宫腔积脓.ppt

绝经后妇女宫腔积脓 病例一王敬普 女性 55岁 主因绝经23年 阴道不规则出血10天 腹痛1天于2010 12 22入院 患者23年前绝经 入院前10天阴道淋漓出血 色淡红 入院前1天下腹隐痛 来我院门诊 以 宫内混合性占位 收入院 月经15 32岁 30年前放置宫内节育器至今 既往33年前因卵巢囊肿于当地医院行手术 入院时 T 37 0 BP130 80mmHg 腹平软 PV 阴道内少量血迹 宫颈充血萎缩 子宫正常大小 无明显压痛 双附件 B超 2010 12 22 子宫大于正常 宫内混合性占位 宫内节育器 右卵巢 正常 盆腔积液 入院时血CBC WBC13 72 109 L N88 14 初步诊断 1 子宫内膜病变 子宫内膜癌 2 宫颈炎 入院后完善检查同时予抗炎治疗 入院当日行诊刮术 探宫腔7cm 刮宫时流出污红色粘液 恶臭 刮出少许内膜 送病理 考虑宫腔感染 积脓 刮宫后静点抗生素 刮宫后半小时发热 T 41 予对症处理 自诊刮后阴道不断有大量污红色液体流出 恶臭 体温波动于37 39 刮宫后病理示 少量子宫内膜组织 炎性肉芽组织及脓性分泌物 诊刮后5天复查B超 2010 12 28 示 子宫大于正常 宫内液性占位 56mm 50mm 45mm 宫内节育器 盆腔积液 遂给予宫腔冲洗一次 冲出大量粘稠脓性液 恶臭 继续抗炎治疗 自宫腔冲洗后T逐渐趋于正常 复查血CBC WBC及N降至正常 患者自入院后共抗炎治疗9天 于2010 12 31在腰硬联合下手术 术中见盆腔腹膜炎性点状充血 腹水1000ml 色淡黄 子宫如孕40 天大小 左卵巢缺如 右附件及左输卵管未见异常 术中送腹水未见癌细胞 行全子宫 左输卵管 右附件切除术 术后体温波动于37 38 间 自术后第5天 体温逐渐趋于正常 术后复查血常规 WBC及N均正常 病理回报 1 化脓性子宫内膜炎 炎症侵犯子宫肌层 2 子宫颈中度慢性炎症 局部鳞状上皮缺失 3 右侧 输卵管中度慢性炎症 4 右侧 卵巢萎缩 术后8天 自动出院 2010 12 22 入院前 B超 2010 12 22 入院前 B超 2010 12 28 诊刮后5天 2010 12 28 诊刮后5天 病例二 病例二贺玉荣 女性 65岁 主因绝经25年 阴道出血1个月 清宫术后3天 下腹痛伴发热1天于2011 1 242 30入院 绝经20 年 入院前1个月阴道少量出血 色鲜红 伴分泌物多 色黄 脓性 有臭味 无明显腹痛 无发热 入院前3天于我科门诊 行诊刮 当时诊刮情况 病理示 大量中性粒细胞 术后门诊予口服消炎药 阴道出血不多 分泌物量较前减少 无异味 入院前1天出现发热 下腹痛 体温高达39 伴寒战 心慌 气短 急诊入院 既往糖尿病10 年 注射胰岛素治疗 空腹14 19mmol L 入院时 T 39 7 P 100次 分BP 100 55mmHg 腹软 压痛 无反跳痛及肌紧张 PV 阴道粘膜充血 少量血迹 子宫大于正常 压痛 双附件区压痛明显 B超 2011 1 20本院 子宫大于正常 子宫肌瘤 宫腔分离 双侧卵巢大于正常 宫颈内低回声占位 诊刮病理 见大量N及少量轻度异型子宫内膜细胞 血CBC WBC30 03 109 L N92 6 初步诊断 1 宫腔积脓2 盆腔炎3 2型糖尿病 入院后完善检查 因空腹血糖29 58mmol L 转内分泌治疗1天 后转回我科 予抗炎 降糖 吸氧等治疗 体温一直波动于37 39 间 患者抗炎治疗3天 血CBC WBC19 24 109 L N89 54 抗炎治疗4天时 突发下腹痛 查 T37 2 腹胀 下腹压痛 反跳痛明显 无肌紧张 移动性浊音 肠鸣音正常存在 考虑出现腹膜刺激症状 宫腔积脓致子宫破裂可能性大 复查B超示 绝经后子宫 建议手术 家属当时要求保守 暂未手术 患者抗炎治疗5天时 诉腹胀 半日未排气 腹平片 膈下少量的气体 胃肠外科 考虑肠梗阻不除外 进一步行腹部CT 膈下见少量游离气体 部分小肠明显扩张积气 积液 局部可见气液平面 不除外肠梗阻 腹腔内脂肪间隙模糊 紊乱 子宫明显增大 宫腔内见气体 液体 钙化等混杂密度影 考虑感染 2011 1 30患者于住院第6天下午行剖腹探查术 术中见 腹腔稀薄脓液 恶臭 子宫如孕50 天大小 充血 前壁见一直径约1cm的脓苔 后壁与肠管广泛粘连 后壁呈紫黑色 子宫组织糟脆 自宫腔溢出恶臭的稀薄液体 双附件充血与周围组织粘连 分离粘连后见子宫后壁完全由脓苔及坏死组织代替 行全子宫 双附件切除术 术中大量盐水及奥硝唑冲洗盆腹腔 盆腔放置引流管1根 术后给予抗炎 补液 降糖 补蛋白治疗 患者自术后第4天 T逐渐回落至正常 术后6天复查血CBC WBC14 77 109 L N72 64 病理 子宫腔及子宫壁局部全层出血性坏死 符合坏疽 子宫壁肌层小血管钙化 子宫多发性平滑肌瘤 伴坏死 双侧卵巢及输卵管炎症反应 局部附着坏死物 患者于术后10天 出院 2010 01 20 入院前4天 B超示 子宫大于正常 子宫肌瘤 宫腔分离 双侧卵巢大于正常 宫颈内低回声占位 2010 01 26 入院后2天 B超示 可疑宫内液性暗区 宫颈大于正常 2010 01 28 入院后4天 B超示 绝经后子宫 由于老年人生理特点以及绝经后子宫萎缩等组织结构的自然变化 往往使其扫描图像显示不清 易造成误诊 绝经后妇女宫腔积脓 宫腔积脓是指脓液积聚在子宫腔内 是妇科感染性疾病 好发人群 老年绝经后妇女 平均发病年龄在62岁左右 发病率低 1 02 1 15 之间 临床少见 误诊率高 有报道 宫腔积脓的误诊率可高达80 以上 老年妇女反映迟钝 发病隐匿 症状不典型 后果严重 延误诊治可致子宫穿孔 弥漫性腹膜炎 感染性休克 电解质紊乱 酸碱失衡 肝肾损害及肠梗阻等严重并发症 发病率逐年上升 由于社会人口老龄化 宫腔积脓发病率有上升趋势 概况 病因及发病机制 老年妇女宫腔积脓的主要原因是 致病菌经阴道上行感染子宫内膜化脓性炎症子宫内膜炎是发病的最直接原因 为什么宫腔积脓多发生在绝经后妇女 一 激素水平影响1 绝经后妇女卵巢功能衰竭 雌激素水平低下 阴道壁黏膜变薄 上皮细胞糖原含量减少 阴道pH值升高 菌群失调 易患老年性阴道炎 2 宫颈萎缩 腺体分泌少 不能形成黏液栓 阻挡致病菌上行的能力减弱 阴道炎易向上蔓延引起子宫内膜炎 3 另外 子宫内膜菲薄 没有周期性剥脱 易受细菌感染 二 宫内节育器绝经后未及时取出宫内节育器 节育器在缩小的宫腔内嵌顿 挤压内膜 引起出血 坏死 进一步导致子宫内膜炎 宫腔积脓 三 免疫功能下降老年妇女免疫系统功能衰退 再加上糖尿病等基础疾病 机体抵抗力下降 易引起细菌感染 四 子宫内膜及宫颈病变内膜癌侵犯宫颈管或宫颈癌均可导致颈管狭窄或闭锁 一旦合并感染 发生宫腔积脓 脓液生成 可初始即为脓液 亦可先为非炎性积液 积血 后合并感染 颈管狭窄闭锁 年轻妇女子宫内膜炎并不少见 但形成宫腔积脓却不多见 原因在于宫颈管能起到很好的引流作用 绝经后女性 宫颈 阴道的功能减退 致病原微生物自阴道逆行上侵时 使颈管粘连 狭窄或闭锁 最终导致宫腔积脓 发生宫腔积脓的2个必要条件 临床表现 症状 发热腹痛及小腹下坠感腰背酸痛白带多 脓性 有臭味膀胱刺激症状 排便及排尿困难 老年人机体反应差 临床表现缺乏特异性 临床表现常不典型 体征 阴道内脓性分泌物 分泌物间断自颈管流出 伴恶臭子宫增大 质软 有触痛宫旁结缔组织可增厚可有附件炎性包块同时存在 临床表现 辅助检查 一 实验室检查 血常规 WBC增多 以N为主 阴道分泌物镜检 可查见大量白细胞 血沉 升高 辅助检查 二 B超超声下可见 子宫增大宫腔拉长变薄 有时宫颈与宫体成角宫内有无回声液性暗区或非纯液性暗区内掺杂散在的强回声光点其内均不能探及血流信号有的B超下子宫显示不清 只能探查到一囊性肿物 边界不清 三 CT及MRICT 子宫体积增大 宫壁变薄或部分变薄 宫腔内有较大的低密度区 较均质 MRI 可清晰地显示子宫全貌 尤其是矢状位 可以见到宫腔内大量液体信号的存在 宫壁变薄 辅助检查 四 病理检查宫颈分泌物或子宫肌层可查见急性炎细胞浸润 辅助检查 诊断 病史体格检查实验室检查超声检查CT及MRI病理检查 诊断 病史1 绝经 有无绝经 绝经时间 2 宫内节育器 是否放置 安置 取出时间 3 发热 有无发热 4 阴道分泌物 异味 并发阴道出血 5 腹痛 有无腹痛 性质 部位 程度 6 合并症 有无其他内科合并症 诊断 体格检查实验室检查超声检查CT检查及MRI检查病理检查经阴道放置宫腔探针 一旦脓液流出 诊断则可确立 鉴别诊断 应与单纯的子宫内膜炎 宫腔积液及子宫内膜癌相鉴别子宫内膜炎 可有发热 腹痛 阴道分泌物增多 但B超子宫多无异常 单纯宫腔积液 单层宫内膜很薄 宫腔积液厚度一般 5mm 超声表现为纯囊性无回声条状声像 临床引流出的为少量清亮液体 子宫内膜癌多表现为绝经后阴道流血 可根据诊断性刮宫鉴别 绝经后宫腔积脓原则是保守治疗 当合并有穿孔 弥漫性腹膜炎时应尽早行手术治疗 治疗 治疗 保守治疗 一 去除病因取出宫内节育积极治疗 阴道炎 子宫内膜炎治疗原发病 子宫内膜癌 宫颈癌等治疗合并症 糖尿病等 治疗 保守治疗 治疗 保守治疗 二 药物治疗患者一般情况好 有随访条件 可在门诊给予口服抗生素治疗 药敏试验 根据药敏试验选用抗生素 但需在药敏试验结果前据根据经验选择抗生素 广谱抗生素 联合用药 治疗 保守治疗 三 引流 一 扩张宫颈管引流方式 二 低负压宫腔吸引 三 置管引流 治疗 保守治疗 三 引流 扩张宫颈管 待脓液自然排出 需注意 弯曲 疤痕较多 探针不易插入 需防止穿孔 脓液大部排出后 宫颈管收缩 再次闭锁 导致治疗不彻底 反复发作 复发率高 三 引流 二 低负压吸引B超监测低负压 200 300mmHg 低于人流时所用负压 可避免术中宫腔出血 脓细胞入血 脓栓转移或栓塞 冲洗宫腔 B超监测宫内无液性暗区后 以生理盐水 敏感抗生素反复冲洗 直至流出液清亮 敏感抗生素 术后应用引流液送检 送细胞学检查排除恶性肿瘤可能雌激素 如排除内膜癌 可短期加用雌激素 可改善生殖道内环境 提高疗效 治疗 保守治疗 治疗 保守治疗 三 置管引流 如引流不够满意 可放置橡皮管引流 橡皮管具有的硬度使管腔保持通畅 防止颈管在短期内再次阻塞 还可经管予甲硝唑或敏感抗生素行低压冲洗 冲洗方法 扩张宫颈 脓液流尽 橡皮管固定 气囊内注水2 3ml 形成球囊 固定在宫颈内口处 防止脱落 脓液从橡皮管流出 宫腔注药 3次 天 一次约3 6ml 反复冲洗 拔管 宫腔冲洗液清亮时可 凡士林油沙条 宫颈管放置 防止再次粘连闭锁 一般在治疗7天内 2 3天后行诊刮术 宫腔刷片或宫腔镜检查 三 引流 治疗 保守治疗 保守治疗应注意以下几点 引流尽可能充分 引流管留置时间应足够长 引流液应分送细菌培养 药敏及病理细胞学检查 实施诊刮需参考B超提示 有无子宫内膜增厚及宫腔占位 在全身应用抗生素基础上进行 术中谨防穿孔 治疗 保守治疗 停药标准 B超 实验室检查均无异常 停药后T连续3d正常 宫腔冲洗液体清亮 腹部 妇检无明显压痛 治疗 手术治疗 指征 子宫大于孕2个月 穿孔 合并盆腔肿物如卵巢肿瘤 宫颈引流欠充分 可能再复发者方式 可采用全子宫 双侧附件切除术 注意 术中需放置盆腔阴道引流管术后半卧位广谱抗生素治疗 关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓 传统上 B超是宫腔积脓最重要的诊断方法 但因老年人生理特点以及绝经后子宫萎缩等组织结构的自然变化 往往使其扫描图像显示不清 易造成误诊 单纯引流法一直是宫腔积脓最主要的治疗方法 但因是盲探下的操作 引流管常不能准确置入脓液聚集区 也可因脓液黏稠 包裹 或有部分纤维结缔组织分隔的存在而无法顺畅的引流出脓液 相对于传统诊治方法 宫腔镜可以直接观察宫内情况 采集病理 有利于准确诊断 又可作为快速有效的治疗手段 关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓 4 5mm硬镜或纤维宫腔镜膨宫液为5 葡萄糖液 糖尿病及老年患者 5 甘露醇液膨宫压力 100mmHg 米索前列醇400 g术前3h阴道放置 静脉全身麻醉B超监视下手术 关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓 优势 利用其回流系统稀释 引流脓液 直观的判断脓液引流是否彻底 镜下定位活检 对明确宫腔积脓的病因有重要帮助 及时发现隐藏在子宫内膜炎性表现后的恶性病变 有效避免盲目诊刮造成的穿孔 漏诊及延误诊断 引流彻底后甲硝唑灌流 既可达到冲洗的目的 也可在直视下使药物充分覆盖宫腔 增强治疗效果 需注意 膨宫压力 如压力过大 脓液可能沿输卵管外流 致医源性腹膜炎 还可能致子宫穿孔 建议膨宫压力 100mmHg 既能使灌流液与脓液充分混匀 稀释脓液 利于排出 同时也减少了膨宫致腹腔感染可能 对于绝经时间较长者 宫颈管口过小 置镜困难 可选用米索前列醇软化宫颈 纤维宫腔镜因其直径小 适用于宫颈管口过小的患者 关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓 有研究显示 宫腔镜组手术时间 脓液持续天数及平均住院天数均明显少于单纯引流组 宫腔镜组子宫穿孔率及复发率均低于单纯引流组 宫腔镜在绝经后宫腔积脓诊断和治疗中研究 黄春玉 冯力民 首都医科大学附属北京天坛医院 妇产科中国内镜杂志 2009年9月 关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积脓 关于宫腔积脓子宫穿孔 症状 因为胀大的宫壁菲薄 穿孔时 常感觉迟钝 没有宫外孕破裂or子宫破裂的突发剧痛 主要表现为穿孔后的持续性下腹痛 渐加重 并在3 5天后由于大量脓液流入腹腔而出现急性腹膜炎症状 出现剧烈腹痛 肛门坠胀感 部分患者出现麻痹性肠梗阻 肛门停止排气 甚至出现感染性休克症状 查体 T高或无反应型 一般情况差 下腹饱满或膨隆 肌紧张 压痛 反跳痛 移浊 肠鸣减弱或消失 PV 可有宫口少许溢脓 子宫增大 软 或轮廓不