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理解患者的言语和非言语表达的方式方法 张师贤 【摘要】 ：医患交流作为人际交流在医学领域的特殊体现, 在提高患者治疗依从性、有效性 等方面具有重要意义。在临床与病人的交流中，医生要善于正确地聆听病人的言语表达，善于 正确地观察患者的非言语表达，并且主动的使用言语和非言语表达相回应、问诊。从而更加有 效地了解病人的疾病情况、诊断病情。 【关键词】 ：医患沟通 言语表达 非言语表达 【key words】 ：Doctor- Patient Communication；Language expressing；Nonverbal expressing 人际交流是指两个人或多个人之间面对面的语言或非语言的信息和感情交 流, 是个体间无媒介的直接双向沟通，刺激-理解- 反应是交流的主要过程。同 样一方的表达方式也分为言语表达和非言语表达。其中, 言语表达的内容包括说 话的内容。人们运用言语表达是否成功, 取决于其思维是否清晰、正确。非言语 表达符号就是指人在交际中的身体姿势、目光、面部表情等。非言语表达可加强 并扩大言语信息，使言语表达更加的丰满。在人际交流中, 这两种符号的作用及 与之相对应的表达信息内容都是不可忽视的。医患交流作为人际交流在医学领域 的特殊体现, 在拓宽治疗途径、提高患者治疗依从性等方面具有重要意义。王光 明等学者的研究结果显示,没有使用足够的时间和精力在沟通技巧上是影响医患 沟通效果的重要因素，而观察理解患者的言语和非言语表达也成为一名合格的医 生了解病人的重要渠道。 1、 患者的言语表达方式 语言是人与人之间进行感情和信息交流的最直接方式。为了在诊疗过程中为 患者服务，扩大医生了解病人的信息，理解患者言语表达方式是必不可少的，这 样我们可以了解患者的思想动向, 沟通感情, 通过恰当的语言交流,达到和谐治 疗的目的。 1.1 患者语言的类型 患者语言的类型，归纳起来，可分为答询、咨询和交际语言三种。答询性语 言是指患者在医生的问诊语言的引导下，答复或诉说病情时所使用的语言。患者 与医务人员一旦结成医患关系，便开始运用答询性语言进行交流；咨询性语言是 患者向医务人员了解病情或咨询医学知识时所使用的语言。对患者来说，正确使 用咨询性语言是非常重要的，它是患者正确使用知情选择权的前提。实现咨询后 知晓的途径有两种，一是医务人员的主动介绍，二是患者的主动咨询和学习。有 时患者咨询的问题中也会附加一些重要诊断信息，医生也需要给予关注；交际性 语言是存在以上两种语言以外的语言， 交际语言对增进医患了解、 联络医患感情、 融洽医患关系有一定的作用。按照现代医学模式，患者在躯体受到疾患时，心理 活动是非常活跃的。患者迫切需要有人倾听自己内心的痛苦。亲属、医生、护士 甚至同室病友均是患者语言的交际对象。医生经常从患者的交际语言中了解患者 的内心活动以及之后所提到的非言语行为，从而有针对性地做好患者的思想思想 工作，会取得较好的效果。 1.2 1.2.1 患者语言的特点 求助性 目前的医患关系中，处于主动和支配地位的一般是医生，患者 到医院治病，诊断和治疗必须由医生执行。就情感因素而言，这种求助越多，医 患关系的倾斜则越明显。在医疗实践问诊中，患者语言的求助内容主要表现在求 知、求医、求服务三个方面。患者语言的求助性，只要注意观察，我们不难从其 请求的口吻，柔弱的语调（有可能时病态的表现），慎重的用词造句等语言要素 上体会出来。如：“请问”，“大夫您?”等 1.2.2 消极性 患者的疾病种类、性质、轻重程度以及治疗难易程度等疾病本 身的因素，会对患者的语言表达产生重要影响，这种影响需要医生在已在他处得 知疾病的病人、和在之后治疗疾病时加以重视。对治愈疾病缺乏信心，悲观失望 是患者语言的消极性的主要表现。普通疾病和不治之症，两者相比，前者因属常 见病，治疗简单容易，预后良好，故患者一般心态正常，几乎不会产生太大压力， 仅会有些许紧张，在语言表达上也可与常人无异；而后者则大为不同，因治疗方 法的缺乏，自身对绝症的了解、社会宣传的恐惧、自己对疾病走势悲观的预感等 因素，使此类患者的心理压力相当大，反映在语言上则可见情绪的悲观、语序的 混乱、语义的重复。这种状态，尤其在患者初知病情的阶段，更为明显，病人会 有“我该怎么办？”、“还不如死了算了”等消极话语，医生要尽力引导或进行 心理治疗。随着时间的推移，这种语言困难程度可能渐趋缓和，但很难得到完全 消除。尽管由于各人意志力量、修养程度不同，这种语言困难的延续时间会有不 同，但这个影响因素的存在，是不容置疑的。 1.2.3 零散性 患者住院以后，由于肉体的痛苦、心理的折磨，其语言常显零 散性特点。这种特性表现为：一是直观，患者痛则叫痛，苦则叫苦，一般不隐瞒， 尤其以儿科患者为甚。这种直观表达有时受到患者年龄、修养、身份等因素的影 响，表现出一定的隐忍，但这种隐忍一般也是能够看出来，如：龇牙，咬唇舌等 动作；二是庞杂，正如前面所说患者住院以后，思绪显得特别活跃，会有对家庭、 工作的忧虑关切，甚至对绝症后事的安排等问题的思考，都会从患者的语言中得 以反映。庞杂性为自然凸显，此时应该平复病人的心情；三是无序，患者由于长 期住院，与医务人员渐趋熟悉，想到什么就说什么，言语较为随意，还有患有精 神性疾病和癔症的病人，在言语上表现出一定的无序性。 针对患者言语表达的 这个特点，医生应当增加对患者的理解程度，抓住病人表达的主旨内容，更好的 为病人服务。 1.3 患者语言的作用 患者语言对医务人员的医务活动具有极其重要的作用。 1.3.1 医务人员诊断疾病的重要依据 问诊是医务人员获取临床第一手资料的 重要手段，患者的主诉是最能体现患者语言作用的主要环节。在接受问诊时，患 者把自己患病的经过、感受、程度等疾病资料亲口表述出来，便于医生在掌握病 史的基础上，做出初步诊断或决定进一步作何种辅助检查。在某些常见的症状轻 微的疾病上，有经验的医生仅凭患者的答询，就可以做出初步诊断。在中医讲究 的望、闻、问、切中，问是行医的基本功之一。也就是说，医生应该用最恰当的 语言向患者了解最有价值的主诉。在现代医学中，各种高、精、尖仪器设备齐全， 临床实践中，因不重视患者的口诉，仅凭主观想象或仪器检测草率诊治，发生误 诊的事例经常发生。这也证明了患者语言在医务人员正确诊断疾病的过程中，具 有不可替代的作用。 1.3.2 实现“知情选择”的重要前提 现代医学模式要求，患者在就诊过程中， 应享有充分的知情选择权利。俗语说，久病成良医，是说患者在自己患病过程中 长期与医务人员交往，勤问勤学，了解到较多的医学常识。在这里，患者咨询语 言的作用也是十分重要的。此外，患者咨询语言，还有利于全社会健康知识的普 及。 1.3.3 融洽医患关系的“润滑剂” 在就医过程中，医生和患者因为在同一个 空间的长时间交流，不可避免地会发生正常的人际交往。患者正当有益的交际语 言，会对医务人员的服务和诊疗情绪产生积极影响，融洽医患关系。 作为医生我们要学会倾听，倾听的目的一方面是给对方创造表达的机会，另一方 面是使自己能更好地了解对方，以便进一步与其交往和沟通。学会倾听，首先要 静听他人的谈话，不要打断对方，也不要插话，认真记忆、记录，以免影响他人 的谈话思路，更不要胡乱下结论。其次，要鼓励患者讲下去，可以用不同的方法 引导。倾听要达到的目的有，收集主要诊断信息、更好的尊重患者、有利于听出 弦外之音。 当然，我们在充分认识患者语言积极作用的同时，也应该知道，患者语言也像其 他事物一样具有两重性。患者的不真实的答询语言，无疑会给医务人员正确诊断 疾病带来困难；不恰当的交际语言可能会使医患关系紧张，一些病人常把自己的 痛苦发泄在医护人员身上。例如有一位肿瘤患者说：“ 我怎么这么倒霉, 咋不 让你们医生护士得病? ”这些无疑是值得医务人员在工作中加以注意的。 病例一 2011.5.7 呼吸内科，患者 65 岁, 男, 离退休人员，经诊断为肺癌 1 周 住院治疗，等待手术。记录对话内容如下： 医生：老爷子身体经过几天的治疗感觉好些了没？ 患者（叹气）：一点也没有，心里慌，我这一辈子算是完了，这样活着受罪 医生：您不能这样想啊，家里人都希望您健康啊，而且治疗之后一定会有好转的 患者：我这几天还是胸闷有些许疼痛，是不是病发了？ 医生：您放心，治疗过程是会有些轻微症状的，我们这里都有全天的值班医生 患者：哦，话说还有就是前几天的咳血好多了 医生：是啊，经过手术之后好转的会更加快的 患者：谢谢医生了? 医生：您好好休养，过两天手术的我们会尽全力的 此病例对话,是在住院查房时的询问检查，医生除了使用了问句了解病情。但患 者迅速出现对绝症的恐惧，医生马上进行安慰。在之后病人讲述了近两日身体情 况，医生了解到病人恢复情况，并精心鼓励，同时告知接下来的治疗步骤。过程 中，医生引入家人元素进行安慰，让病人感到温暖。因病人年龄较大，所以语速 平均较慢。 2、 患者的非言语表达方式 非语言交流是组成人际传播中人与人之间面对面直接的信息交流的重要部 分。据统计非语言表达占医患交流信息量的 65%。非言语行为是医患双方交流信 息、沟通感情、建立良好护患关系的基本条件之一, 借助非言表达医生可以更全 面的了解患者的心理活动, 同时也可以更好的表达自己对患者的支持和理解。在 Telling lies一书中有这样一个案例，一名自杀 3 次未遂的中年妇女被送入 医院接受治疗，在 3 个月后检查时她表示自己现在很好，并且希望请 1 个星期的 假期，医院研究后同意，但在周中的第 4 天这位妇女再次试图自杀被送回，Dr Ekman 对之前的录像作了分析之后发现这位妇女的微动作和表情暴漏了轻生的表 现。这个案例告诉我们语言表达固然重要，但是非语言的关注和分析也是医疗人 员不可放过的。 2.1 2.1.1 患者非语言的类型 躯体动作 表情可以看出病人痛苦的神情，和急于表达的心态；头的运 动包括眼、眉的运动 、目光、视线、 嘴；肩部的轻微耸起可以是病变表现或者 对所说的症状不确定的表现；手的攥握表示了一种对诊断结果紧张的态度，还有 就是等待的急切心理；腿、脚的不规则画圈可能是患者心不在焉的表现；呼吸加 速可以是病理性或者是生理学紧张的结果。 2.1.2 次语言 语言中可以传递出其他的内容，这些内容能传递出基本的情绪 状态。其中包含音量、音调、语速的变化；流畅性与言语错误；停顿、沉默；无 声的停顿表明患者在思考、回忆、回避；有声的停顿可以表现在口吃、词语重复、 口误、讲错话等方面，还有焦虑、警觉；沉默可以表现为减慢会谈进度、给对方 时间思考、把发言轮加给对方 ，处理办法可以开导患者使之降低焦虑。 2.2 非言语表达的部分行为含义 肢体语言表述 手势 行为含义 柔和的手势表示友好、商量，强硬的手势则意味着： “我是对的，你必须听我的”。 脸部表情 眼神 姿态 微笑表示友善礼貌，皱眉表示怀疑和不满意。 盯着看意味着不礼貌，但也可能表示兴趣，寻求支持。 双臂环抱表示防御，开会时独坐一隅意味着傲慢或不 感兴趣。 声音 抑扬顿挫表明热情，突然停顿是为了造成悬念，吸引 注意力。 2.3 非语言表达的交流方法 面对非言语表达医生要有基本的交流方法才能更好的实现医患沟通，达到顺 利诊断的目的。一、医生的坐姿稍前倾放松，做出倾听患者病情的姿势。如患者 有以上紧张不安的表现，医生可用握手、拍肩等方式表示关怀，可使患者放松一 些；二、保持目光的接触，这样可以鼓励病人继续倾诉。但需注意目光宜注视病 人面颊的下部，而不宜一直盯着病人的眼睛看，否则会给人以高高在上的感觉并 使病人不安；目光不能斜视病人，斜视表示轻视；目光不要游移，目光游移表示 另有所图；在病人的讲述离题太远的情况下，医生是可将目光移开，这样可使患 者语言简洁。三、医生的表情应与病人的感情合拍，当病人讲述他的痛苦时，医 生的表情应该庄重、专注，甚至眉头紧锁；当病人讲到兴奋之处时医生的表情应 该是面带微笑，表示分享其快乐；当病人诉述原委时，医生应以深沉的点头表示 理解；当病人述及隐私时医生应将上身前倾，将与病人的距离缩小，以表示倾听 并为其保密；这种“支持动作”将使医生的形象和蔼可亲。 病例二: 2011.5.8 神经内科，患者约 20 岁, 女, 打工人员，突然四肢痉挛。记 录对话内容如下： 医生: 好像好点了哦? 前两天是差不多每天都发的啊? 患者: 嗯。上个星期三开始的。 医生: 那我问你, 你自己觉得你的性格怎么样? 内向还是外向? 患者（双手不断来回搓）: 比较内向吧。 医生: 比较内向, 有事情喜欢憋着还是和朋友说说? 患者: 在宿舍说得比较多一点, 在外面和家里说得比较少一点。 医生: 因为你这种情况好像是焦虑发作, 但是从你的性格,你现在的状况, 没有 心理因素影响, 所以不太成立, 知道吗?（患者此时神态较缓和） 在此病例对话中, 医生除了使用了问句的形式外, 还用了省略的方法。 比如: “好 像好点了哦? 内向还是外向? 知道吗? ”等等。医生为什么会使用这种方式呢? 因为他遵循了礼貌原则中的同情准则: 减少自己与他人在感情上的对立。因为对 于患者来说, 在医院中不是一件令人高兴的事, 所以对于患者有必要给予其同 情。医生的问话听起来让人感到真切。 患者的非言语表达含义复杂，正确理解患者的姿势、表情、眼神等态势语言， 从患者的各种姿势、动作中“读”出其语言涵义，是医生做好本职工作的基本功。 熟练“阅读”患者的体态语言的关键在于要勤观察。根据观察所见，结合病理、 生理、解剖等医学专业知识，加以综合分析，往往能发现未经患者口诉的问题。 有经验的医务人员可从患者的体态姿势等无声语言中，观察出患者的内心活动和 病情变化。对患者体态语言的“阅读”和理解是一门学问，需不断地在实践中加 强锻炼，在实际工作中，正确读解患者的体态语言，往往要求和有声语言结合起 来，方能提升医务人员的判断准确率，从而提高医患沟通的效率和质量。 3、言语与非言语的关系 患者言语和非言语表达是不可分开理解的，他们之间存在复杂的联系，具体 表