时 需改变常规治疗方案 若胸部影像学出现阴影 并伴有感染 需考虑存在CAP可能 一种急性病症 发病时间 21天 通常以咳嗽为主 同时伴有至少一种其它下呼吸道感染症状 咳痰 呼吸困难 喘息或胸部不适 疼痛 且无其它不同病因可解释 如鼻窦炎或哮喘 LRTIs致病微生物变化概况 主要致病菌未发生改变多重微生物复合感染频率增加 包括病毒感染 已出现能产生杀白细胞素的金黄色葡萄球菌 常引起重症CAP 但目前还不常见 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 目录 下呼吸道感染 LRTIs 定义 LRTIs的门诊与住院管理 LRTIs的规范化诊治 1 2 3 LRTIs的门诊管理 Butorac PetanjekBetal AntibiotictherapyforexacerbationsofCOPD JChemother 2010 22 5 291 7 什么情况下考虑是吸入性肺炎 出现急性LRTI指征且伴有吞咽困难 应行胸部X 线检查 什么情况下考虑是慢性气道疾病 持续咳嗽 喘息 曾因喘息 咳嗽 就诊 吸烟史 过敏症状 应行肺功能检测以评估 对咳嗽的老年吸烟患者 应考虑COPD 如何对肺炎和其它呼吸道感染进行鉴别诊断 出现一项下述症状和体征 即为疑似肺炎 新发局灶性胸部体征 呼吸困难 呼吸急促 心率 100或发热 4天 对于可疑肺炎患者应测CRP 如当前CRP24h 则肺炎可能性极低 若CRP 100mg L则有可能是肺炎 如CRP检查后仍无法确诊 则应考虑进行胸部X 线检查以确诊 初级保健医生是否应做LRTIs可能微生物学病原检查 不建议进行培养和革兰氏染色等微生物学检查 不建议在初级医疗机构内进行细菌性病原体生物标记物评价 什么情况下考虑是肺栓塞 具有以下特征之一即可考虑 曾患DVT或肺栓塞 近4周内处于制动或罹患恶性疾病 X 线检查 ATS观点 凡有急性呼吸道症状和发热都应该进行X线检查 只有影像学上显示肺部浸润性病变 即提示CAP时才有进行经验性抗菌治疗的指征 否则 仅可能代表急性气管支气管炎 绝大多数为病毒感染 决无应用抗菌药物的指征 Mandell LA etal ClinicalInfectiousDiseases 2007 44 S27 72 Butorac PetanjekBetal AntibiotictherapyforexacerbationsofCOPD JChemother 2010 22 5 291 7 对急性咳嗽症状需采取治疗吗 初级医疗机构不应对急性LRTI患者处方镇咳药 祛痰药 粘液裂解剂 抗组胺药 ICS和支气管扩张剂治疗 什么情况下 可考虑对LRTI患者进行抗生素治疗 对肺炎疑似或确诊患者 应给予抗生素治疗 对于LRTI伴有严重合并症患者 应考虑抗生素治疗 如 1 某些类型的COPD加重 参见下方 2 心力衰竭 3 胰岛素依赖性糖尿病 4 严重神经系统疾病 卒中等 AECOPD的抗生素治疗指征有哪些 同时伴有呼吸困难 痰量和脓痰增加三项症状的AECOPD患者重度COPD急性加重患者 LRTIs的治疗 LRTI患者应使用哪些抗生素 何时开始治疗 阿莫西林和四环素作为院外初始经验性治疗LRTIs的一线用药 对于存在过敏症的患者 在肺炎链球菌对大环内酯类低耐药的地区可选择大环内酯类药物 选择抗生素时应考虑当时耐药情况 由耐药原因而导致一线药物治疗失败时 可考虑使用左氧氟沙星和莫西沙星进行治疗 抗病毒治疗对于LRTI患者是否有用 不推荐对疑似流感症状的患者进行经验性抗病毒治疗 只有对伴典型流感症状的高危患者 且处于流感时期中 可考虑抗病毒治疗 何时应该考虑入院治疗 疑似肺炎重度患者 呼吸急促 心动过速 低血压 意识模糊 抗菌治疗无效患者 老年患者存在相关合并症 如糖尿病 心衰 中重度慢阻肺 肝肾疾病 恶性疾病 疑似肺栓塞患者 疑似恶性肺部疾病 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 LRTIs的住院管理 I CAP 有检查结果提示急性呼吸衰竭 严重脓毒症或感染性休克 放射学显示浸润灶扩散 以及严重失代偿性合并症时 应立即转入ICU或监护病房 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 是否入院治疗应依据风险评估工具判定 CRB 65 省略了血尿素氮结果 简单易行 是最实用的工具 对于符合 1项CRB 65标准 65岁是唯一必须符合的标准 应重视考虑入院治疗 近来生物标记物 如CRP或PCT等 用于作为评判肺炎严重程度的替代 辅助工具倍受关注 很可能改进疾病严重程度评价 但仍不足以用于评估是否入院治疗 其他有创标本采集技术 血培养 痰培养 住院CAP的微生物学实验室诊断 胸腔穿刺 如CAP住院患者出现明显胸腔积液 则应完成诊断性胸腔穿刺检查 TNA 只对于部分有局部浸润 且创伤较小措施无法确诊的严重患者 方可考虑进行TNA PSB和BAL以及气管内抽吸物定量培养 QEA BAL应作为不吸收肺炎的首选检查 所有需入院的CAP患者都应完成两组血培养 在正确操作流程下进行脓痰标本细菌种类培养 涂片革兰氏染色镜检 以对种类鉴别和抗生素敏感性试验结果进行验证 非培养诊断技术 抗原试验对重症患者建议行尿肺炎球菌抗原检查 有肺炎旁积液时 胸水标本也应送检临床或流行病学怀疑军团菌感染时或重症患者应行尿军团菌抗原检查血清学试验血清学检查对于肺炎支原体 肺炎衣原体和军团杆菌属感染的流行病学研究中的意义要大于对单个患者的常规治疗在个体患者 如对 内酰胺治疗无反应者 中如果病原学诊断考虑使用非典型病原体药物治疗 不应进行血清学检测作为唯一常规诊断 IgM抗体检测联合PCR可能是最敏感的方法扩增试验无论痰液或血液标本 对肺炎链球菌行定量分子检测 在已经开始抗生素治疗的CAP患者中是有意义的 而且有利于评估病情的严重性对指定非典型病原体的检测快速准确 对治疗有意义 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 CAP病原学检查 ATS观点 是否常规作病原学检查存在争议支持意见恰当的抗生素治疗能减少死亡率减缓细菌耐药趋势反对意见病原学检出阳性率低 肺链 流感嗜血杆菌为苛养菌 需要花费一定时间和增加临床费用IDSA ATS指南建议作病原学检查的中立意见 检测结果可能有助于改变抗生素处方可预见检出率较高时 Mandell LA etal ClinicalInfectiousDiseases 2007 44 S27 72 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 ERS ESCMID 常用抗菌药物评价 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 ERS ESCMID 常用抗菌药物评价 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 ERS ESCMID 常用抗菌药物评价 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 ERS ESCMID 常用抗菌药物评价 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 根据特定病原体推荐的抗菌药物 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 住院CAP患者治疗推荐意见 a 可应用相同药物序贯治疗b 相对于红霉素 优先选择新大环内酯类药物c 氟喹诺酮类药物中 莫西沙星抗肺炎球菌活性最高 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 住院重度CAP患者 ICU 治疗推荐意见 a 相对于红霉素 优先选择新大环内酯类药物b 头孢他啶必须联合青霉素以覆盖肺炎链球菌c 如经验治疗 左氧氟沙星750mg 24h或500mgbid才能有效覆盖革兰氏阳性致病菌 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 吸入性肺炎患者治疗推荐意见 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 CAP患者 病房非ICU 最近有使用抗生素 最近未使用抗生素 呼吸喹诺酮单药或新大环内酯 内酰胺类 呼吸喹诺酮单药或新大环内酯 内酰胺类 门诊 既往体健且最近未使用抗生素 有基础疾病或最近使用过抗生素 大环内酯耐药肺链感染率较高地区 大环内酯类多西环素 呼吸喹诺酮单药或新大环内酯 内酰胺类 2007年IDSA ATS成人CAP指南抗菌药物推荐 MandellLAetal ClinicalInfectiousDiseases 2007 44 S27 72 LRTIs的住院管理 II AECOPD AECOPD患者的抗菌治疗管理 根据COPD急性发作症状判断是否需要抗菌治疗 出现呼吸困难 痰量增加 脓痰 AnthonisenI型 出现以上症状中的二项 以脓痰增加为主要表现 AnthonisenII型 COPD急性加重 需机械通气或无创通气 不推荐AnthonisenII型的无脓痰患者及III型 仅一种以上症状或更少 AECOPD的分层治疗 有无铜绿假单胞菌感染因素 近期曾住院 频繁 4次 年 或近3个月内使用过抗生素 严重疾病 FEV110mg d WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 给药方式的选择 口服或静脉 依据临床表现及急性发作的严重程度序贯给药时 在入院3天患者情况稳定后 转为口服治疗 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 AECOPD患者抗菌治疗推荐意见 LRTIs的住院管理 III 支气管扩张发作 支扩住院患者的抗菌治疗管理 定期监测定植菌对急性发作患者应给予抗生素治疗大部分患者需要在开始抗生素治疗前留取痰培养标本 尤其对于需要住院的患者经验性治疗时 对潜在假单胞菌属感染风险的患者应进行区分治疗经验性抗生素用药应根据痰培养结果调整更改 a与AECOPD标准一致b可替换成 左氧氟沙星750mg d或500mgbid WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 支扩患者抗菌治疗推荐意见 目录 下呼吸道感染 LRTIs 定义 LRTIs的门诊与住院管理 LRTIs的规范化诊治 1 2 3 下呼吸道感染规范诊治 及时确立感染及其病原学诊断 确诊前及时初始经验性治疗 抗生素应用基本原则 制定适当的给药方案 PK PD 掌握合理抗菌疗程 临床病情严重程度评价与判断 同时注意患者生理 病理及免疫状态 熟悉抗菌谱 抗菌活性 药代动力学特点 适应症及不良反应 适时评估抗菌药物疗效与调整用药 避免过份依赖抗菌药物 ERS ESCMID为LRTIs规范化诊治提供又一参考 病原学诊断 非培养诊断技术兴起 传统技术和新技术 非培养 同等重视 治疗地点选择 强调CURB 65评估及其作用 同时考虑其他因素或指标 抗菌药物 对常用抗菌药物进行了最新评价和给药方案调整 并对各应用指征有明确表述 社区下呼吸道感染的诊治指南在欧美之间诸如对非典型病原体的作用 治疗药物特别是氟喹诺酮的地位等方面的差异正在缩小 病情评估和选择治疗场所美国推荐PSI时 也在接受CURB 65评分方法 欧洲推行CURB 65评分方法的同时 也提出一些需要考虑的 补充的情况或指标 ERS ESCMID新指南给我国社区下呼吸道感染规范化诊治提供了非常有益的借鉴 ERS ESCMID为LRTIs规范化诊治提供又一参考 CURB 65及PSI 肺炎严重指数 评分体系 CURB 65包括意识障碍 对人 地点 时间的定向力障碍 氮质血症 尿素氮 7mmol l 呼吸频率 30次 分 低血压 收缩压 90mmHg 舒张压 60mmHg 年龄 65岁 这五项 其中每一项达到标准得1分 0 1分患者可以在门诊治疗 2分以上的患者需要住院 而3分以上的患者可能需要在ICU治疗 PSI评分主要根据患者年龄 合并症 查体以及生化检查等 共有20个条目 每个条目