卫生经济学考试讲义11.pdf

1 宿迁医院改革宿迁医院改革 一是开门运转难 截至2000年 全市124家乡镇卫生院总资产为17058 6万元 负债总额 8316 7万元 资产负债率为48 8 部分乡镇卫生院已资不抵债 床位利用率约20 市124家乡镇卫生院职工工资几乎都不能正常发放 1 3只能发档案工资的70 1 3只能发50 1 3则只能发20 30 二是投入发展难 由于宿迁市财政十分拮据 到2001年 全市人均国民生产总值 人均 财政收入分别为4375元和244元 比西部十省区的平均水平还低665元和85元 无法 挤出更多的资金用于卫生事业的建设与发展 九五 期间 宿迁市预算内卫生经费拨款 为1 57亿元 仅能解决部分人头经费支出 远远不能满足医疗卫生事业的发展需要 因 此医院条件长期得不到改善 2000年 全市1 24家乡镇卫生院万元以上设备总值只有 1 868 6万元 仅有1 6家卫生院拥有生化分析仪 22家卫生院有200毫安旧式光 机 有70家卫生院没有B超 三是强化管理难 改制前 绝大部分乡镇卫生院实行的是计划经济体制 其最明显的特 征就是分配上的 大锅饭 用人上是终身制 人浮于事 难以管理 普遍缺乏自主管 理 自谋发展的内在动力 四是预防保健措施落实难 受经济利益驱动 乡镇卫生院普遍存在 重医轻防 的现象 加之大部分卫生院经营亏损 防保人员工资欠发 工作积极性不高 敷衍塞责 经常用 虚假情况应付了事 很多防保制度和措施在农村难以落实到位 五是医疗服务水平提高难 过去宿迁市乡镇卫生院非卫生技术人员的比例普遍很高 而 专业人员很少 造成医护人员的整体素质严重偏低 2000年 全市乡镇卫生院的在职职 工中 具有本科学历的仅34人 占职工总数的0 6 有大专学历的669人 占总数的12 3 初级和无职称人员占总数近90 非医疗卫生技术人员占40 有的地方高达60 在无职称人员中很多都是 关系户 严重影响了整个医疗素质和医疗服务水平的提升 2 首先 改体制 分医防 建立 一乡两院 新格局 改 变原乡镇卫生院医防合一体制 在111个乡镇建立乡镇 卫生院和乡镇医院 乡镇卫生院由政府举办 主要承担预防保健服务 卫生监管 等公共卫生职能 不从事医疗活动 其人员 业务 经费隶 属县级卫生行政部门管理 人员经费列入县级财政预算 在 全市的111个乡镇卫生院中 按照人口万分之一的比例 公开 招聘587名人员 卫生院人员按每人每年6000元 院长8000元 标准补贴 在1418个村 平均每个村招聘1名专职防保人员 按照每年1200元的标准由财政给补贴 乡镇医院实行民营 全市122个乡镇医院 原卫生院医疗部 分 四家县级医院通过公开拍卖 股份制改造等多种产权 置换方式实现民营 政府资本全部退出 3 其次 市场化 引民资 建立社会办医新机制 按照 社会办卫生 卫生产业化 产业民营化 民营规范 化 的改革思路 出台了 关于鼓励社会力量举办医疗 卫生事业的意见 支持民资 外资办医 改变政府 单一投入机制 一是盘活存量 将全市122个乡镇医院和所有县级 以上医院进行产权置换 通过民营化与股份制改 造 使医疗机构成为市场主体 置换资金全部再投 入卫生事业 并向公共卫生领域倾斜 实现医疗卫 生资源总量倍增 二是扩大增量 大力开展 招商引资 社会资本向 医疗领域集中 4 政府管理方式从官办体制下直接管理人 财 物转为 依法进行行业管理 组建市 县卫生监督所 将卫生 系统内原属于医政 防疫 妇幼保健等部门的监督职 能集中起来 实行综合执法 强化卫生监督 走上了 法制管理轨道 改革思路 社会办卫生 卫生产业化 产业 民营化 民营规范化 5 第一阶段是2000年在宿迁市下辖的沭阳县以条件好 中 差各挑 选一家乡镇卫生院 即沂涛 南关 青伊湖三个乡镇卫生院 进 行试点 其方式是由院长持大股 内部职工平均持股 试验的结 果并不算成功 据说卫生院的内部关系陡然紧张起来 气氛不 好 第二阶段从2001年开始 在这个阶段 全市的卫生院都进行了改 制 也正是在此时 宿迁的动作逐渐吸引了外界的注意 改制的 方式分为三种 以净资产转让 无形资产竞拍 股份合作制 兼 并托管 以沭阳县为例 全县48个乡镇卫生院中 拍卖23家 协 议转让13家 兼并托管2家 可见 拍卖成为改制的首选方式 2002年县级医院拍卖 宿迁市泗洪县人民医院以8200万元被拍 卖 第三阶段被称为 靠大靠外靠强 阶段 市级医院开始改制 典型 例子就是宿迁市人民医院在今年7月10日以7013万元向金陵药业股 份有限公司 000919 转让70 股权 在我国 这也是上市公司 收购公立医院的第一例 6 宿迁医院改制效果宿迁医院改制效果 一种说法一种说法 宿迁市2004年卫生总资产达12 91亿元 比改革前的 1999年增长161 医疗机构也从改革前的225个增加 到636个 全市人均门诊费用市县级医院和乡级医院分 别比1999年下降了3 7 和26 每病床日收费市县 级医院和乡级医院分别下降了3 7 和16 9 出院 者平均医药费用市县级医院和乡级医院分别下降了 1 2 和12 5 一些重病手术 如心脏手术只需1 2 万元左右 关节镜手术4000元 仅是上海 南京等地 的三分之一 2004年12月12日 扬子晚报 转 载 新华日报 7 多元化办医格局初步形成 卫生资源总量迅速扩张 至2003年底 全市 卫生系统总资产为12 91亿元 比改制前增长了161 全市拥有医疗机 构636个 比改制前增加401个 政府资金和各类资本共同兴办卫生事业 的多元化投资机制已经形成 并改造了大批危房 新建了一批门诊楼 添置了大批医疗设备 极大地改善了卫生医疗条件 内部管理进一步加强 增添了发展的活力 产权明晰后 各医疗单位因 事设岗 按岗定人 合理配置 全市共压缩非卫技人员1380多人 在工 资分配方面 绩效挂钩 拉开档次 有专长 贡献大的医生基本上翻一 番 2002年 全市改制医疗单位的工资总额达到1 47亿元 比改制前增 长9 15 医疗服务价格普遍下降 人民群众得到实惠 医疗机构改制后 纷纷采 取低价位展开竞争 像单纯性阑尾炎手术 过去最高收费1500元 现在 仅600元左右 据统计 市县级医院门诊人均费用由改制前75 49元降低 到70 19元 乡级医院由37 62元降低到27 84元 出院者平均医药费 用 市县级医院由改制前的2150 80元下降到现在的2124 12元 乡级 医院由554 36元下降到现在的484 80元 宿迁市人民政府网站 8 民有民营赋予医院极大的自主权 改制后的各医院在增加经费投 入的同时 纷纷加强内部管理 配齐科室设置 因事设岗 按岗 设人 在工资分配上合理拉开差距 让能力强 医术高的人得到 较高的收入 高开亮成为泗洪县人民医院法人代表以后 精打细算 节约每一 笔开支 她不仅卖掉了院里的小轿车 而且严格控制招待费 改 制前每年几十万元 今年上半年仅开支一点八万元人民币 沭阳 县南关卫生院改制两年多来 年收入由改制前的五十万元人民币 上升到二00二年的二百二十万元人民币 改制以后 原先公立医院虚高的药价也降下来了 如泗洪县人民 医院原先一瓶一百毫升的氧氟沙星卖十二元 现在每瓶只需四 元 据统计 全市改制医院的药价平均降低三成 检查费下降四 成 现任青伊湖乡卫生院院长周兵称 以前做一个单纯性阑尾炎 手术要一千多元人民币 现在只要五六百元人民币就可以了 2003年7月23日 中国新闻网 9 卫生总资产合计 总额占比 总额占比 总额占比 总额占比 1999年4 8998 80 061 24 590 90 459 14 95 2003年5 1139 67 860 49 6274 53 2925 512 91 增长0 227 745 122 847 96 防保 一 全市卫生资产变化情况 单位 亿元 项目 政府民营医疗 项目全省13市合苏北五市合 徐州连云港淮安盐城宿迁 1999年底资产总额216 4553 9216 187 99 4515 444 95 2003年底资产总额376 292 9626 7813 6416 0723 5612 91 2003年比99年增长7 3872 465 572 770 152 6160 8 二 全省和苏北五市卫生资产变化情况 单位 亿元 市县级乡级市县级乡级市县级乡级 1999年75 4937 62182 1862 242150 8554 36 2003年70 1927 84175 3851 71 2124 12484 8 下降额5 39 786 810 5326 6869 56 下降率 7263 716 91 212 5 项目 三 全市医疗服务价格变化情况 单位 元 门诊人均费用每病床日收费出院病人平均费用 10 非卫技人员职工总人数 人数占比 人数占比 人数占比 人数占比 人数占比 人数占比 1999年1792 1128415 2699682 776119084810229921 410758 2003年3874 7194023 3600572716986116314104611 19378 四 全市卫生人员变化情况 单位 人 卫技人员 项目 高级防保 中级初级医疗 类别医院门诊部个体诊社区卫总计 19992003年166324326636 增加31193456401 五 全市医疗机构变化情况 单位 个 医院虽然姓 私 了 但大多数民营医院业主及广大医务工作者所 具有的强烈社会责任感和高尚职业道德没有变 民营化改革后的 泗洪县人民医院投资 余万元购买防非设备和药品 同时将 其所属的拥有 多名职工 张病床 日收入 万元以 上的泗洪县中医院整体腾空 作为后备非典集中收治医院 2004年1月19日 新华网转载 半月谈 11 宿迁医院改制效果宿迁医院改制效果 另一种说法另一种说法 宿豫县耿车医院医院资产评估166万元 拍卖价181万元 钱款在拍卖 后一次交清 但买下之后 买主才知道还要负担原来卫生院的 109 7万元债务 46 67万元的债权 主要是病人欠费 公费医疗挂 账等 以及39名退休职工的工资 这家卫生院原有职工88人 不 含退休职工 减员42人 剩40人 这种负担使正在着手转型的 医院医院不择手段力求早日翻本 变着法子挣老百姓的钱 比如在价 钱上做手脚 进货渠道 材料费 手术费的价格出入很大 2003年4月6日 沭阳县人民医院医院正式拍卖 由于职工多持反对意见 拍卖前甚至出现停业一天的现象 拍卖当 天 拍卖场地被职工围起以拒绝参拍人员进入 之后 拍卖场地临 时转移到当地公安局的大楼 终于得以如期举行 此次起拍价定于4600万元 4家参拍 最终 沭阳县人民医院医院原普外 科主任周业庭以1 015亿元人民币高价竞得 拍卖之后的款项分三次交清 贷款银行是宿迁宿迁市工商银行和沭阳县 工商银行 首期付款7000多万元是用贷款银行支付的 有传说贷款 是拿医院医院做的抵押 12 改制后 大部分卫生院生意冷清 技术骨干流失 职工 待遇也普遍被下调 有的卫生院已经两次被转卖 潼阳镇潼阳卫生院2000年8月拍卖前 毛利润每天最低也有1000 元 拍卖成交价是136 4万元 后来原法人携款跑掉了 银行贷 款50万元也没有归还 银行贷款关联人员自杀了 医院医院原来60 名职工现在仅余19人 现在潼阳卫生院必须进行二次转制 有 关人员表示估计以50万元左右再次拍卖 改制后的宿迁宿迁市医疗机构收费大幅上涨 其中尤以县级 医院医院涨幅最大 据卫生部官方统计资料 2000 2002 年 宿迁宿迁全市医疗机构收费情况 不含中医机构 每门 诊人次平均费用变化是 市级医院医院从90元涨到113元 县 级医院医院从51元涨到143元 乡镇卫生院从32 4元涨到35 2 元 每出院人次费用 市级医院医院从2793元涨到3277元 县级医院医院从2766元涨到4243元 2003年9月22日 财经时报 13 经过两年的 临床验证 宿迁市整个医疗市场不仅比 过去更差 而且 游医 猖獗 人均健康指标在江苏省 排名倒数第一 医院改制两年来 仅泗洪县无证行医约有150多家 由 于人力不足 加之无证行医者的人常打 游击战 常 常能够巧妙地躲避执法检查 禁而不止 打而不尽 宿迁市卫生局一有关人士说 宿迁医疗市场很难管理 所有 医院改制后 医院的技术力量整体下降 有的医院还欠政府 的 出让费 说话底气不足 只好同意卫生局提出让走出医院的 人再挂靠医院对外门诊 整个医疗市场基本上处在一个无序 的状态 很多挂靠诊所 由于医疗设备和医务人员的素质参 差不齐 治病救人的安全系数很难得到保证 2004年7月16日 人民网 市场报 14 宿迁的乡镇防保所承担着当地防保工作和对村卫生室的业务管 理 人员按每万人口1名防保人员的比例定编 改制之后 大部分 防保所只有三四个人 地方政府对防保站的投入按年人均6000元 计算 实际只保证了不足50 的人员工资 改制后 在防保所需 要医院配合的妇幼保健登记 传染病的预防和检测等都存在漏 洞 2003年11月1日 全国进入防治 状态 卫生部要求各医 院 卫生院都要设立发热门诊 但是这里等于瘫痪了 没有一个 私人业主听政府的 2003年上半年 形势最严峻时 江苏 省政府将泗洪县人民医院确定为收治医院 但是 这家苏北仅有 的两所二级甲等医院之一 已经于2002年12月通过挂牌竞卖方式 以8200万元成交 他们并不买政府的账 称医院 不具备条件 如 果一定要设 必须先拿钱来 最后 收治任务交到了条件差一些 的泗洪县中医院 2004年2月3日 财经时报 15 医疗卫生体系比较医疗卫生体系比较 当前世界上主要存在4种基本的医疗卫生保健体系当前世界上主要存在4种基本的医疗卫生保健体系 传统的疾病保险 具有政府补贴的私人保险市场模式 覆盖率和就业情 况相关 例如 德国 澳大利亚 比利时和法国 政府医疗保险 政府建立的全国性的医疗保险项目 例如 加拿大 瑞典 挪威 台湾省和西班牙 政府医疗服务 政府直接为公众提供医疗服务 例如 英国 丹麦 希腊和前社会主义国家 混合系统 同时拥有上述系统 例如 美国 日本 韩国 瑞士 16 2000年的卫生总费用和年的卫生总费用和1970 1996年的趋势年的趋势 人均卫 生总费 用 人均卫 生总费 用 ppp Australia Canada Denmark Finland France Germany Greece Italy Japan Korea New Zealand Norway Spain Sweden Switzerland U K United States 2213 2534 2428 1667 2335 2754 1390 2040 2009 870 1623 2373 1539 2097 3229 1774 4499 3 3 2 6 3 0 3 1 2 5 0 4 7 4 0 6 2 6 5 0 3 1 2 3 6 6 4 5 2 3 5 6 1 3 2 2 7 8 1 9 0 9 2 3 3 7 1 1 0 7 1 3 7 9 2 3 1 8 5 8 5 3 2 6 2 1 3 0 1 6 4 7 1 8 2 2 3 6 2 8 1 1 8 0 8 3 9 3 9 1 8 1 8 3 7 8 6 6 9 8 9 5 10 8 10 6 8 4 8 3 7 8 8 1 7 1 7 8 5 9 6 0 7 3 8 0 7 8 7 8 7 4 7 7 8 6 8 4 10 1 10 7 6 9 7 3 14 1 13 0 Growth of expenditure per capita NCU at 1995 prices 年平均增长 1970 1980 1980 1990 1990 1996 卫生总费用占卫生总费用占 GDP的比重的比重 1996 2000 Source OECD Health Data 99 WHO Data 2000 Notes 1 Total expenditure on health includes public and private spending 2 Purchasing power parities PPPs provide a means of comparing health spending between countries on a common base PPPs are the rates of currency conversion that equalize the cost of a given basket of goods and services in different countries 3 NCU National Currency Units 17 18 英国 加拿大 美国 台湾 香港英国 加拿大 美国 台湾 香港 的医疗卫生系统的医疗卫生系统 19 英国英国 全民医疗服务全民医疗服务 全民医疗服务 National Health Service NHS 1948年建立 为所有英国居民提供医疗服务 资金来源于财政税收 目前由NHS负担的费用大约包括 家庭医师的诊疗 费 住院医疗费 产前检查与生产医护费用等 全民医疗服务体系包括两个层级的医疗体系 以社区为主的第一线医疗网 Community based primary health care 第二层为NHS的医院服务 Hospital based specialist services 20 英国英国 全民医疗服务全民医疗服务 NHS 英国怎样在提供全民医疗服务的同时保 持较低的医疗保健支出 定额的服务降低成本Rationed care cuts costs 延迟或者不提供特定的服务 Postpone or not provide certain services 投入更多资源于高收益服务 比如孕妇和婴儿 的医疗保健 Devote considerable resources to high return services as prenatal and infant care 21 NHS主导医疗服务 私人市场起补充作用主导医疗服务 私人市场起补充作用 P P Dn Q0Q A NHS Sn P Pc 0 Pp Dp Sp Qp B 私人市场 0 22 撒切尔政府撒切尔政府80年代对年代对NHS的改革的改革 改革背景 七十年代的石油危机等深深动摇了福利国家的筹资基础 促使 人们 不光在英国 重新审视费用控制 医疗质量与体系的效 率问题 NHS由于缺乏竞争而造成效率低下 由于价格失灵而造成资源配 置调节滞后 机构利益高于病人利益 医疗费用上涨等 改革目标 结合市场和政府干预两者的优点 把NHS建成一个完美的制度 既有政府干预的公平性和成本可控性 又具有市场的高效性和 灵敏性 改革方法 引进内部市场机制 internal market 提高患者权利和经济效率 实现医疗服务中的患者与诊治费用流向统一的构思 23 撒切尔政府撒切尔政府80年代对年代对NHS的改革的改革 撒切尔政府在任内主要改革实施 运用总额预算控制费用 将卫生支出的比例冻结在6 GDP左右 机构精简 撤消原有的地方卫生局 用192个地段卫生局加以代 替 提高管理集中度 引入综合管理制度 建立 内部市场 实行购买者和提供者分离 在医院同其它医疗服务机构之间建立竞争机制 通过使医院 实现自主经营 并通过在国家卫生服务部内部改变资金安排 等方法建立市场机制 政府计划的核心建议包括 将医院转换为自主管理的国家卫生服务托管机构 为大众服务 将医疗机构转化为服务的购买者 卫生行政部门根据其辖区人 口数和人口构成特点而得到一定的预算 这些预算可以用来购 买卫生服务 全科医生 general physician 也拥有一定的预算资金来为其 服务的人群购买服务 利用合同为购买者与提供者建立连接 24 内部市场内部市场 改革遇到的问题改革遇到的问题 医院间对服务合同的竞争导致了高精尖设备的竞争 导致同一地区内 一些相同医疗设备的重复购置 导致医疗资源的浪费 由于存在大量独立的购买者与供给者 导致了市场的分割 影响了原 先覆盖全国的全民医疗保健计划 市场自由孕育着受政治判断束缚的危险 例如地方医院在市场中不能 进行有效竞争 而要关闭时 也将受到来自选区政治家的压力 内部市场改革导致管理费用增加 由于引入了合同签约和审计制度 因此管理成本由原先的8 上升到11 管理人员增加了15 而同时也 产生了以前不存在的新职业 即中高层管理人员 同等需要者应接受同等服务 的国家卫生服务的基本原则 被内部市 场破坏 特别是 在资金持有者全科医生和非资金持有者全科医生覆 盖的患者之间 出现两种服务 产生新的不平等 追求利润的市场风气 在诊断 治疗的质量中强烈地反映出来 国家 卫生服务的工作人员 因岗位环境的不断变化 而士气低下 就管理层来说 与提高医疗质量相比 更关注医疗费用的管理 25 布莱尔政府的新国家卫生服务制度改革布莱尔政府的新国家卫生服务制度改革 在作为反对党时 工党政府就强力批评保守党政府所实施的内部市 场政策 认为这将导致不公平和增加官僚作风等 自1997年工党执政后 就对国家卫生服务制度进行了重大的结构性 改革 提出实施新国家卫生服务制度 工党政府提倡的新NHS提出以机构间的合作和协调来代替内部市场 的竞争 在效率和公平中更强调社会团结 同时 又适度吸收了保守 党政府改善效率的合理举措 如保留了原先将购买者和提供者分离 的举措 新NHS最大的改变在于取消通科医生资金持有者及其他一些资金持 有形式 而代之以初级保健组 PCGs PCGs以地域为基础划分 它 包含了以前参加资金持有计划的全科医生 GP 和未参加资金持有计 划的GP 在新NHS中 医院联合体仍是服务提供者 但与购买者以前签订的 短期购买合同转化为长期服务合同 更强调相互间合作而不是竞 争 26 讨论讨论 英国NHS内部市场和新国家卫生服务制 度对我国医疗卫生改革的启示 27 加拿大加拿大 全民医疗保险全民医疗保险 全民医疗保险 National Health Insurance 1966年建立 为所有加拿大居民提供医疗保险 全民纳入保险 单一保险人制度 Single Payer 以省为单位 是社会保险 socialized insurance 而不是社会医疗 socialized medicine 资金来源于联邦政府税收和省政府 法律要求100 全民纳保 任何一省之居民到 加拿大任何地方均仍享有健康保险之保障 政府支付所有医疗费用 透过私人机构提供服 28 加拿大加拿大 全民医疗保险全民医疗保险 五 项 原 则 全民性 Universality 法律要求要100 纳保 目前只有2省居民需要缴交保费 BC和Alberta 全面性 Comprehensiveness 规定省之保险计划必须涵盖所有 医学上必 须 all medically necessary 之服务 其 它医疗服务则由各省自行决定 各省保险计划所涵盖之选择性服务 联邦政府 不予以补助 29 可及性 Accessibility 额外收费 各省情况不一 Alberta 完全禁止 Quebec 无限制 1984年立法逐渐禁止额外收费 可携带性 Portability 任何一省之居民到加拿大任何地方均仍享有健 康保险之保障 此被视为国家统一的象征 公共管理 Public Administration 各省健康保险计划必须由政府或由政府委托的 非营利机构办理 30 加拿大如何降低医疗收费和医院成本 医生的收费通过医生组织和地方政府谈判 决定 Physician fees results from negotiation between physicians organization and the provincial governments 省政府通过审核医院预算控制医院的成本 Hospital costs are regulated by the provinces through approval of hospital budgets 降低管理成本 Lower administrative costs 加拿大加拿大 全民医疗保险全民医疗保险 31 Sn Dn Q P Pc P Q 0 Qc 加拿大加拿大 全民医疗保险全民医疗保险 32 美国医疗卫生系统美国医疗卫生系统 混合系统Mixed Health Care System 医疗保险 私人保险 政府保险 医疗服务 营利 非营利 政府医院 政府保险和医疗项目Publicly Funded programs 老年医疗保险 Medicare 穷人医疗保险 Medicaid 政府医院 public hospital 补贴私人保險 Implicit Subsidy 私人保险 Private 雇主提供保险 90 参加私人保险者 1 75 亿 获得雇主提供的保险 33 美国医疗卫生支出美国医疗卫生支出 2002年美国卫生总费用达到1 6 万亿美元 卫生总费用占GDP的比重从2000年的 13 3 2001年的14 1 上升到2002年的 14 9 2002年政府支出占卫生总费用的54 1 私 人支出占45 9 随着时间的推移 政府支出占卫生总费用的比重 上升 而私人支出占卫生总费用的比重在下降 1970年 私人支出占卫生总费用的62 1 而政 府支出占卫生总费用的37 8 34 美国医疗卫生支出美国医疗卫生支出 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 19701980199019972003 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 19701980199019972003 十亿美元 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 卫生总费用占GDP比率卫生总费用中政府支出比例 Projection 2003 Source Health Care Financing Administration http www hcfa gov 35 美国医疗卫生支出美国医疗卫生支出 Projection 2003 Source CWM 2000 p 100 0 50 100 150 200 250 300 19671970197519801985199019952003 十亿 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 卫生总费用 十亿美元 卫生总费用占GDP的百分比 36 美国医疗卫生系统美国医疗卫生系统 美国老年医疗保健 Medicare 穷人医疗救助计划Medicaid 医疗卫生支出不断上升 没有医疗保险和保险不足的人群 成本控制和质量改进措施 HMO PPO 37 美国老年医疗保健美国老年医疗保健 Medicare 联邦政府为老年人提供基本医疗服务的项目 由两部分组成 A部分和 B部分 A部分 为所有65岁及以上的老年人提供医院保险 通过一个特定的老年医疗税 社会医疗保障税 进行筹资 B部分 提供有选择的保健医生服务和门诊服务的补充保险 筹资来源 保险费 总支出的25 税收收入 2000年支出 2160亿美元 38 美国老年医疗保健美国老年医疗保健 Medicare 参与参与内容内容费用费用财源财源 A 住院保 险 住院保 险 强制性90天住院医疗 U S Census Bureau Statistical Abstract of the United States 2000 2002 Levit et al Trends in U S Health Care Spending 2001 Health Affairs January February 2003 53 没有医疗保险和保险不足的人群没有医疗保险和保险不足的人群 Uninsured and Under insured 65岁以下人口 18 未投保 约4 400万人 44 million or 18 of Americans without health insurance 几乎75 的未投保的人都是家庭中至少有一个人有稳定的 工作 Almost 75 of uninsured in households with at least one full time worker 未投保者 低于贫穷水准者 兼职工作者 小规模公司员 工 没有保险 延迟治疗 并发症 急症 No insurance late care medical complications emergency care avoidable 付出更多工资的成本 Vs 放弃对健康的利益 54 各年龄层投保的情况各年龄层投保的情况 by Greenbook 2000 各年龄曾不同保险覆盖率情况 1998 保险的种类 年龄 人口 百万 基于就业 的医疗保 险 Medicare and or Medicaid 私人非 集团保 险 军人 保险 其他公 共保险未参保 低于 519 60 60 50 23 90 4 50 3 10 1 30 15 40 19 60 60 50 23 90 4 50 3 10 1 30 15 40 19 2422 00 55 60 9 30 5 90 3 00 0 60 31 70 22 00 55 60 9 30 5 90 3 00 0 60 31 70 35 5480 00 73 60 6 50 7 20 3 10 0 40 15 70 80 00 73 60 6 50 7 20 3 10 0 40 15 70 62 646 00 61 40 18 00 13 90 4 80 0 50 15 20 6 00 61 40 18 00 13 90 4 80 0 50 15 20 55 未投保的原因未投保的原因 从年青人的例子说明从年青人的例子说明 1999年 一千二百万19岁到29岁的美国青年被保险制 度拒于门外 占青年人口的三分之一 未保险青年人口是未保险老幼人口的近乎两倍 四分之三未受保青年工作者一年所得为 17000美元或 以下 而且他们的工作并没有健康保险 贫穷家庭的全职学生只有 10 受保 超过一半的人没 有保险 6 是全职学生 47 是非全职学生 收入达全美前 20 的富裕富裕家庭中 只有6 的全职 青年没有接受保险 而非全职学生中只有 1 无受保 而接受者通常都受保于父母的健保证书之 内 Source 路透社医药健康新闻 2000 5 25 56 成本控制和质量改进措施成本控制和质量改进措施 Cost Containment and Quality Improvement Measures 综合卫生规划方案 1966 组织地方的医疗计划 Comprehensive Health Planning Act 1966 organize local health planning 专业标准评估机构 1972 检查老年医疗保健项目支 付的医院医疗服务 Professional Standards Review Organizations 1972 review Medicare supported hospital care 医疗系统机构 1974 基于人口需求规划医疗卫生资源 替代全面医疗计划行动 Health Systems Agencies 1974 plan for health resources based on population needs replaced CHP 57 税收和财政责任方案 1982 用同行评估机 构替代PSROs 提供更为清楚的成本 质量标准 Tax Equity and Fiscal Responsibility Act TEFRA 1982 Peer Review Organizations replaced PSROs providing clearer cost quality criteria 按病种付费 1983 将老年医疗保健的偿付方 式由事后支付变为事前支付 DRGs 1983 Shifted Medicare from retrospective to prospective reimbursement 成本控制和质量改进措施成本控制和质量改进措施 Cost Containment and Quality Improvement Measures 58 DRG 按病种付费 DRG Diagnosis Related Groups 按照疾病种类确定固定的费用 医院根据病人的疾 病依此标准收费 Hospitals would be reimbursed a set fee based on the patient s diagnosis 无论患者住院时间的长短 医生都是按照固定费用 收费 Hospitals will be paid regardless of patient s length of stay 成本控制和质量改进措施成本控制和质量改进措施 Cost Containment and Quality Improvement Measures 59 讨论讨论 DRGs会产生怎样的影响 对医院 对消费者 患者 60 医院如何应付医院如何应付DRGs What did Hospitals Do 医院从每个病人那里获得的收 入在减少 Hospitals received less per Medicare patient 净效果 成本转移 成本转移 到有支付能力的人那里 例 如 具有私人医疗保险的人 Net effect Cost shifting cost is shifted to those who can pay e g Those with private insurance 61 总成本和实际付费总成本和实际付费 成本转移成本转移 以十亿为单位以十亿为单位 1990 Health Plan Full Cost Paid 健康计划 总成本 支付 Medicare 老年医疗保健 115 100 Medicaid 医疗救助 5023 Uninsured 未参保者 205 HMOs PPOs 健康维护组织 7065 Indemnity 全额支付 85142 Self pay 私人付费 6065 Total 总额 400 400 Indemnity fee for service plans that pay fully Indemnity fee for service plans that pay fully e g Blue Cross Blue Shielde g Blue Cross Blue Shield 62 成本控制和质量改进措施成本控制和质量改进措施 Cost Containment and Quality Improvement Measures 统一的综合性的预算方案 1985 针对不恰当病 人转诊的新规则 Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act COBRA 1985 New regulations on inappropriate patient transfers 协议总量预算1989 基于产出的医生支付方式 减少昂贵的治疗和基本医疗服务的激励 OBRA 1989 Resource based relative value scale RBRVS for MD fees reduce expensive procedures primary care incentives 63 1997年 平衡预算方案 Balanced Budget Act of 1997 to 通过直接和间接的成本控制来充分降低5年多来的医 疗费用的快速增长 Substantially reduce growth rate of Medicare spending over 5 years through direct and indirect cost reductions 建立国家儿童健康保险计划 覆盖了1千多万符合医 疗救助条件的儿童 fund State Child Health Insurance Program SCHIP to enroll 10 million Medicaid eligible children 医疗储蓄帐户 Medical Savings Account 成本控制和质量改进措施成本控制和质量改进措施 Cost Containment and Quality Improvement Measures 64 管理保健管理保健 管理保健组织 Managed Care Organization 将医疗服务的提供和收费相结合 医 疗服务的提供者收取保险费 同时分 担财务风险 links provision and payment for service premium charged and financial risk shared with providers 65美国医疗保健法案失败美国医疗保健法案失败 原文出自希拉里自传 活着的历史 原文出自希拉里自传 活着的历史 比尔宣布由我主管医疗保健体系改革小组 渐渐地 我体会到了这项任务的艰巨 在没有 发生经济萧条等全面危机的情况下 经济计划和医疗保健计划都会难以通过 同时通过这两 项计划几乎是不可能的 医疗保健改革对我国长期的经济增长是必不可少的 但我不知道人 民一次能消化多少变革 我们的目标十分简单 我们的计划要涉及医疗保健体系的方方面面 不能无关痛痒地修修 补补 我们希望集思广益 开展气氛融洽的讨论 10月27日白宫提交给国会的 医疗卫生保障法案 共1342页 虽然有关能源或预算等其它 问题的议案也都超过1000页 对手们却以议案冗长为由进行刁难 我们提议调整和简化一项 重大的社会政策 看起来却无法调整和简化我们自己的议案 这一招奏效了 它使人忽略的 是 有了我们的医疗保健法就可以废除现有的几千页相关医疗法案和条例 提交议案四天后 我拿起星期日的 华盛顿邮报 得知 白水 案卷土重来 我和比尔没 有认识到这件事的政治意义 我绝没有料到对手们会纠缠不休 对 白水 案的调查花掉了纳税人的7000多万美元 却没有查出我们的任何违法行为 我和 比尔主动配合调查人员的工作 每次他们提出新的指控 我们都竭力不错过或疏漏任何内 容 然而 指控没完没了 我们意识到自己就好比在一间四面是镜子的房间里捉鬼 我们朝 着这个方向跑 鬼影却在后面冒出来 白水 案始终显得飘忽不定 因为它根本就是子虚乌 有 66 美国医疗保健法案失败美国医疗保健法案失败 我们发现 医疗保健改革遭到反对以及 白水 事件都是政治斗争的组成部分 它比我们要解 决的问题更为严峻 中间派民主党人和日益右倾的共和党人展开了火药味儿越来越浓的思想 冲突 而我们正好站在这场冲突的前沿 不久我们便明白了 这场战争没有禁区 而且对方 拥有更为精良的政治战工具 金钱 媒体和组织 整个春天和夏天 右翼广播电台的主持人不断向全国听众散布耸人听闻的流言蜚语 拉什 林博对2000万听众说 白水跟医疗保健有关 林博等人极少批评 医疗卫生保障法案 的 内容或民主党的其它政策 假如你相信了1994年的广播 就会断定我国总统是共产党人 第 一夫人是杀人犯 他们合谋夺走你的枪 强迫你放弃家庭医生 假如你有家庭医生的话 而 加入社会主义医疗保健体系 我们继续设法跟国会中的共和党人就改革的各个方面达成妥协 由于没有一个共和党人表 示支持 医疗保健改革犹如一个病人膏肓的患者 在白宫的一次会议上 比尔的一些顾问 称 他应当公开向全国人民发表讲话 阐明共和党领导层是如何阻挠改革方案的 他的讲话 将鞭策国会把事情办妥 另一帮人坚称 让这项方案自然消亡较为妥当 他们认为没必要在 大选前夕再制造争议 而且担心总统讲话会使更多的人注意到我们在政治上的失败 我觉得应当让国人看到总统在斗争 即使输了也无所谓 我们应当在参议院进行一次表 决 最后 比较谨慎的方案胜出 医疗保健计划悄无声息地消失了 我至今仍认为这样做是 错误的 不作最后拼搏便放弃斗争打击了民主党的士气 致使反对派改写了历史 我和比尔都非常失望 我知道 我对这一失败负有责任 因为我的某些步骤存在失误 也因 为我低估了自己作为肩负政治使命的第一夫人会遭到的抵制 但我们最重要的错误在于做得 太多太快 67 希拉里改革的效果希拉里改革的效果 来源 Alan Sager and Deborah Socolar Health Costs Absorb One Quarter of Economic Growth 2000 2005 2005 68 希拉里改革的效果希拉里改革的效果 来源 Alan Sager and Deborah Socolar Health Costs Absorb One Quarter of Economic Growth 2000 2005 2005 69 讨论讨论 美国管理保健 HMO 对我国医疗卫 生改革的启示 70 A Modern Health Station in Taiwan 台湾全民健保台湾全民健保 71 台湾全民健保台湾全民健保 背景 台湾地区实施全民健保制度始于九十五年三月一 日 至今日已普获民众肯定 在全民健康保险实施之 前 当时的社会保险制度提供有公保 劳保 农保 军人医疗照护制度等十种健康保险 仅有59 的人群享 有健康保险的照顾 但还有8百多万人口没有健康保险 的保障 其中多为十四岁以下的孩童及六十五岁以上 的老人 全民健保的原则 公共筹资保证公平 Public financing Equity 私人提供保证效率 Private provision efficiency 72 5 33 5 44 5 39 5 27 5 39 3 70 3 80 4 00 3 90 4 00 4 10 4 00 4 20 4 60 4 685 34 4 81 4 99 2 96 3 07 3 012 87 2 00 1 88 1 84 2 77 2 88 1 65 0 47 0 47 0 49 0 46 0 55 0 6 0 69 0 74 0 750 71 1 91 9 1 91 1 92 2 3 2 18 2 08 2 24 1 96 1 97 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 of GDP 卫生总费用卫生总费用Total Health Expenditures 民间支出民间支出Private Sector 健保支出健保支出Insurance Sector 政府支出政府支出Governmental Sector 台湾卫生总费用占台湾卫生总费用占GDP的比重的比重 Total Health Expenditures as of GDP 73 民众对健保的抱怨民众对健保的抱怨 三长两短 挂号长 候诊长 领药长 医师实际问诊