恶性心律失常诊断及处理.ppt

四川省医学科学院 四川省人民医院李刚 恶性心律失常的鉴别诊断及处理策略 恶性心律失常 定义 在短时间内引起血流动力学障碍 导致患者晕厥甚至猝死的心律失常 包括两层含义 心律失常伴有器质性心脏病 心律失常导致血流动力学后果一般指恶性室性心律失常 常见心律失常分类 心脏猝死病因 AdaptedfromBay sdeLunaA AmHeartJ 1989 117 151 159 恶性心律失常总体处理原则 对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命 因此 快速的心电图判定是治疗的关键 同时 对急性致命性心律失常应给与果断处理 积极持久的药物和非药物干预 防止再发 处理措施 尽快使用有效的抗心律失常药物 血流动力学不稳或药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术 尽快查找病因并采取针对性治疗 非持续性室速 NSVT 连续3个及3个以上的室性心律 频率大于100次 分 在30s内自行终止 NSVT预后预测价值 在结构性心脏病患者中 NSVT是持续性室速或心脏性猝死危险性增加的信号 治疗基础心脏病比治疗心律失常更重要 对于无器质性心脏病人群静息状态下出现的NSVT是否对预后有预测价值还不明确 运动时或运动恢复期出现NSVT的无器质性心脏病人群 心血管死亡率升高 NSVT评价内容 病史家族史 猝死 遗传性心律失常 心肌病 用药史 延长OT药物 钠通道阻滞剂 查体12导联心电图心脏超声肾功 电解质 标准评估 进一步评估 运动实验冠脉造影CMR ARVC HCM 心脏结节病 基因检测 遗传性心律失常 电生理检查 未确诊的反复心悸 2016年室性心律失常中国专家共识 NSVT诊治流程图 NSVT诊治的专家建议和推荐 持续性单形性室速 连续出现快而大致规则的宽大畸形QRS波群 频率100 250bpm 持续时间大于30s心房激动波 窦性P波 房性P 波 F波或f波 与宽大畸形的室性QRS波群无关 室房分离 偶尔心房激动波可下传心室 产生心室夺获或室性融会波 SMVT的预后评估与危险分层 SMVT大多见于结构性心脏病 也可见于心脏结构正常者 特发性室速 特发性室速通常预后良好 极快频率者可为恶性 但较罕见SMVT常见于缺血性心脏病患者 其与心功能不全的死亡风险增加有关 但对心功能正常者的死亡风险有何影响仍未明确ICD电击不论恰当与否 都与患者死亡风险增加及生活质量下降有关 SMVT治疗 药物治疗 受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂 副作用小索他洛尔 氟卡尼 美西律 普罗帕酮 胺碘酮 副作用大和致心律失常作用导管消融RVOT VT 成功率高 风险小 可首选非RVOT VT手术复杂 成功率低 受限术中VT诱发分支型VT和非流出道VT VT诱发 VT折返环路标测与消融均较困难 药物治疗 为ICD的辅助治疗索他洛尔 可明显降低ICD电击率 阻滞剂 效果比索他洛尔差 但有报道效果相当胺碘酮 可降低ICD二级预防的再治疗率 但并不降低死亡率多非利特或美西律 胺碘酮等药物联合预防SMVT的经验尚不足SMVT的ICD治疗结构性心脏病SMVT ICD可改善合并心衰患者生存率SMVT合并心肌疤痕患者 ICD降低死亡率尚不明确 结构性心脏病VT的导管消融陈旧性心梗 低EF及血流动力学稳定的VT患者 导管消融可降低VT发生率 EF 30 者获益 缺血性心脏病 导管消融可降低VT复发率 远期死亡率及ICD电击率非缺血性心脏病 消融靶点在心外膜 远期效果 无休止性VT 效果尤其在缺血性心脏病患者优于AAD SMVT诊治流程 SMVT专家建议和推荐 持续性多形性室速 室颤 多形性室速是指QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化 提示心室激动顺序不断改变 频率大于100次 分的室性心律失常 持续性多形性室速 PMVT VF 预后评估和危险分层 无结构性心脏病患者发生在无结构性心脏病的PMVT VF可能预示有遗传性心律失常综合征倾向 ECG Holter 运动ECG 药物试验 基因检测结构性心脏病患者ACS和陈旧性Q波MI是PMVT VF的主因 PMVT VF治疗 抗心律失常药物治疗 阻滞剂 冠心病急性心肌缺血时应用 冠脉血运重建最好 LQTS和CPVT奎尼丁 IVF BrS SQTS和ERS维拉帕米与 阻滞剂联合治疗CPVT 但疗效有限氟卡尼与 阻滞剂联合治疗可能有助于预防CPVT和LQT3患者PMVT VF的复发 导管消融治疗由一种或几种形态PVC触发PMVT VF 可行治疗导管消融由同一形态PVC触发的PMVT VF 消融靶点多在左 右心室浦氏纤维 无结构性心脏病和心肌梗死患者 Brugada综合症 右室流出道心外膜即使消融PMVT VF成功 ICD治疗仍然需要ICD作为不可逆性PMVT VF患者的主要治疗措施 PMVT VF治疗 持续性多形性室速 室颤诊治流程 持续性多形性室速 室颤专家建议和推荐 关于室速的导管消融能否降低总死亡率的辩论参加专家 F Marchlinski US E Arbelo ES YH Kim KR CdeChillou FR 辩论结束时专家及听众一致认为 导管消融室速可以降低总死亡率 室速消融可以降低总死亡率吗 ZeppenfeldK 2016ESCCongress Rome 26 31 08 2016 VANISH研究 来自22个中心259例因缺血性心肌病安装ICD 尽管接受抗心律失常药物治疗但仍有室性心动过速发作的患者被入选该试验 并被随机分配到抗心律失常药物强化治疗组 AAD组127例 及导管消融组 CA组132例 平均随访27 9个月 主要复合终点为随机分组后任意时间发生的死亡 ICD电击 30天的治疗期后 和室性心动过速风暴 24小时内 3次的室性心动过速发作 NEnglJMed 2016 375 2 111 21 对于室性心动过速患者 与抗心律失常药物强化治疗相比 导管消融治疗能够显著减少患者的死亡 室性心动过速风暴和植入式心律转复除颤器 ICD 电击复合终点 Post ApprovalTHERMOCOOLVTTrial JAmCollCardiol 2016 67 6 674 83 一项多中心 前瞻性 非随机化 单组研究美国18个医学中心 共纳入249例心梗后持续单形性室速患者评估THERMOCOOL导管射频消融的长期安全性及有效性 139例心梗后室速患者 射频消融后随访6月 82 患者室速发作频率下降 75 射频消融治疗前后对比 消融后住院率 ICD电击 持续性室速事件均明显减少 室速射频消融技术不断进步 室速治疗策略的演变 ICD AAD Ablation ZeppenfeldK ModerntreatmentofVAS Stateoftheart 2016ESCRome 室速治疗策略的演变