GOLD2011前言翻译.doc

前 言慢性阻塞性肺疾病（COPD）仍是一种主要的公共健康问题。根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，致2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第五位。尽管在近几年COPD受到了医学界的广泛关注，但它仍是一个被政府官员、公共卫生、公众所不了解或忽略了的疾病。在1998年，因为对“COPD的处理和预防”更加重视影响，一个科学委员会组建了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）。而GOLD得重要目标就是提高公众对COPD的认识，帮助数以百万罹患COPD和可能过早死于COPD及其并发症的人。在2001年，GOLD通过了一个共识报告，“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”，这份文件于2006年进行修订。2011版沿袭了2001版和2006版风格，并反映了很多2006年以后出版的刊物中的新进展。基于从2011年GOLD报告发表后这10年的多学科的研究和临床成就，这次修订版本提供了基于最好的、科学的、有效的证据的对稳定期COPD治疗的新规范。我们对GOLD科学委员会的工作表示感谢，他们在百忙中挤出时间来审阅科学文献和准备对在这次修订报告中所描述的对COPD病人的治疗的建议。接下来的几年，GOLD科学委员会将继续更新新方法，审阅出版文献和准备每年度更新报告。很幸运的是，GOLD有了一个在众多学科中专注于健康专业的国际化网站。很多专家在他们自己的国家进行COPD的病因和流行病学调查，致力于创新COPD指南的传播和推广。我们特别感谢各国COPD组织领导人在代表他们的COPD病人的利益上的优异工作。GOLD创议将继续和各国GOLD组织领导人及其他致力于提高政府对COPD重视的组织，公共卫生官员、健康关怀工程和普遍公众一起，共同提高对COPD负担的意识和推进COPD的早期发现、预防和处理的发展问题。我们更感谢来自于Almiral，AstraZeneca，Boehringer Ingelheim，Chiesi，Dey Pharma，Ferrer Intemational，Forest Laboratories，GlaxoSmithKline ，Merck Sharp&Dohme，andPfizer等公司的对这个报告的无常赞助Roberto Rodriguez Roisin医学博士GOLD执行委员会主席西班牙、巴塞罗那、巴塞罗那大学临床医院内科学教授Jorgen Vestbo医学博士GOLD科学委员会主席英国、曼彻斯特、曼彻斯特大学丹麦、哈维得夫、哈维得夫大学医院目 录前言第5页简介第5页1.定义和回顾第11页关键要点第12页定义第12页慢性阻塞性肺病负担第12页预防第13页流行病学第13页死亡率第13页经济负担第13页社会负担第14页疾病影响因素、进展、预后第14页基因第14页年龄和遗传第14页肺的发育和成长第14页粉尘的接触第15页社会经济状况第15页哮喘/气道高反应性第15页慢性支气管炎第15页感染第16页病理学、发病机理、病理生理学第16页病理学第16页发病机理第16页病理生理学第16页2.诊断和评估第19页关键要点第20页诊断第20页症状第21页病史第21页体格检查第22页肺功能测定第22页疾病的评估第22页症状的评估第23页肺功能测定的评估第23页急性加重风险的评估第23页合并症的评估第24页慢性阻塞性肺病的综合评估第25页附加的调查第26页鉴别诊断第27页3.治疗方案第29页关键要点第30页戒烟第30页戒烟的药物疗法第30页稳定期慢性阻塞性肺病的药物治疗第31页药物回顾第31页支气管扩张剂第33页糖皮质激素第35页磷酸二酯酶-4抑制剂第35页其它药物治疗第36页非药物治疗第37页康复治疗第37页肺康复治疗方案的构成第37页其它治疗第39页氧疗第39页辅助通气支持第39页外科治疗第39页4.稳定期慢性阻塞性肺病的治疗第41页关键要点第42页简介第42页发现和减少危险因素的接触第42页吸烟第42页工业接触第42页室内和室外的空气污染第43页稳定期慢性阻塞性肺病的治疗第43页从临床试验推荐到日常实践的思考第43页非药物治疗.第44页戒烟.第44页体育锻炼.第44页康复治疗第44页疫苗第44页药物治疗第44页支气管扩张剂-建议第46页糖皮质激素和磷酸二酯酶-4抑制剂的吸入剂-建议第46页监控和随访.第46页疾病和并发症的的进展监控第46页药物治疗的监控第46页急性加重病史的监控第47页合并症的监控第47页在慢性阻塞性肺病患者的外科治疗第47页5.急性加重期的处理第49页关键要点.第50页定义.第50页诊断.第50页评估.第50页治疗方案.第51页治疗设置.第51页药物治疗.第51页呼吸支持.第53页出院和随访.第54页急性加重期的家庭处理.第56页急性加重的预防.第56页6.慢性阻塞性肺病和合并症第57页关键要点.第58页简介.第58页心血管疾病.第58页骨质疏松.第59页焦虑和抑郁.第60页肺癌.第60页感染.第60页代谢综合征和糖尿病.第60页参考文献慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球倡议简 介从GOLD发布第一份报告慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球倡议后的10年里，GOLD发生了很多变化。最主要的修订是依靠于有独创性的建议和对新知识的吸收。修订重点之一就是临床治疗目标。经过时间的检验，现在有组织的分为了两组：其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；其二是减少患者在未来健康恶化等不利事件的的风险，（COPD急性加重就是这类似事件）。这就需要临床医生注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。修订重点之二关于COPD严重程度的分级。原来旧版本的全球策略应用简单、直观的办法对COPD的严重程度进行分期，也就是根据FEV1进行COPD分期。因为当初认为大部分COPD患者的疾病进展与气流受限的严重程度相关。而现在已经进一步认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关，例如急性加重的风险水平、住院治疗和死亡等。每一个COPD患者的FEV1相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言，并不是一项可靠的标志。这一版本德修订保留了COPD的分级系统，因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。但是不再应用术语“分期”，取而代之的是“分级”。在原有的COPD全球策略的旧版本中，临床症状的减轻和健康状态的改善是治疗目标，但是临床症状的评估对于治疗方案的选择并未产生直接的影响。目前已经有了简单和可靠的问卷可以在日常临床工作中应用了，而且有了多种语言的版本。在此基础上形成了一种新的评估系统，能根据患者的症状、健康状态、未来风险的评估来综合评价患者的病情。临床上通过应用这一新的评价系统，能够指导COPD患者的治疗，使COPD患者的病情评估和治疗措施之间获得更进一步匹配。新的评估处理系统适用于世界上任何医疗机构，使COPD的治疗成为个体化医疗，即患者的治疗更加贴近其实际病情的需要。背 景慢性阻塞性肺疾病（COPD）位居全世界疾病死亡率排名的第4名1，在预防和治疗上都是一个具有代表性的公共卫生难题。COPD在全世界范围内是一种发病率和死亡率都较高的重要疾病；很多人罹患这种疾病多年，过早的死于COPD及其并发症。在全世界，COPD的负担预计在未来的10年里将会因为持续暴露在COPD危险因素和人口老龄化的原因而增加2。在1998年在美国国立心、肺、血液学会合作中，美国国家卫生研究所(NIH)和世界卫生组织共同起草慢性阻塞性肺病全球倡议（GOLD）。旨在引起全社回对COPD负担有足够的重视，通过提高有关的卫生保健工作和卫生保健政策来改善COPD的预防和处理。一个重要和有关的目标就是在更大范围内鼓励对这个高流行性的疾病的的研究在2001年GOLD全球策略首次阐述了COPD的诊断、处理、和预防全球策略。这一报告并不旨在强调教科书上关于COPD的内容，而是概括了这一领域的当前诊疗状况。对于呼吸内科专科医师和其他临床医师而言，COPD全球策略提供了有关COPD的综合资料。对于其他相关人员来说，COPD全球策略可以作为资料来源进行信息交流，其中包括执行概要3、健康保健人员袖珍指南和患者指南。2001年COPD全球策略发布后不久，GOLD委员会制定成立了一个科学委员会，以保证COPD全球策略能够审阅已发表的研究文献，评估和推荐这些研究结果对于COPD全球策略文件的影响，并且每年在GOLD网站上对COPD全球策略进行年度更新。根据2001年1月至2002年12月发表的文献，2003年7月COPD全球策略进行了第1次更新。第二次更新是在2004年7月，第3次是在2005年7月。每一次的修订都反映了前一年发表的文献的影响。2005年1月GOLD科学委员会着手进行COPD全球策略的修订，并与2006年发表修订版。每年年度文件的更新修改方法，都在每年的COPD全球策略文本中加以阐明。通过对当年已发表的有影响的文献、及目录的进行回顾性分析的方法。在2006年至2010 年这段时期内，每年在GOLD网站上对COPD全球策略进行年度更新。2009年GOLD科学委员会认识到近年来COPD临床和基础研究方面已经有不少的发现，尤其是在COPD的诊断和处理方面获得许多重要的进展，需要对COPD全球策略进行更新。这次更新从2009年年中开始，同时，科学委员会也着手准备2010年的COPD全球策略的更新。方 法在2009年的9月，2010年的3月和9月对年度报告进行准备时（）,科学委员会成员开始对当年那些有影响的文献，特别是在COPD的诊断和处理方面有影响的文献进行评估，然后分配对这些文章的回顾性分析，而这些文献的要求有显著的变化，要求是目标人群（普遍的实践者和临床个体），即第一个接触有呼吸道症状的病人并根据(COPD)确定诊断的人。在2010年夏天，一个编写委员会成立并编写计划提纲，并首先在巴塞罗那举行的欧洲呼吸学会进行讨论。在2010年秋天到2011年的春天，编写委员会对会议上的推荐的内容进行反复的思考。在这期间，向GOLD理事会和各国GOLD领导人提供新指南的摘要。在2011年的夏天，文件在位于不同国家的各国GOLD领导人和其他COPD观点的领导人之间交流（这些参与评论的人员的名单都列在本报告的前面）。2011年9月，GOLD科学委员会讨论这些文章并作最后的建议。然后在2011年的亚洲和太平洋呼吸年会上发布。本次报告的新观点1.通过限制对背景知识的介绍大大缩短了.文章第1章节的长度，希望了解更多关于COPD病理生理知识的读者请参考最近10年的各类优秀教科书。2.第2章包括了COPD的诊断和处理信息。关于COPD的定义，没有进行显著地修改只是重新进行了更加清晰的阐述。3.COPD病人的病情根据病人的临床症状程度、未来急性加重的风险，肺功能异常的严重程度和并发症情况进行评估。临床症状以前经常用来作为支持COPD诊断的依据，但现在临床症状被作为确定的COPD的诊断的条件。4.COPD患者的气流受限的肺功能分级分为4级（GOLD 1，轻度；GOLD 2，中度；GOLD 3，重度；GOLD 4，极重度）。在应用支气管扩张剂后进行的肺功能测定FEV1/FVC0.7定义为气流受限。已经认识到应用这一固定比值（FEV1/FVC）可能在老年人群中导致诊断过度，因为在正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，从而导致某些老年人有可能被过度诊断为COPD，相反，年龄45岁的成年人有可能导致COPD的诊断不足。COPD的分期是不恰当的，而且分期系统缺乏循证医学证据。此外绷在新的全球策略修订版中已不再将“合并慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重的GOLD 4的一个指标。5.增加了关于治疗方法介绍的第3章。其内容包括了COPD的药物治疗和非药物治疗的相关资料，以及药物不良反应的识别。6.COPD的治疗包括在以下3个章节内：稳定期COPD的处理（第4章），急性加重期COPD的处理（第5章），以及COPD与合并症（第6章）。7.在第4章中，关于稳定期COPD的处理推荐COPD药物治疗和非药物治疗。在此章结的开始就谈到了危险因素的识别和控制。吸烟仍然被认为是COPD最为危险和最为重要的危险因素，排除这些危险因素是预防和控制COPD的最重要的措施。同时，发现COPD的其他危险因素也很重要，其中包括职业粉尘和化学烟雾，燃烧生物燃料、室内空气污染，厨房通气不佳等，这些因素在发展中国家的女性COPD患者的发病率中尤为重要。8.在早期的GOLD全球策略中COPD的治疗仅基于肺功能分期。然而，已经有证据表明FEV1不足以完全反映疾病的严重程度，因而，在COPD稳定期的处理还需要考虑疾病症状的影响和活动能力的受限，以及未来疾病进展的风险（尤其是急性加重期）。9.第5章，急性加重期的处理，提供了经过修订的COPD急性加重期的定义10.第6章，COPD及其并发症尤其是：心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、糖尿病和代谢综合症等。证据等级证据的等级是评估COPD处理的，证据等级包括两个方面。例如：（A级证据）这些观点来自于深思熟虑过的数据分析。发表在GOLD报告前文的数据评级表（Table A）贯穿应用于整个文件4。表A. 证据等级的分级证据分级证据来源定义A随机对照试验（RCTs），大样本分析证据来自于试验终点设计完善的随机对照