抗菌药物专项整治活动.doc

市卫生局：我院自从四月下旬开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，制定了市一医院抗菌药物专项整治活动方案，成立了领导小组和工作专班，设置了专项活动办公室，经过了宣传培训和自查自纠，目前已进入了督导检查阶段，现将自查情况总结报告如下：一、主要指标完成情况1、住院患者抗菌药物使用率9月住院患者抗菌药物使用率为43.5%，较18月份 %下降了10.1个百分点。2、门诊患者抗菌药物处方比例九月门诊患者抗菌药物处方比例为16.25%，较18月份 %下降了15.89个百分点。3、抗菌药物使用强度以一年为测算周期计算抗菌药物使用强度（DDD），我院2010年度抗菌药物使用强度为69.11DDD，抗菌药物金额占全部药品金额的26%左右；今年抗菌药物金额比例为：5月份24.17%、6月份18.25%、7月份18.21%，预计我院今年抗菌药物使用强度应有较大幅度的下降。4、类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术病例（含介入手术），预防使用抗菌药物比例70.1%，其中有预防用药指征病例为50%左右。5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机我院现阶段择期手术预防使用抗菌药物时间都能在术前30分钟至2小时给药。6、类切口手术患者预防使用抗菌药物时间类切口手术预防用药时间大大缩短，基本在24小时以内，个别手术预防用药时机延长至48小时。7、微生物样本送检率今年5月份送检率为51.52%，6月份送检率为62.90%，7月份送检率为54.70%。二、主要措施一、加强领导，明确责任。我院制定了2011年医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案，成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组负责制订全院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，组织对全院活动开展情况进行督促检查，各科室负责人为抗菌药物临床合理应用的第一责任人，负责具体工作的落实。领导小组下设抗菌药物临床应用专项整治活动办公室，及抗菌药物临床应用督导检查专班。召开了抗菌药物临床应用专项整治活动动员大会，作了动员报告，与各临床科室负责人签定了抗菌药物合理应用责任书，明确了各科室的抗菌药物临床应用控制指标。全院医生签署了合理使用抗菌药物承诺书，做到人人知晓抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。二、完善制度，严格抗菌药物管理。我院在2008年已下发医院抗菌药物临床应用管理办法、医院抗菌药物分级管理办法，对不同管理级别的抗菌药物处方权限进行严格限定，并根据今年抗菌药物采购目录（35个品种）进行了部分调整，将个别过去为限制使用级药物调整为特殊使用级。结合现阶段抗菌药物使用情况，我院今年先后下发了关于进一步加强类切口手术预防用药的规定、关于加强特殊使用抗菌药物临床应用管理的规定、规定。明确特殊使用级抗菌药物会诊专家的人员组成、会诊职责，对特殊使用级抗菌药物的临床应用指征做出规定，对其使用流程及会诊、审批程序进行了细化。对类切口手术预防用药指征，不同部位类切口手术预防用药的品种选择、剂量及疗程都做了详细规定。特殊情况可以延长使用抗菌药物的，对手术种类也进行了明确。每半年公示本院的细菌耐药情况，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应当措施，由我院感染办具体负责。三、加强培训，提高认识。1.医务科、药剂科每年至少一次对我院医务人员进行抗菌药物相关专业知识及规范化管理全员培训和考核，无故不参加培训和考核不合格者，暂停其处方权。具体培训内容包括如下：（1）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件。（2）抗菌药物临床应用及管理制度、法律责任等。（3）细菌耐药预防与抗菌药物相互作用。（4）抗菌药物不良反应的防治。3.对院抗菌药物分级目录重新进行审核确定，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；具有主治医师以上专业技术职务任职资格或经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名后方可开具限制性使用抗菌药物处方；特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组认定的人员会诊并签字同意后，再由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量.4.门诊医生不得开具特殊使用级抗菌药物处方，门诊药房不得配备“特殊使用级”抗菌药物。四、加强抗菌药物购用管理1.根据卫生部对三级医院抗菌药品种数量的要求，我院抗菌药物品种原则上不超过35种。2.药剂科要对我院目前购用的抗菌素药物按照剂型、品规、类别进行全面梳理，书面上报抗菌药物管理工作组办公室。通过专项工作组广泛征求临床意见，经药事管理委员会研究决定后，形成了我院抗菌药物采购目录，向市卫生局进行备案。3.为满足特殊感染患者的需求，我院需要使用本院采购目录以外抗菌素的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，经专项工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性采购，每次采购量仅限一名患者一个疗程用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。4.确因临床工作需要，需对已经备案的抗菌药物采购目录进行调整的，由专项工作组向市卫生局申请并填报河北省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表，逐级审核同意，并详细说明理由，经同意后方可进行调整。五、加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。1.全院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%。由药剂科及临床药学室全面负责登记上报抗菌药物管理工作组办公室。考核制度：各临床科室必须严格掌握抗菌药物使用率。凡超过抗菌药物使用1%扣科室及科主任考核分10分，并以此递增。门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，。为便于此项工作开展，门诊药房对门诊处方进行统计。3.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD，每月抽查各临床科室使用率最高的抗菌药物，若抗菌药物使用强度每超过1DDD，扣科室及科主任考核分20分，由临床药学室负责考核。4.I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比例不得超过30%；每超过1%扣考核分10分，具体工作成立专项工作组。5.住院患者外科手术及内科介入手术预防使用抗菌药物时间必须控制在术前30分钟至2小时或术前预防使用抗菌药物在手术麻醉科室使用，I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。（九）落实抗菌药物处方点评制度专项工作组组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方或医嘱。根据点评结果，对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，并对所在科室给予考核分奖励10分人，对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报。此项工作将成立抗菌药物处方点评专家组（手术科室专家组及非手术科室专家组）及诫勉谈话小组；每月的抗菌药物临床应用情况以简报形式通报全院。我院积极开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月抽查门诊处方100张，出院病例30份以上。现场填写抗菌药物临床应用督导检查表，对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程、微生物送检等情况进行登记，并分析患者使用抗菌药物的合理性。由药房窗口药师对抗菌药物处方进行初步分类，临床药师及抗菌药物临床应用督导检查专班成员进行详细审核，并根据处方点评要求把抗菌药物处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方又分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，对不合理处方进行统计和分析。每月出一期本院抗菌药物临床应用专项整治活动简报，通报活动开展和医院、临床科室抗菌药物使用情况，对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比例。使用量、使用金额排名前10位的药物品种在药讯公示。对抗菌药物督导