严重脓毒症感染性休克PPT课件.ppt

严重脓毒症 脓毒性休克 1 休克的概念 休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍 导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征 2 概念 脓毒症 sepsis 明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症严重脓毒症 severesepsis 指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良 脓毒性休克 乳酸升高或少尿脓毒性休克 septicsepsis 充分液体复苏后仍持续低血压全身炎症反应综合症 SIRS 是因感染或非感染因素引起机体失控自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应 3 SIRS 体温 38 或 36 心率 90次 分呼吸频率 20次 分或过度通气PaCO 32mmHgWBC 12 10 9 L或 4 10 9 L或幼粒细胞 10 4 诊断标准 严重脓毒症和脓毒性休克 脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和 或组织灌注不足 满足下述任意一项 脓毒症所致低血压SAP40mmHg MAP1mmol l进行足够的液体复苏 尿量仍176 8 mol L胆红素 34 2mmol LPLT1 5 5 病原学 细菌学以G 菌多见 如克雷伯杆菌 大肠杆菌 绿脓杆菌等肠杆菌属 G 菌如葡萄球菌 链球菌等 与感染的部位有关 如泌尿道 胆道 胃肠道 以G 杆菌为主 皮肤 骨髓和上呼吸道感染以G 菌为主 呼吸道感染院内感染的以G 杆菌多见 而院外感染则以G 菌相对多见 其他 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体及立克次体等 易并发休克的感染有G 败血症 暴发性流脑 肺炎 腹腔感染 化脓性胆囊炎等 6 宿主因素 慢性基础疾病 如肝硬化 DM 恶性肿瘤 白血病 烧伤器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂治疗 抗代谢药物 细胞毒类药物和放疗或留置静脉导管 导尿管 老年人 婴幼儿 分娩妇女 大手术后体力恢复差者更易发生 7 发病机理和病理生理 60年代微循环障碍学说 缺血缺氧期 淤血缺氧期 微循环衰竭期 细胞代谢障碍和分子水平异常 内毒素 细胞水肿 线粒体和溶酶体受损 细胞自溶 细胞因子及代谢产物 TNF与IL1 IL6 IFN PAF等有协同作用 电解质 酸碱平衡失调重要脏器功能结构改变 肾肺心肝脑肠 8 微循环障碍 1休克早期通过神经反射引起体内多种缩血管物质增加 受体兴奋 微血管痉挛 微循环灌注减少 毛细血管网缺血缺氧表现 神志清 苍白 口唇甲床紫绀 四肢湿冷 心率快 血压正常或偏低 脉压小 尿量减少 2休克发展期因微循环灌注减少 组织缺血缺氧 无氧代谢的酸性产物增加 造成组织胺释放和缓激肽形成增加 血管对儿茶酚胺的反应下降 毛细血管开放 但静脉端收缩 微循环内血液淤滞 血浆外渗 组织水肿 有效循环容量下降 血压下降 表现 烦躁或意识不清 呼吸浅速 血压下降 脉压小 皮肤湿冷发绀 发花 浅静脉萎陷 尿量更少或无尿 9 3微循环衰竭期毛细血管网血流停滞 细胞聚集 内皮损伤 DIC 严重组织缺氧坏死 多脏器功能衰竭 表现 多脏器功能衰竭 顽固性低血压 急性肾功能衰竭 ARDS DIC 昏迷 肝功能衰竭 肢体坏死等 10 重要脏器 肺 补体 白细胞 氧自由基 损伤呼吸膜 毛细血管内皮和II型肺泡上皮细胞 透明膜形成 肺充血 水肿 不张 进行性低氧血症和呼吸困难 ARDS 11 心 由于毒素的作用 代谢紊乱 酸中毒 高钾血症 心肌抑制因子等 可以发生中毒性心肌炎 如收缩压常时间 50mmHg 可以引起冠状动脉灌注不足 心肌缺血缺氧 加上酸中毒对心肌收缩力的抑制 可引起急性心力衰竭 12 肾 肾的灌注量很大 正常时为1000 1500ml 分占心排出量的25 休克时因要保证心脑的血供 将血流量重新分配 往往先出现肾小动脉收缩 使肾灌注量减少 因此休克早期就有少尿 只有在严重而持续性休克 肾缺血时间长 毛细血管内有血栓形成 致肾小管坏死而引起肾功能衰竭 13 脑 脑血管舒缩范围较小 脑的血流主要取决于供应脑组织的动静脉压差 休克早期由于代偿性舒张 脑灌注不下降 当血压下降明显 60mmHg 时 脑灌注不足 脑组织耗氧量很高 对缺氧很敏感 轻度缺氧就可引起病人烦躁不安 缺氧加重 则脑组织易发生充血水肿 病人可出现昏迷抽搐等 14 肝和胃 感染性休克是由于细菌毒素的作用 可以发生中毒性肝炎 病人有ALT升高 或有血胆红质增高 胃肠黏膜在休克各期也同样存在微循环的变化 尤其是胃 胃酸pH低时 对缺血的黏膜损伤可以形成溃疡 在临床上病人出现呕血黑便 被称为应激溃疡 15 分型 高排出量低周围阻力型 即温暖型 表现为心排出量增高 周围阻力降低 临床少见 若不及时纠正将发展为低排高阻型 低排出量高周围阻力型 即湿冷型 心排出量减低 周围血管阻力增高 16 治疗 2012SSC严重sepsis感染性休克指南更新 17 证据等级 A随机对照研究B降级的随机对照研究或升级的非随机对照研究C非随机对照研究D个案报告或专家意见 18 推荐程度 1强 recommend 2弱 suggest 19 内容 初始复苏液体与液体的反应性碳酸氢钠血制品缩血管药物正性肌力药物 受体阻滞剂感染机械通气 镇静与肌松免疫调理深静脉血栓预防营养支持治疗血糖管理持续性肾脏替代治疗糖皮质激素应激性溃疡中医中药治疗 20 初始复苏 早期目标导向的液体复苏 EGDT 前6小时的液体复苏目标 1B 中心静脉压8 12mmHg平均动脉压 65mmHg尿量 0 5mL kg 1 h 1中心静脉或混合静脉血氧饱和度 70 或65 21 初始复苏 推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中 乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 1D EGDT可降低短期病死率 对远期病死率影响不大 22 首选复苏液体为晶体液 1B 不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏 2B 可增加肾损伤机率 可考虑联合应用白蛋白 2B 可降低液体的正平衡量 可考虑使用限氯晶体液复苏 减少稀释性高氯性酸中毒发生 液体与液体反应性 23 对无自主呼吸和心律失常 非小潮气量通气的患者 可选用脉压变异 PPV 每搏量变异 SVV 作为患者液体反应性的判断指标机械通气 自主呼吸或心律失常患者 可选用被动抬腿试验 PLR 预测患者的液体反应性 液体与液体反应性 24 碳酸氢钠 由低灌注引起的高乳酸血症 当pH值 7 15时 不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用 2B 25 血制品 建议对无组织灌注不足 且无心肌缺血 重度低氧血症或急性出血的患者 可在Hb 70g L时输注红细胞 使Hb维持在70 90g L 2B 对无出血或无计划进行有创操作 不建议预防性输注新鲜冰冻血浆 2D 26 血制品 当严重脓毒症患者PLT 10 10 9 L且不存在明显出血 以及当PLT 20 10 9 L并有明显出血风险时 建议预防性输注血小板 当存在活动性出血或需进行手术 有创操作的患者PLT 50 10 9 L 2D 27 缩血管药物 初始目标平均动脉压应 65mmHg 1C 首选去甲肾上腺素 1C 室性心律失常发生率低 快速性心律失常风险低或心动过缓 用多巴胺 2C 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 1A 可用肾上腺素联合或替代去甲肾维持血压 2B 使用缩血管药物者 条件允许下尽快置入动脉导管监测血压 28 缩血管药物 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAP或减少去甲肾用量 2B 当其他缩血管药物未达到足够的MAP 可用较大剂量的血管加压素用于挽救治疗不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克 除外下述情况 1 应用去甲肾引起严重心律失常 2 持续的高心输出量和低血压 3 当正性肌力药 缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用仍未能达到目标MAP时 用苯肾上腺素进行挽救治疗 2C 可减少每搏量 29 正性肌力药 心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象 建议输注多巴酚丁胺 2C 如达到充足的液体复苏和足够的MAP CO仍低 可考虑使用左西孟旦 2C 钙增敏剂 可提高SV CO和心指数 心率和心肌耗氧不增加 不推荐使心指数达到超常水平 1B 30 受体阻滞剂 如果充足的液体复苏后CO不低 心率较快可考虑使用短效 受体阻滞剂 31 感染 对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查 2C 抗菌药前 留取标本进行需 厌氧瓶培养或特殊的培养 1C 涉及真菌时 G试验 2B 和 或GM试验和抗甘露聚糖抗体检测 2C 用PCT早期诊断 2B 明确诊断者1h内开始使用有效的静脉抗菌药 1C 32 感染 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌 单药或多药联合 1B 有明确病原学依据 考虑降阶梯治疗 1D 低水平的PCT可作为停用抗菌药物的参考 2C 疗程一般为7 10d 2C 流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗对可能有特定感染源者 尽快明确感染源 采取措施 2C 33 小潮气量 6ml Kg 1B 平台压 30cmH2O 2B 设定PEEP防止呼气末肺泡塌陷 1C 俯卧位通气尤其是PaO2 FiO2 100mmHg 2B 轻度ARDS试用无创通气 2C 高频震荡通气不能改善病死率 2A 无组织低灌注时 限制性液体治疗 2C 机械通气 脓毒症导致的ARDS 34 镇静与肌松 机械通气者采用程序化镇静治疗 2A 脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程 48h 应用神经肌肉阻滞剂 2C 35 免疫调理 不建议严重脓毒症或脓毒性休克的成人患者常规静脉注射免疫球蛋白 2B 36 深静脉血栓预防 无禁忌证的情况下 应用肝素进行深静脉血栓的预防 2B 37 营养支持治疗 存在 营养风险 NRS2002法 3分 预计患者持续5 7天不能正常进食复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持 48h内 首选肠内营养 小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证 2C 存在营养风险的患者 早期应避免过度喂养 采用允许性低热卡 渐进性喂养的非全量喂养 以20 25kcal kg为目标 蛋白1 2 1 5g kg 1 d 1 2C 38 营养支持治疗 肠内营养3 5d不能达到目标量的50 添加补充性肠外营养 2C 对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺 应用含鱼油的脂肪乳能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气和ICU住院时间 但对病死率并无影响 2C 39 血糖管理 伴有高血糖的严重脓毒症患者 应控制血糖 10mmol L 采用规范化血糖管理方案 1A 每1 2小时测定血糖 直到血糖水平和胰岛素输注量均达稳定状态 每4小时监测血糖 40 持续性肾脏替代治疗