各种常见导管护理.ppt

彭丽惠 各种常见导管护理 各种常见导管风险性分类及标识 一类导管 口 鼻 气管插管 气管切开套管 脑室外引流管 胸腔引流管 动脉留置针 跨越吻合口的管道 用大红色不干胶标上导管名称 长度 时间标记 二类导管 T管 三腔二囊管 各类造漏 引流管 前列腺及尿道术后的导尿管 属胃肠营养用管于绿色 其他用橙色不干胶标上导管名称 长度 时间标记 三类导管 导尿管 普通氧气管 普通胃管 输液管 用黄色不干胶标上导管名称 长度 时间标记 非计划拔管 定义 是病人自行拔管或在护理过程和搬运病人及其非病人因素的意外脱管 非计划拔管的对策 有效的沟通 宣教妥善固定定时检查合理约束交班记录 导管安全管理措施 目的 确保管道护理安全 快速识别各种管道 为患者提供高效 安全的护理措施 为观察病情和治疗以及判断预后提供依据 一 导管滑脱预防制度 二 预防措施 三 导管风险评估 监控 四 防止导管滑脱管理流程 一 导管滑脱预防制度 1 应本着预防为主的原则 认真评估是否存在管路滑脱危险因素 2 如存在危险因素 要及时制定防范计划与措施 并做好交接班3 对患者及家属及时进行宣教 使其充分了解预防管路滑脱的重要意义4 加强巡视 随时了解患者情况并记好护理记录 对存在管路滑脱危险因素的患者 根据情况安排家属陪伴并告知 5 护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案 当发生患者管路滑脱时 要本着患者安全第一的原则 迅速采取补救措施 避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低 一 导管滑脱预防制度 6 当事人要立即向护士长汇报 并将发生经过 患者状况及后果按规定填写报护理部 7 护士长要组织科室工作人员认真讨论 提高认识 不断改进工作8 发生管路滑脱的单位或个人 有意隐瞒不报 一经发现将严肃处理9 护理部及护理安全指导小组定期组织有关人员进行分析 制定防范措施 不断完善护理管理制度 二 预防措施 1 确定导管风险性分类及标识2 风险评估项目导管风险性分类 病人拔管史 病人意识 病人配合程度及接受教育后效果 病人年龄 3 评估时间 按风险项目评分 分值超过5分 高危值 者即采取护理防范措施 并启用导管风险评估 监控表 采取护理措施并每天进行跟踪检查监控至安全值 有情况随时评估 4 记录要求 评估内容应按要求记录 发生导管滑脱 拔除各类导管必须及时记录 填写护理安全报表2 按要求上报护理部 5 上报要求 高危 中危导管发生滑脱者 24 48小时内上报护理部 三 导管风险评估与监控 有脱 拔管史意识 谵妄 烦躁 氧合障碍昏迷不配合且说服无效其它 幼儿 不配合护理措施 双固定 保持引流通畅有效 定时巡视 做好交接班 使用保护具 约束带 各导管标识鲜明 患者 陪护安全教育告知 患者导管保护重要性护士长跟踪检查 导管固定 在位情况措施落实情况 防止导管滑脱管理流程 评估导管风险分值及导管分级 二类导管 一类导管 一类导管 风险评分 5分 1 标识2 重点防范 加强巡视3 对患者进行宣教4 按要求记录评估内容 1 启用导管风险评估 监控表2 重点防范 加强巡视3 对患者进行宣教4 按要求记录评估内容 记录 发生滑脱者 按导管滑脱管理流程 导管滑脱处理流程 发生导管滑脱 一类导管 三类导管 二类导管 1 检查 处理患者2 必要时通知医生 并配合医生进行处理和记录 通知医生 并配合医生进行处理和记录 通知护士长 科室内部处理 通过信息系统上报护理部 进行要因分析 进行要因分析 提出预防 整改措施 责任认定 护理部备案 留置引流管的护理原则 1遵循无菌技术 标准预防原则 2告知放置引流的目的 放置位置 需停留的时间 引流期间的注意事项及自我观察技巧 取得患者配合 3妥善固定 防止脱出 妥善固定引流管 保持适宜的长度 翻身活动时避免脱出 对躁动不安的应专人守护适当约束 一旦脱出及时通知医生做相应的处理 留置引流管的护理原则 4保持有效引流 引流管不可受压 扭曲 折叠 经常予离心方向挤捏 按引流目的 位置予不同体位 保持引流通畅有效 负压引流者 要保持适宜负压 5做好病情观察及记录 观察及记录引流液的量 色 性质 流速 切口敷料渗血渗液情况 患者的生命征 判断有无并发症 感染 出血 吻合口瘘等 发生 有无引流造成水电解质 酸碱平衡紊乱的表现 引流效果等 留置引流管的护理原则 6及时发现及预防处理与引流有关的并发症 1 感染预防处理 防止引流液发生逆流 定期在无菌操作下更换引流装置 2 引流不畅预防处理 引流管不可受压 扭曲 折叠 定期以离心方向挤捏 若有阻力可用注射器适当回抽 但禁止擅自冲洗 3 水电解质 酸碱平衡紊乱预防处理 准确记录出入量 观察患者神志 皮肤黏膜 尿量等 7标识清晰有两根或以上引流管应标志清晰 摆放整齐 8掌握好拔管时间及指征 9做好拔管后护理拔管后要严密观察病情变化 并做好引流管口周围皮肤及伤口的护理 10根据病情及引流管 引流装置的性质 定期更换引流管或装置 11妥善处理用过的引流管和装置 导尿管 1 导尿管的用途2导尿管的分型3留置导尿管的时间4护理5健康教育6脱管的预防及处理 点出返回 导尿管的用途 1 适用施行盆腔器官手术时 留置尿管使膀胱空虚 以免手术时误伤膀胱 2 抢救某些危重或休克病人时留置尿管 以利准确记录尿量 3 解除和防止尿潴留或昏迷 尿失禁 外阴伤口要保持局部干燥清洁 需留置尿管有利伤口愈合 4 还可用于泌尿系疾患的协助诊断 点出返回 导尿管的分型 1 普通导尿管临床最常见 双腔气囊导尿管具有双腔 其中一腔引流尿液 另一腔终端为一球囊距离导尿管前端约3 5 4cm 此球囊内可注入无菌生理盐水 使其卡在尿道内口达到固定的作用 2 福赖式导尿管常用于需长时间留置导尿者 3 菌状导尿管常用于膀胱耻骨上造瘘 肾造瘘等手术 也可用于其他空腔脏器造瘘 4 伞型导尿管常用于肾造瘘 肠造瘘可以起支架作用 点出返回 留置导尿管的时间 每1 2周更换导尿管每日更换引流袋 护理措施 1 严格执行无菌操作 防止医源性感染 更换导尿管必须按无菌操作进行 插管技术要熟练 动作要轻柔 切忌反复拔插 每天清洗外阴及消毒尿道口 更换引流袋 尽可能减少导尿管与储尿袋接口的安装次数 点出返回 护理措施 2 保持导尿管通畅 操作前一定要向病人解释目的和注意事项 导尿的意义 取得配合 防止尿液潴留 逆流 及早发现导尿管扭曲阻塞等异常情况 放置储尿袋应低于耻骨联合水平 搬动病人时应夹住导尿管 3 定期更换导尿管 观察尿液情况 4 经尿道持续导尿引流管不畅的处理 可冲洗导尿管 抽吸时不能用力过大 否则可将膀胱粘膜吸在导尿管上引起阻塞 适合的吸引负压是 15 20cmH2O 护理小技巧 3常见并发症及预防措施 尿路感染常见原因a导尿操作是尿路感染的直接因素 b留置尿管是尿路感染的危险因素 c集尿袋和尿管连接不严 更换频繁 护理措施 预防要点a选择尿管要合适 以减少对尿道口的刺激 b一般情况下每1 2周更换1次 进行导尿时要严格执行无菌操作 每天用0 05 碘伏消毒外阴及尿道口周围2次 c尽量避免膀胱冲洗 必须膀胱冲洗时 要严格遵守无菌操作规程 d根据病情尽量缩短留置尿管时间 各种衔接要紧密 保持引流通畅 护理措施 拔管后尿潴留常见原因a留置尿管持续引流b尿潴留不及时处理预防要点a早期采取护理措施 尽量缩短留置尿管时间 b留置尿管期间使用个体化放尿方法 保护或训练膀胱的贮尿功能和排尿反射 c掌握拔管时机 一般主张行膀胱冲洗后或膀胱充盈尿道口有漏尿时拔除尿管 护理措施 尿道损伤常见原因a留置尿管时 按普通尿管的插入深度予气囊内注入生理盐水 造成气囊破裂致尿道黏膜损伤 出现血尿 b拔除气囊导管时 因不了解其结构和性能 未抽出气囊内的生理盐水而强行拔管 造成尿道黏膜损伤而出现血尿 c烦躁明显的患者 因护理不当造成自行拔管 护理措施 预防要点 a了解患者有无尿道畸形狭窄 导尿管难以插入时不要勉强 b若有溢尿不要盲目更换粗导尿管 c插管时须见尿后再插入4cm 6cm将气囊完全送入膀胱 再注液 充盈气囊时注意压力的变化及患者的主诉 一般气囊注液不超过20ml d选择合适导尿管 必须检查气囊质量 e保留尿管期间 患者翻身不要牵拉过紧 昏迷 躁动明显的患者 防止患者强行拉拖导尿管 护理措施 拔管困难常见原因a导尿前未认真检查尿管气囊的注 排气情况 b昏迷患者留置尿管时间过长 尿垢积在膀胱 橡胶老化造成气囊腔的阻塞或尿道黏膜炎症刺激 c气囊内注入了生理盐水等晶体溶液 留置时间较长时可析出结晶导致排空的气囊凹凸不平 造成拔管时气囊内液体抽不出 气囊回缩不良 体积增大而形成拔管困难 护理措施 预防要点a插管前先用注射器检查气囊有无漏气及抽吸不畅等问题 遇气囊不通或阻力大时要及时更换 b采用小剂量气囊固定 短时间留置尿管 可避免气囊回缩不良及液体抽不出 c避免使用晶体液注入气囊内 健康教育 1长期留置导尿管可使膀胱收缩机能下降 引发膀胱功能性萎缩及容量减少 应及早指导患者进行膀胱肌恢复性训练 定时放尿 2在病情允许情况下 适当多饮水 以稀释尿液 3做好个人卫生 注意会阴部清洁 若有污染要及时清洗 4每次放尿不超过1000ml 以免引起虚脱 膀胱充血发生血尿 5床上翻身时 注意导管勿受压 扭曲 牵拉 妥善固定引流袋于床沿边 离床活动时 放出袋内尿液 引流袋用别针固定于患服上 位置低于耻骨联合水平 导尿管脱落防护措施 1 妥善固定 防移位和滑出 集尿袋的位置必需低于膀胱位置 防过长扭曲 打折 或过度牵拉引起尿道损伤 2 做好交接 每班交接引流效果 发现异常 应及时查找原因并做好交接 3 病人管理 集尿袋的位置低于膀胱位 勿牵拉管道 不配合者 双上肢予必要约束 导尿管脱管的处置 1 安慰患者 2 通知医师 3 依病情协助 独立做好重新置管的准备 4 做好相应记录 分析原因 填写管道脱落登记表 完善防范措施 胃管 胃管是腹部外科极为常用的引流管 也是为不能进食者供给流质饮食 保证病人的营养和治疗的需要 胃管全长126cm 管尾略大可衔接吸引 头端有一侧孔 相距4 5cm各有一相对的孔 共开孔5 6个 常用胃管型号为12号 14号 16号 点出返回 1胃管的分型2插入胃管的长度3胃管的留置时间4胃管的护理小技巧5健康教育 上一页 胃管的分型 1 橡胶胃管 临床上基本不用 2 一次性硅胶胃管 临床上鼻饲多采用硅胶胃管留置 插入胃管的长度 鼻尖至耳垂再至剑突或前额发际至剑突距离 成人约45 55cm 胃管的留置时间 长期留置胃管每周更换胃管1次 护理小技巧 留置胃管用于胃肠减压的护理用途 1 解除或缓解机械性肠梗阻所致急性胃肠道扩张的症状 2 缓解肠麻痹或肠痉挛所致的肠梗阻 3 消化道及腹部较大的手术作术前准备 以减少胃肠胀气增加手术安全 4 术后吸出胃肠内气体和胃内容物 降低压力减轻腹胀 减少缝线张力和切口疼痛 促进切口愈合 并改善胃肠壁血液循环 促进消化道功能恢复 5 可抽取胃液作胃液分析以协助诊断疾病 6 进食毒物时作洗胃用 护理小技巧 留置胃管用于胃肠减压的护理胃肠减压原理胃肠减压是应用物理负压装置 胃肠减压一般负压为 12 15cmH2O 护理小技巧 护理要点 1 胃肠减压期间应禁食 禁饮 一般应停服药物 如需胃内注药 则注药后应夹管并暂停减压0 5 1小时 2 妥善固定 外科手术后胃肠减压 胃管一般置于胃肠吻合的远端 一旦胃管脱出应及时报告医生 切勿再次下管 因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘 3 观察引流液颜色 性质和量 并记录24小时引流液总量 胃肠手术后24小时内引出100 300毫升暗红色或咖啡色胃液属正常现象 2 3天后逐渐减少 如引出鲜红血液 每小时100毫升以上 属活动性出血 护理小技巧 4 保持胃管通畅 维持有效负压 每隔2 4小时用生理盐水3 5ml冲洗胃管一次 5 加强口腔护理 预防口腔感染和呼吸道感染 6 观察胃肠减压后的肠功能恢复情况 胃管通常在术后48 72小时 肠鸣音恢复 肛门排气后可拔除胃管 护理小技巧 3留置胃管用于鼻饲 A 鼻饲前应先确定胃管在胃内 且没有腹涨 胃储留之症状后 B 鼻饲量每次不超过200ml C 鼻饲温度适宜以38 40 左右为宜 D 鼻饲开始时量易少 待病人适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量 护理小技巧 鼻饲最常见并发症 误吸常见原因呕吐护理要点 1鼻饲时应抬高床头30度 病情允许时可采用半卧位 注意鼻饲管及输注速度 输注完毕后维持体位30min 2密切监测胃潴留量 当 100ml时 应暂停输入2h 3胃管出口作一标记 吸痰时动作应轻柔 尽量减少刺激 4如发生误吸 应立即停止鼻饲 头部放低偏向一恻 吸除气道内吸入物 并抽吸胃内容物 防止进一步返流 造成严重后果 鼻饲管脱落防护措施 1 妥善固定 保持固定的有效性 防移位和滑出 2 做好交接 每班交接管道位置及引流效果 发现异常 应及时查找原因 并做好交接 3 病人管理 意识清楚者 说明置管的目的及注意事项 取得病人的配合 置管后勿剧烈活动及弯腰头低位 防导管脱落 健康教育 1 留置胃管的病人口腔清洁由为重要 鼓励病人刷牙漱口 养成良好的卫生习惯 生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理 2说明置管的目的和意义 取得病人配合 3置管后勿剧烈活动及弯腰头低位 防止导管脱落 妥善固定胃管 胸腔闭式引流的护理 一 保持管道密闭1 随时检查引流装置是否密闭 引流管有无脱落 2 保持水封瓶长玻璃管没入水中3 4cm并直立 3 用细纱布严密包盖胸腔引流管周围 4 搬动病人或更换引流瓶时 应双重夹闭引流管 防空气进入 5 若引流管连接处脱落或引流瓶损坏 应立即用双重夹闭胸壁引流导管 并更换引流装置 6 若引流管从胸腔脱落 应立即捏闭伤口处皮肤 消毒处理后 用凡士林纱布封闭伤口 并协助医师进一步处理 胸腔闭式引流的护理 二 严格无菌操作 防止逆行感染1 保持引流装置无菌2 保持胸壁引流口处敷料清洁 干燥 一旦渗湿及时更换 3 引流瓶应低于胸壁引流口平面60 100cm 防止瓶内液体逆流入胸膜腔 4 按常规定时更换引流瓶 更换时严格遵守无菌操作规程 胸腔闭式引流的护理 三 保持引流瓶通畅1 体位 病人取半卧位和经常改变体位 依靠重力引流 2 定时挤压胸腔引流管 防止其阻塞 扭曲和受压 3 鼓励病人咳嗽和深呼吸 以便胸腔内气体和液体派出 促进肺扩张 胸腔闭式引流的护理 四 观察和记录1 密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况 有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志 水柱波动幅度反映死腔的大小和胸膜腔内负压的情况 一般情况下 水柱上下波动的范围大约为4 6cm 若水柱波动过大 提示可能存在肺不张 若无波动 提示引流管不通畅或肺已经完全扩张 若病人表现为气促 胸闷 气管向健侧偏移等肺受压症状 则提示血块阻塞引流管 应积极采取措施 捏挤或用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管 促使其通畅 并及时通知医师处理 2 观察并记录引流液的颜色 性质 量 胸腔闭式引流的护理 五 拔管1 指征 置管48 72小时后 临床引流瓶中无气体溢出且颜色变浅 24小时引流液量少于50ml 脓液少于10ml 胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气 病人无呼吸困难或气促时 即可终止引流 考虑拔管 2 协助医师拔管 嘱病人先深吸一口气 屏住 在其吸气末迅速拔管 并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定 3 拔管后观察 拔管后24小时内密切观察病人是否有胸闷 呼吸困难 发绀 切口漏气 渗液 出血和皮下气肿 若发现异常及时通知医师处理 胸腔引流管脱落防护措施 1 妥善固定 胸腔引流管要妥善固定 定时检查或挤压 防止脱落 扭曲或堵塞 搬运患者和换瓶时要用两把大止血钳夹住 防止液体和空气倒流入胸腔 防止逆流引起感染 水封瓶应低于胸腔60cm左右 并予妥善放置 防倾倒 2 做好交接 依病情需要 每天或每小时观察 记录引流液量 颜色及水柱波动范围及胸管位置 3 床旁准备 二把大血管钳 胸腔引流管脱管的处置 1 安慰患者 做好局部保护 2 通知医生 3 做好重新置管的各项术前准备 4 做好监护及记录 5 分析原因 填写管道脱落登记表 完善防范措施 T 管引流的护理 1 保持引流通畅 定期从近端向远端挤捏 以保持引流通畅 以免胆汁引流不畅 胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔感染 2 妥善固定 防打折 弯曲 受压 脱出 3 保持有效体位 即平卧时引流管应低于腋中线 站立或活动时不可高于腹部引流口平面 防止引流液逆流 T 管引流的护理 4 观察引流情况 定期观察并记录引流出胆汁量 色 性质 正常成人每日分泌胆汁的量约为800 1200ml 呈黄绿色 清亮 无沉渣 有一定粘性 术后24小时内引流量约为300 500ml 恢复进食后 每日可有600 700ml 以后逐渐减少至每日200ml左右 术后1 2天胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状 以后逐渐加深 清亮 若胆汁突然减少甚至无胆汁引出 提示引流管阻塞 受压 扭曲 折叠或脱出 应及时查找原因和处理 若引出胆汁量过多 常提示胆管下端梗阻 应进一步检查并采取相应处理措施 T 管引流的护理 5 严格无菌操作 每天或隔天更换引流袋 6 可强皮肤处理 每日清洁 消毒引流口周围皮肤 并覆盖无菌纱布 保持局部干燥 也可涂氧化锌软膏 防止胆汁浸润皮肤而引起皮肤破溃和感染 T型管拔管指征 术后两周 患者无腹痛 发热 黄疸消退 血常规 血清 黄疸指数正常 胆汁引流量减少至200ml 清亮 胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄 结石 异物 胆道通畅 脑室引流的护理 经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外 1 严格执行无菌操作 更换引流袋时 应先夹闭引流管以免管内及脊液逆流入脑室 注意保持整个装置无菌 必要时作常规或细菌培养 2 引流管的位置 引流管开口需高于侧脑室平面10 15cm 以维持正常的颅内压 3 搬时应将引流管暂时夹闭 防止脑脊液反流引起逆行感染 脑室引流的护理 4 引流速度及量 术后早期尤应注意控制引流速度 若引流过快过多 可引起颅内压骤然降低 导致意外发生 可通过抬高引流袋的位置 以减慢流速 每日引流量不超过500ml 正常脑脊液每日分泌400 500ml 但颅内感染病人因脑脊液分泌增多 引流量可适当增加 同时注意补液 防止水电失衡 脑室引流的护理 5 保持引流通畅 引流管内不断有脑脊液流出 管内的液面随病人的呼吸 脉搏等上下波动表明引流管通畅 防受压 扭曲 成角 折叠 脱出 适当限制病人头部活动范围 活动和翻身时避免牵拉引流管 脑室引流的护理 引流管内无引流液流出原因 1 颅内压低于1 18 1 47KPa 120 150mmH2O 证实的方法是将引流瓶降低再观察有无脑脊液流出 2 引流管放入脑室过深过长 在脑室盘曲成角 请医师对照X片 3 管口吸附于脑室壁 可将引留管轻轻旋转 4 若怀疑引流管被小凝血块或挫碎的脑组织阻塞 可在严格消毒管口后 用无菌注射器轻轻向外抽吸 切不可注入生理盐水冲洗 以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处 引起日后脑脊液循环受阻 5 必要时更换引流管 脑室引流的护理 6 拔管 开颅术后脑室引流管一般放置3 4日 此时脑水肿期已过 颅内压开始逐渐降低 拔管前一天应试行抬高引流瓶或夹闭引流管24小时 以了解脑脊液循环是否通畅 有否颅内压再次升高的表现 若病人出现头痛 呕吐等颅内压增高症状 应立即放流瓶或开放夹闭引流管 并告知医生 拔管时应先夹闭引流管 以免管内液体逆流入脑室引起感染 拔管后切口处若有脑脊液漏出 也应告知医生妥善处理 以免引起颅内感染 脑室引流管脱落防护措施 1 做好标记 防止移位和滑出 保持通畅 切不可将其折曲或压于患者头下 2 做好交接 每班应检查管道的位置 并做好交接 3 病人管理 意识清醒者做好解释工作 以取得患者的配合 对意识不清 躁动者应以肢体约束或遵嘱予镇静药 脑室引流管脱管的处置 1 安慰患者 妥善做好局部保护 2 迅速通知医师 3 做好创新置管的各项术前准备 4 做好监护及记录 5 分析原因 填写管道脱落登记表 完善防范措施 中心静脉导管的护理 中心静脉导管头位于上腔静脉 下腔静脉或右心房 常用的为颈部静脉穿刺 一 特点 1 液体易输注 可快速输液输血 2 刺激性药液对血管壁不造成损害 避免反复穿刺的痛苦 3 可监测中心静脉压 CVP 及时调节输液量和速度 了解心脏功能 二 护理 一 预防局部感染 美国疾病控制中心 CPC 将中心静脉导管的局部感染定义为导管入口处红肿 硬结 流脓 面积在2平方cm内 1 插管部位用透气性好的棉质敷料或纱布覆盖 不能涂抗生素软膏 2 一般每周更换敷料2次