小儿结核病2004

小儿结核病 总论 结核病是由于感染结核杆菌引起的慢性传染病 在人类历史上 结核病和天花 鼠疫 霍乱等烈性传染病一样 曾经在全世界广泛流行 20世纪50年代 随着抗结核的化疗药物问世 结核病的流行趋势在发达国家得到一定控制 但近年来由于种种原因 有的国家和地区结核病疫情大幅回升 严重危害人类健康 成为全球重大公共卫生问题 我国目前的结核病病人数量居世界第二位 是世界上22个结核病高负担国家之一 我国现有活动性肺结核病人约450万 其中传染性肺结核病人约150万 每年约13万人死于结核病 按全国结核病防治工作会议规定将结核病分为五型 型 原发型肺结核 原发综合征及胸内淋巴结结核 型 血行播散型肺结核 急性 亚急性 慢性 型 继发性肺结核 浸润性 干酪性 纤维空洞性 型 结核性胸膜炎 其它肺外结核 骨结核 结脑 肾结核 肠结核 儿童以I型为主 II型可见 青少年期多见III型和 型 病因与发病机理 病原体 结核杆菌属分枝杆菌属 为抗酸染色 它经苯胺类染色后 不易被酸性脱色剂退出 结核杆菌含有脂质 蛋白质和多糖类 对人有致病性者主要为人型和牛型结核菌 我国小儿结核病绝大多数由人型结核菌所引起 结核杆菌在自然条件下有较强的生活力 在干燥痰中可存活6 8月 煮沸15分钟 日光直照2小时 5 10 来苏水2 12小时灭菌 传播途径 呼吸道传染 病人咳嗽时 带有结核菌的飞沫短时间浮游于空气中 吐出的痰液在地上干燥后 结核菌散播于飞扬的尘埃中 健康儿吸入带菌的沫核或尘埃后可引起感染 产生肺部原发病灶 消化道传染 多因饮用未消毒的污染牛型结核菌的牛奶或污染人型结核菌的其他食物而得病 其它传染途径 通过皮肤及胎盘传染极少见 机体的反应性包括结核病的变态反应和免疫反应 结核病的变态反应 结核杆菌 机体 T淋巴C致敏 发变态反应 OT 机体产生迟 侵入 并增值 4 8周后 机体对结核菌反应 一般肺部原发病灶出现渗出性炎症使病变局限 强病灶周围发生大片炎性反应甚至干酷性坏死 小儿变态反应的临床表现可见疱疹性结膜炎 皮肤结节性红斑及一过性多发性关节炎 结核病的免疫 结核病的免疫主要属细胞免疫 结核杆菌 机体 T淋巴C致敏 产生不同淋巴因子 趋化因子 活化因子 移动抑制因子 巨噬C 吞噬和杀灭大部分细菌 使病变局限 侵入 再次结核杆菌 激活 变态反应和免疫的关系 目前大多认为变态反应和免疫是同一细胞免疫的两种不同表现 如免疫力强而过敏性低就可不发病 或发病后易局限 好转甚至痊愈 反之 如免疫力低 过敏性强 易患病 患病后易恶化 扩散 感染结核杆菌是否发病 有赖于细菌的毒力 数量及机体的免疫力 此外 还和遗传因素有一定关系 诊断 病史 卡介苗接种史 结核病接触史 结核菌素试验 试验方法 旧结核菌素 OT 结核菌纯蛋白衍化物 PPD 较OT恒定 不产生非特异性反应 试验方法 0 1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍化物 PPD 注射入左前臂掌侧面中下1 3交界处皮内 使之形成6 10mm皮丘 若患儿结核变态反应强烈如患疱疹性结膜炎 结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等 宜用1个结核菌素单位的PPD试验 以防局部的过度反应及可能的病灶反应 48 72小时观察结果 硬结直径结果判断 20mm局部坏死及水泡 临床意义 阳性反应 曾接种过卡介苗 人工免疫所致 儿童无临床症状而仅是一般阳性反应 表示受过结核菌感染 但不一定有活动病灶 3岁以下 尤其是1岁以下未接种卡介苗小儿 阳性反应多表示体内有新的结核病灶 年龄越小 活动性结核可能性越大 小儿结核菌素试验呈强阳性反应者 示体内有活动性结核病 在两年之内由阴性反应转为阳性 或反应强度从原来 10mm增加到10mm以上 且增加幅度为6mm以上时 表示新近有感染 有活动性病灶存在的可能 接种卡介苗的小儿反应阳性与自然感染的反应难于区别 自然感染反应强 10 15mm时间长 硬结在7 10天以上