医学甲旁激素血压和水分营养和代谢等问题小结

清水2016年小结（仅供参考）1、 关于甲旁激素的小结： 影响血透病人生存质量的前三大因素依次是：甲旁激素、营养不良和透析效率。引起继发性甲旁激素亢进的前三大因素依次是：低钙血症、高磷血症和骨化三醇缺乏。关于钙低和钙高，一方面需要参考透析指南的推荐范围（2.12.5mmol/L），另一方面需要参考个人的钙调定点。一般而言，当血钙高于钙调定点时，甲旁激素的分泌受到抑制，而血钙低于钙调定点时，则会促进甲旁激素的分泌。通过确定各自的钙调定点，调整各自的血钙水平，可以有效的控制甲旁激素的数值。但是，高磷血症、骨化三醇缺乏和甲状旁腺增生，都会使钙调定点升高。当钙调定点的阀值升高到超过2.54mmol/L时，就会超过透析指南的推荐范围上限，使甲旁激素的控制碰到困难，而不得不使用西那卡塞等自费药物。一般而言，低钙和高磷，都可以促进甲状旁腺的增生，而高钙、低磷和骨化三醇，都可以抑制甲状旁腺的增生。甲状旁腺增生，可分为：弥漫性和结节性。在增生组织中，钙敏感受体的数量一般远低于正常组织，结节性增生中的钙敏感受体数量低于弥漫性增生，而对于自主分泌甲状旁腺激素的腺瘤，则可能拥有更少的钙敏感受体，不受钙的调控，惟有手术切除。每个人所需的钙维持量，需要自己漫漫总结，个人各不相同。注意几个要点：1、修正后的血钙最高不超过2.5（血磷较低时，血钙短期2.75以下就可以）；2、能有效抑制甲旁激素的升高（这一点挺重要。如果甲旁激素逐步升高，则可能提示：缺钙）；3、甲旁激素偏高时，钙调定点往往会升高。从而导致需要较高的血钙水平才能抑制甲旁激素的增加；4、甲旁腺功能减退时，钙调定点往往会降低，从而导致需要维持较低的血钙水平才能促进甲旁激素的分泌；5、当钙平衡点（钙调定点）超过2.5时，则需要使用西那卡塞等药物，增加甲状旁腺对钙的敏感度，以有利于钙磷和甲旁激素的控制。6、药物无效时，考虑手术切除严重增生的甲状旁腺及腺瘤。关于甲旁激素的控制，我忽然想起昨天的一个病例。三个月前，她找我时，她钙低磷高，甲旁激素1700,我建议她先补钙降磷，然后考虑骨化三醇冲击，必要时再加用西那卡塞。她说要按我的方案执行，我让她定期检查。结果三个月过去，昨天上传的报告，钙2.14,磷2.7,甲旁激素3100,我问她怎么吃药的？她说什么药都没吃。我很是无语，白白坐等机会流失。如今甲旁激素上了3100,我不得不建议她先去做个甲状旁腺的彩超，然后考虑手术。即使不手术，想用药物控制，代价也会比三个月前控制高的多。钙敏感受体激动剂，根据作用方式不同可分为两类：I型为钙敏感受体的一般激动剂，又称为直接激动剂，包括有多价阳离子（如：钙，镁，等）、多胺类（如：精胺，等）及某些抗生素（如：新霉素，等）。II型则分为别构激动剂（拟钙剂，如：西那卡塞）和别构抑制剂（溶钙剂，尚未应用于临床）。拟钙剂（西那卡塞）可以提高甲状旁腺对钙离子的敏感性，其机制为提高钙敏感受体对钙离子（及其他激动剂）的敏感性，并可以左移钙离子浓度反应曲线（使钙调定点下降）。钙敏感受体激动剂通过激活钙敏感受体，使细胞内钙离子浓度升高，从而抑制甲旁激素的分泌。研究证明：即使细胞外钙离子浓度没有升高，应用II型钙敏感受体激动剂（如西那卡塞）也可在甲状旁腺细胞中产生类似高钙浓度下的作用达到抑制甲旁激素分泌的效果。此外，当细胞外钙离子浓度降低到正常以下时，这种抑制甲旁激素分泌作用会消失。所以血钙较低时，用西那卡塞是浪费钱；用西那卡塞，不用钙片，也是浪费钱。定期检查，合理的使用钙片，骨化三醇以及西那卡塞，是有效控制甲旁激素和省钱的关键。维生素D受体激动剂是治疗肾性骨病的主要药物之一，可分为选择性维生素D受体激动剂和非选择性维生素D受体激动剂两大类。选择性维生素D受体激动剂包括：帕立骨化醇和马沙骨化醇，可以选择性地作用于甲状旁腺的维生素D受体，不影响肠道对钙磷的吸收，故没有明显升高血钙和血磷的作用；非选择性维生素D受体激动剂主要包括：骨化三醇和阿尔发骨化醇，相比选择性维生素D受体激动剂，非选择性维生素D受体激动剂会影响肠道对钙磷的吸收，故更容易使血钙和血磷升高。在西那卡塞用于临床之前，日本把甲旁激素超过500作为甲旁腺切除手术的指征之一，而我们国家一般把钙高磷高甲旁激素超过800作为手术指征。西那卡塞的使用，使很多原本符合手术指征的人，得到了有效的控制。科学的力量还是很强大的。但是甲旁激素的早期控制还是更加重要。 国外对于甲旁激素的控制范围为正常人上限的2-9倍，即上限约为600,但是我们不能错误理解为，超过600才需要控制。一般建议，早在透析之前，慢性肾脏病三期，就应该考虑钙磷和甲旁激素的控制。对于透析后，甲旁激素的最佳长期控制范围，专家之间的意见，也不统一，部分专家认为：100-200之间，是最为合适的。甲状旁腺异位：正常情况下，异位甲状旁腺的发生率占20%，异常位置都是下甲状旁腺，其发育来源为胚胎期的第三对腮囊，在发育期与胸腺一同向下移动，中途可停顿在颈动脉鞘，气管食管间，胸骨上窝或胸腺附近。甲旁腺全切除手术后，大约有20%会复发，可能和甲旁腺的异位有关。普通情况，首选彩超。出现异位时，考虑：ECT、99mTcMIBI。ECT成像的基本原理:放射性药物引入人体，经代谢后在脏器内ECT外或病变部位和正常组织之间形成放射性浓度差异，将探测到这些差异，通过计算机处理再成像。ECT成像是一种具有较高特异性的功能显像和分子显像，除显示结构外，着重提供脏器与病变组织的功能信息。有人问：我的钙磷都控制在标准范围内，为什么甲旁激素还是一次比一次高？这是因为每个人的钙调定点是不同的，而标准是针对大部分人制定的，不是针对个人的。标准只是一个参考范围，是为了便于医生操作，每个人都要在标准范围内找到适合自己的点，甚至有些人的有效控制点位已经超出了标准的范围。请记住一点：很多东西都是不得已而为止，如果你不知道其中的原理，而盲目地按照标准范围进行控制，那结果可能并不会很好。每个人的情况不一样，而在制定标准的时候，不可能给每个人制定一个标准，标准只是对于大部分人通用的一个大致的范围。而这个范围是否适合你。你要找到自己适合的点，而不是整个范围都适合你。 对于甲旁的控制，需要结合钙磷数值判断。因为甲旁激素受到钙磷的影响明显。钙高和磷低都能抑制甲旁激素的分泌。钙低于2.5，磷低于1.8时，可以运用钙片，骨化三醇，共同降甲旁。磷高时，先降磷，钙低时，先补钙。钙磷和甲旁都高时，则用药受到明显限制，一般可以考虑用西那卡塞。必要时，联合钙片和骨化三醇冲击，效果更好。甲旁下降后，可逐步减药，忽然停用，非常容易反弹。关于钙片的使用，需要结合个人的指标。每个人的体重不同，饮食不同，肠道的吸收功能不同，再加上甲旁激素的不同，所以服用相同钙片量后的表现也各不相同，有高的，有低的，也有正好的。对于蛋白修正后总钙超过2.5的，可以考虑减量，而总钙低于2.3的，可以考虑加量。具体需要结合甲旁激素的数值决定。最终目的，用最小的代价，把钙磷和甲旁都控制在合理的范围内。降钙素是甲状腺滤泡旁细胞(明亮细胞或C细胞)合成和分泌的肽类激素，可以抑制肠道对钙、磷的吸收，抑制破骨细胞的活性，增加成骨细胞的活性，抑制肾小管对钙和磷的重吸收，使尿中钙和磷的排泄增加，从而使血钙下降。降钙素具有拮抗甲状旁腺素的作用。降钙素的分泌与流经甲状腺的血液中钙浓度有关。血钙浓度增加可引起降钙素分泌增加和抑制骨吸收，使高血钙病人其钙浓度下降。降钙素通过对骨的作用，与甲状旁腺素(PTH)一起起着调节体内钙平衡的作用。我们血透病人出现高血钙时，自身分泌的降钙素已经是正常人的几倍到十几倍以上，因此，再额外的增加降钙素的效果较为有限。盐酸西那卡塞是拟钙剂，主要用来治疗甲旁亢，副作用是降钙，钙低于2.1时要停止使用或加罗盖全和钙片，有轻微降磷的作用。就甲状旁腺激素来说，这是一种血管扩张剂。正常情况下，甲旁激素亢进的人更容易发生低血压。如果说切除甲状旁腺以后血压反而不高了。这个情况有可能是因为甲旁腺被切除以后人一般会长胖。胖了以后血压会相应的下降。甲状腺和甲状旁腺是不一样的,甲状腺是人体内最大的内分泌器官,它主要是参与糖类等各种的代谢,而甲状旁腺是个调整钙磷和甲亢激素的器官,它们的功能和差别还是很大的。甲状旁腺手术对血压的影响,一般来说甲状旁腺手术以后血压有可能暂时性受到影响,这个向上还是向下不好说,但从长期看它应该是对血压有利的,因为甲状旁腺激素本身就是一种血管扩张剂,也就是说甲状旁激素亢进的人更容易低血压,当甲状旁腺切除以后,他的低血压可能会缓解一点.2、 关于血压和水分的小结：毛细血管再充盈率：由于每个人的毛细血管再充盈率，即血管外水分回到血管内的速度是有限的，约为0.25毫升/公斤/分钟。如果两次透析间体重增加较多，为了达到目标体重，每小时脱水较多，超过再充盈率时，易发生透析低血压，还可引起四肢抽筋、肌肉痉挛，透后虚弱无力等不良反应。因此，建议每小时超滤不宜超过体重的1%，每次血透超滤不超过体重的45%。假设患者体重60公斤，每次血透脱水不宜超过3公斤。所谓“含水量”就是体液，体液的主要成分是水和电解质。体液的量与性别、年龄和胖瘦有关。肌组织含水量较多（75%-80%），而脂肪组织含水量较少（10%-30%）。通常男性的体脂含量少于女性，因此成年男性的体液量约为体重的60%，而成年女性的体液量约占体重的50%-55%，小儿的脂肪较少，故体液量所占体重的比例较高，新生儿可达体重的80%。随年龄增大，体内脂肪增多，14岁以后其体液所占比例与成人相差不多了。 体液可分为细胞内液和细胞外液两大部分。细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，男性约占体重的40%，女性的肌肉不如男性发达，故细胞内液约为体重的35%。细胞外液在男性和女性均为体重的20%。细胞外液又分为血液和组织间液。血浆量约占体重的5%，组织液约占体重的15%。当然，绝大部分的组织液能与血管内的血液或细胞内液进行交换并得到平衡。越胖的人，体内实际的含水量比例越低，因此，他们对脱水百分比的耐受能力也会相应降低。从临床角度来说，BNP比NT-proBNP更特异，更有临床意义，首先从半衰期来看，BNP是22分钟，而NT-proBNP是120分钟，BNP通常反映的是当前的心血管事件，而NT-proBNP很有可能反映的是近2小时之前的心血管事件。BNP的代谢途径和NT-proBNP有着很大的不同，由于BNP主要是通过受体清除，不受肾功能的影响，而NT-proBNP是通过肾代谢途径清除，所以在心衰伴随肾衰或者肾衰伴随心衰的患者中（大约在心衰患者中占30%左右），检测NT-proBNP没有评估心衰的临床意义。积水导致肾素分泌增加。脱水后，肾素活性增加，导致容量相关性的肾素型高血压。非积水导致的肾素分泌增加，也同样可以导致肾素型高血压。所以在碰到透析血压越透越高的病人时，会认为是肾素型的高血压，而忽略依旧积水的可能。所以结合平时血压，心超，胸片和bnp检查结果判断是否拉到干体重，应该更为准确。一般情况下，夏天热血管扩张，血压更容易低，冬天冷血管收缩，血压更容易高，但也有相反的情况。有些人，夏天容易瘦，冬天容易长肉，具体结合血压判断。如果干体重上调之后，血压也一起上升了，则可能是积水，不是长肉。如果干体重上调后，血压稳定，或者依旧偏低，则很可能是真的长肉了。具体可能通过心超和BNP检查验证。关于吃降压药的问题。有些人喜欢测量血压后吃降压药，如果测量血压不高，就擅自停用降压药，然后，等测量血压高了，再吃降压药，从而造成血压的剧烈波动。这是非常不好的习惯，对身体危害很大。已经过医生证实。我们吃降压药时应该听从医嘱，按时按量吃降压药，以保证血压的相对稳定，不大起大落，从而减少血压波动对心脑血管及全身血管的损害。如果出现血压普遍偏低时，可以咨询医生减少药量，然后以新的方案继续按时按量服用，使血压长期稳定在140/90以下，110/70以上的最佳控制范围内。积液，一般指组织积液，一般是检查可见的水。我们一般所说的积水，是体内水分偏多，但未必出现心包积液和肺积水等情况。当出现心包积液和肺积水时，往往已经积水时间较长，而且较为严重了。1) 噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)降低收缩压的作用优于舒张压，更适于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者，应用中要注意避免血钾过低，同时如果您有高尿酸血症或痛风的情况，请务必告知您的医生，避免使用这类药物。（残余肾功能越少，效果越差，因此，血透病人并不常用）2) 受体阻滞剂（洛尔类）适用于高血压伴心绞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和怀孕的患者，但如果您有哮喘或周围血管病则不要使用该类药物。同时该类药物还会影响糖脂代谢，可增加糖尿病发病风险。（心率低于60时，减量或者停用。随意停用容易发生反跳）3) ACEI（普利类） 、ARB类（沙坦类）药物(如代文)更适于有胰岛素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同时， ACEI、ARB有利于防止肾病进展（对心脏和血管有一定的保护作用），但不可用于孕妇。（对于肾功能不全及尿毒症病人，容易引起钾高）（ACEI普利类，容易引起咳嗽）4) 剂型长效CCB(如拜新同)有较好的防止脑卒中、血管性痴呆和抗动脉粥样硬化作用，对糖脂及电解质代谢无影响。（地平类药物，容易引起牙龈增生，等）5) 分子长效CCB(如施慧达、络活喜)除剂型长效CCB优点外，此类药品降压时并不增加心率，可平稳控制24小时血压，有效纠正异常血压节律，降低心血管风险。（地平类药物，容易引起牙龈增生，等）6)受体阻滞剂(如酚妥拉明、哌唑嗪)适于有前列腺增生或脂质代谢紊乱的老年患者。（短效受体阻断药冠心病、胃炎、溃疡病者慎用；长效受体阻断药肾功能不全及冠心病慎用）另外，还有一些不常用的降压药，例如：可乐定是受体激动剂，副作用较多。其他种类，略。目前，血透病人最常用的三类药是：沙坦类，地平类和洛尔类。并以长效药为佳。血压稳定的人，一般平躺位和座位的测量血压基本相同。但是血压偏高的人，尤其是容量型的血压高，平躺时测量血压会比座位时测量高。这可能和平躺时，回心血量的大量增加有关。我过年时，血压偏高，加上用眼过多，右眼出现了眼底渗出（青年型视网膜黄斑病变）。右眼视力急速下降到0.4以下，还出现了色差和视觉模糊。我原来觉得，我的右眼可能要完蛋了。还好，我之后控制好了血压，减少了降压药，经过了半年多的恢复，现在色差基本消失了，视力也基本恢复了一些，大概有0.6以上了。可见，血压控制的重要性。有病友问，适当的存点水，是否没有问题？这个问题也因人而异，具体可以参考血压和水肿情况判断。如果血压能稳定在140、90以下，心脏不大，没有胸闷，没有气喘，没有组织积液，无局部水肿，则适当的存点水没有问题，而对于有残余肾功能的病人更为有利。相反，如果血压经常超过140、90，甚至更高，心脏有扩大，有胸闷，有气喘，有组织积液，有较明显的局部水肿，则显然存水过多，需要及时下调干体重，以预防严重心衰的发生。此时的残余肾功能远没有心脏重要。要学会取舍。关于脱水和不脱水，血压高低是一个非常重要的判断依据，另外需要结合心超，胸片以及水肿的情况判断。对于残余肾功能较多，饮食比较注意，吃或不吃降压药血压能控制在14090以下，心脏不扩大，无心包积液及肺部积水的病人，不脱水是合适的。但如果出现血压明显升高，难以控制的高血压，心脏扩大，心包积液，肺部积液，肢体水肿，等情况，则需要及时下调干体重，以免出现不必要的并发症，心衰，等情况。一般来说，一个没有小便的人在二十四小时内的正常排出大概在八百到一千克。也就是说，0.8到一公斤的样子。所以如果你按照每天涨水0.5来算的话。一天大概能吃1.3到1.5公斤的东西。肾素是一种蛋白水解酶，能使血浆中的血管紧张素原变成血管紧张素I，后者再经酶的催化生成血管紧张素，它的作用就是收缩血管，升高血压。透析过程中高血压的因素：1、水钠摄入过多，积水，干体重偏高2、肾素-血管紧张素分泌增高引起的血压升高，这种肾素型的高血压会随着透析的进行，血压逐渐升高。但肾素的大量分泌往往也和长时间积水，干体重偏高有关系。3、交感神经系统比较敏感，即患者的自主神经系统功能发生紊乱，血管对容量负荷反射比较敏感，这会进一步增加高血压的发生或加重高血压。4.心理和情绪等的变化（失眠熬夜等也可以增高血压）5.透析对降压药物的清除（与蛋白结合的药物，一般透析不会被清除）6、环境温度变化，低温可刺激血管的收缩，使血压升高7、透析液钠浓度高，可以增加血管内的渗透压，而使血压升高。一般而言，血透病人的高血压，水分因素（适当的干体重）可占80%，其他各种因素占20%。平时我们吃进去的水分，先是通过肠道吸收进去血管，成为血浆的一部分。当血管内水分偏多时，大部分水分会通过渗透进入组织间隙，当组织间隙中的水分超过组织间隙的正常承受能力时，就会出现比较明显的水肿。另外，组织间隙和细胞内液之间，也会通过渗透压的变化进行调整和再平衡。干体重，就是体内水分刚刚好，不多不少，平衡的状态。人体内水分的分布，一般是：血浆5%干体重，组织间隙15%干体重，细胞内液40%干体重。透析只能直接清除血浆中的水分。然后通过毛细血管再充盈，由组织间隙中的水分补充血浆中被清除的水分。就单次透析而言，细胞内液中的水分，对于透析的影响较小。透析之初的低血压往往与心功能差或以往合并心脏疾病有关；经过透析两小时后低血压往往与超滤量多，电解质改变有关。原有合并心脏疾病的心率异常，多发生在透析治疗开始；心功能代偿引起的心动过速，多在治疗第23小时发生。所谓的睡不平就是：你躺着睡觉就感觉胸闷，就像胸口压了块石头一样，但是你坐起来，就觉得舒服很多，这就是所谓的睡不平。睡不平是典型的积水的情况，就是说体内容量太大了，心脏负担很大，所以当你躺着的时候，回心的血量太高引起那种胸闷的感觉。3、 关于营养和代谢的小结：营养素补充参考方案：维生素C，200毫克（两粒100毫克），复合维生素B族（2粒），维生素B6（一粒10毫克），叶酸（两天或者一天一粒5毫克），B12（一天一粒25微克），维生素E（一天一粒），葡萄糖酸锌颗粒（一天一包10毫克，有片剂更好）国外维持性血液透析患者轻至中度营养不良占33%，重度营养不良占6%8%。国内研究结果显示营养不良发生率达53.6%，其中轻至中度占39.3%，重度为14.3%，远高于国外。患者的营养不良状态促进炎症反应，增加患病危险度，促进了动脉硬化，影响到透析患者长期存活率与生存质量。营养不良主要表现如下：1、体质指数下降（BMI小于18.5）；2、钙磷代谢异常；3、血清蛋白质异常（白蛋白下降，转铁蛋白下降）；4、血浆氨基酸浓度改变（必要氨基酸浓度下降，非必要氨基酸浓度上升）。由于营养不良易发生感染等并发症造成高分解代谢，增加了体内营养物质消耗。我们透析病人营养消耗比较大，一般高于正常人的营养消耗。在营养的补充上需要注意几点，：一个是每天的总热量要够，热量要够简单的讲就是饭要吃饱（如果总热量不足，则身体会消耗身体储备的脂肪以及浪费更多的蛋白质）；第二个是蛋白质要够，蛋白质的补充要选择优质蛋白为主，优质蛋白的来源一般就是肉蛋奶类（如果蛋白质不足，则身体会分解肌肉，以满足身体对蛋白质的需求。肌肉的分解，以及脂肪的分解，都会造成干体重的下降）；第三个就是维生素和微量元素，这些帮助身体完成正常代谢的物质要适当补充（人体很多的代谢性问题，都和维生素和微量元素的缺乏相关）。白蛋白是由肝实质细胞合成的，在血浆中的半寿期约为15-19天，是血浆中含量最多的蛋白质。一般人体的肝脏一天大概能合成十二克的白蛋白。白蛋白的合成原料主要那些必要氨基酸。也就是说一般优质蛋白分解后产生的氨基酸是合成白蛋白的主要成分。白蛋白的消耗呢？包括各种用途。维持胶体渗透压；物质结合和转运；协调血管内皮完整性；保护血细胞，调节凝血；不激活炎症反应；器官保护；抗氧化，损伤修复等。白蛋白是人体内一种基础性的原料，也是衡量人体营养状态最重要的指标之一。不安腿，可以考虑：贫血，电解质紊乱，甲旁激素亢进，中大分子毒素富积，维生素及微量元素缺乏，神经损害，等。常用办法是：纠正贫血，纠正电解质紊乱，预防和治疗甲旁激素亢进，血滤，灌流，适当补充维生素（B族、B1、B12以及谷维素）和微量元素等。贫血与左心室扩张、代偿性肥厚所致的心血管疾病之间是有关的，并会导致终末期肾病患者病死率的增加。贫血所致的心脏损害程度越重，就越难于逆转。血红蛋白浓度小于100克升是促红素治疗的指征。2012年K/DOQI提出目标值血红蛋白：100115克升。转铁蛋白饱和度小于20%和血铁蛋白浓度小于100纳克毫升提示铁缺乏。2012年KDIGO贫血指南建议：对于CKD 5期透析患者，当血红蛋白浓度为90100 g/L时，建议开始促红细胞生成素(ESA)治疗，以免血红蛋白浓度下降至90 g/L以下。由于部分患者在较高的血红蛋白浓度下生活质量会获得改善，此时可给予个体化治疗，即在血红蛋白浓度100 g/L时，也可给予促红细胞生成素(ESA)治疗。一般情况下，建议使用促红细胞生成素维持血红蛋白浓度不应超过115 g/L。对所有患者，推荐不应试图使用促红细胞生成素将血红蛋白浓度升高超过130 g/L。目前，透析患者的最佳血红蛋白浓度控制建议为：100115 g/L（略低于2007年指南110120 g/L的控制要求）成年人体内铁元素的含量约为3g5g， 有两种存在形式：一为“功能性铁”，是铁的主要存在形式，其中血红蛋白含铁量占总铁量的60%75%，约3%的铁在肌红蛋白，1%为含铁酶类以及转铁蛋白和乳铁蛋白结合的铁； 二为“贮存铁”，是以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于血液、肝、脾和骨髓中，约占体内总铁量的25%30%。在人体器官组织中铁的含量，以肝脏为最高。人体对各种食物中铁元素的吸收率不同，一般吸收率为130。人们对无机铁盐比对有机铁盐更容易吸收，对2价铁盐(Fe2+)的吸收率比对3价铁盐(Fe3+)的吸收率大3倍。所以在给缺铁性贫血病人补充铁时，最好用2价铁盐，维生素C等酸性物质可以增加铁的吸收率。食物铁的吸收率：大米1%，玉米和黑豆3%，莴苣4%，小麦和面粉5%，蛋类3%，鱼11%，血红蛋白25%，动物肉和肝22%。一般口服铁剂的吸收率只有5%10%，静脉铁的吸收可视为100%。人体内血清铁的量大约只有3毫克，不足总铁量的千分之一。人体内总铁结合力能够马上结合的铁大概只有10毫克。一支静脉用蔗糖铁的剂量是100毫克，如果快速推入，就会造成短时间的铁负荷过高，引起不适症状。可以采用静脉滴注或者肝素泵慢推的方式给药，把给药时间延长到一个小时，以缓解药物浓度过大的影响。静脉铁剂总补铁量计算公式：总缺铁量mg = 体重kg(Hb目标值-Hb实际值)g/l0.24* + 贮存铁量mg 。体重35kg：Hb目标值115g/l 贮存铁量15mg/kg体重 ；体重35kg：Hb目标值115g/l 贮存铁量500mg ；其中因子0.240.00340.071000，血红蛋白Hb目标值参考2012年KDIGO贫血指南推荐。考虑到血透病人的特殊性，以及铁负荷过重和血色素过高对病人的不利影响，在使用静脉铁剂补铁时，切忌过量使用。对于除了贮存铁量外必须补充的铁量用公式计算，然后参考铁蛋白的水平加上一定量的贮存铁量（个人建议，不要按上限补充，而是考虑一个中值，例如：200毫克或者两支蔗糖铁，最终使铁蛋白大于200，小于500。铁蛋白超过500，则暂停铁剂）以一个60公斤的人为例，缺铁性贫血，血红蛋白80g/l，则按公式计算，必须补充的铁约为：504毫克铁，如果加上200毫克贮存铁量，则需要补充7支蔗糖铁，定期检查。一般情况下，人体内含钙总量约为干体重的1.5%2%，其中的99%钙分布在骨骼和牙齿，其余1%钙分布在软组织、细胞外液和血液中，与骨钙保持着动态平衡。而血浆中的钙含量大概只占人体内钙总量的0.02% 0.03%（270毫克330毫克）。一个60公斤的正常人，体内大概有钙1200克（2%干体重），磷600克（1%干体重）。其中血浆中大概有钙270毫克330毫克，磷100毫克180毫克，分别只占体内总钙量的0.02%0.03%和总磷量的0.016%0.03%，而骨骼中的钙磷则分别占总钙量的99%和总磷量的85%。骨钙和血钙的比值是3600倍4400倍，骨磷和血磷的比值是2800倍5100倍。甲旁激素的亢进，会直接或间接作用于骨钙和骨磷，而使整个的钙磷代谢紊乱。运动有利于血液向骨骼内输送钙离子以及破骨细胞向成骨细胞转变，以促进骨骼的形成。持久适当的运动锻炼可促进乳酸的产生并且被利用，这个过程的不断重复将有利于周围组织的新陈代谢。运动是一种生理性应激，有对人体构成潜在性危险的可能性。运动方式适合，运动量适当的运动进行完成时微有汗出，稍感疲劳，有轻度气短但不影响交谈。研究表明：每周两次的运动训练可以保持透析患者心功能储量，要想增加心功能储量就必须每周运动锻炼三次以上，但每周运动训练超过五次反而会造成相应的机体机能损伤。一般情况下，人体内含磷总量约为干体重的1% ，其中的85%磷分布在骨骼和牙齿，其余15%磷分布在软组织和体液中，不同软组织磷的含量也不相同。脑组织远高于肌肉组织，而血浆中的磷含量大概只占人体内磷总量的0.016% 0.03%（100毫克180毫克）。我们每次透析大概只能清除800毫克左右的磷，这也是为什么，磷那么顽固的原因之一。如果不注意饮食控制，摄入过多含磷高的食物，又不注意磷结合剂的使用，再加上透析不充分，就会造成磷的大量富积。如果这时再出现甲旁激素亢进，导致骨骼中大量钙磷的溶出，则更是雪上加霜，难以控制了。正常人的钙磷乘积，大部分会稳定在30到40之间。当钙磷乘积低于30时，成骨作用会受到抑制，破骨作用可能增强，以主动增加钙磷乘积；当钙磷乘积超过40时，成骨作用可能增强，而破骨作用受到抑制，以主动降低钙磷乘积。对于我们尿毒症病人而言，钙磷代谢紊乱，一般要求钙鳞乘积控制在55以下，以控制不必要的被动性钙化。个人觉得：我们血透病人的钙磷乘积，透析前应该大于40小于55，而透析后，应该小于30，比较好。如此，高转运骨病和低转运骨病，在一定程度上，都可以减少。血钙以离子钙和结合钙两种形式存在，各约占50。其中结合钙绝大部分是与血清白蛋白结合。血总钙中只有离子钙才直接起生理作用。血浆中的蛋白结合钙，虽没有直接的生理效应，但它与离子钙之间处于一种动态平衡，并受血液pH的影响 。当血中pH降低时，促进结合钙解离，Ca2+ 增加；反之，当pH增高时，结合钙增多，Ca2+ 减少。当我们得到一个血总钙数值时，并不能直接确定在标准情况下（白蛋白40克，血PH7.4），血钙的高低。而要通过修正，修正需要参考血白蛋白水平，以及血液的PH值。当血白蛋白大于40克/升，或者碱中毒状态时，血总钙水平虚高；当血白蛋白小于40克/升，或者酸中毒状态时，血总钙水平虚低。在计算钙磷乘积时，在作为控制甲旁激素的血钙参考时，最好先进行适当的修正，以便于获得更加可靠的效果。锌是人体必需的微量元素之一，在人体生长发育、生殖遗传、免疫、内分泌等重要生理过程中起着极其重要的作用。锌存在于众多的酶系中，如碳酸酐酶、呼吸酶、乳酸脱氢酸、超氧化物歧化酶、碱性磷酸酶、DNA和RNA聚中酶等中，是核酸、蛋白质、碳水化合物的合成和维生素A利用的必需物质。具有促进生长发育，改善味觉的作用。缺锌时易出现味觉嗅觉差、厌食、生长缓慢与智力发育低于正常等表现。糖是我们身体必不可少的营养之一。人们摄入谷物、蔬果等，经过消化系统转化为单糖（如葡萄糖等）进入血液，运送到全身细胞，作为能量的来源。如果一时消耗不了，则转化为糖原储存在肝脏和肌肉中，肝脏可储糖70120克，约占肝重的610%。细胞所能储存的肝糖是有限的，如果摄入的糖份过多，多余的糖即转变为脂肪。当食物消化完毕后，储存的肝糖即成为糖的正常来源，维持血糖的正常浓度。在剧烈运动时，或者长时间没有补充食物情况，肝糖也会消耗完。此时细胞将分解脂肪来供应能量，脂肪的10%为甘油，甘油可以转化为糖。脂肪的其它部分亦可通过氧化产生能量。人类的大脑和神经细胞必须要糖来维持生存，必要时人体将分泌激素，把人体的某些部分（如肌肉、皮肤甚至脏器）摧毁，将其中的蛋白质转化为糖，以维持生存。左卡尼汀，因为透析过程中身体内的左卡尼汀会被清除，尤其是血液内游离的左旋肉碱会清除70，所以透析病人要补充些。开始有人静脉推注后会有反应，也可以先口服，可以买口服的药物，静脉注射的药物也可以口服，只是口服的吸收利用率会比静脉要低很多。钠离子是细胞外液主要阳离子，在维持细胞外液晶体渗透压中起重要作用，钠离子与水分子结合为水合离子，使水得以保存，防止流失。钠离子在维持神经、肌肉应激性和细胞膜通透性上起重要作用。在正常人体内，钠离子占细胞外液阳离子总量的92%,钾离子占细胞内液阳离子总量的98%左右，钠钾离子的相对平衡,维持着整个细胞的功能和结构的完整.钾能够使体内过剩的钠排出体外.成人体内钠含量约占人体总质量的0.15%左右，即（约1.5克左右）/每公斤体重，其中约45%分布于细胞外液，45%分布于骨骼，10%分布于细胞内液。多摄入8克食盐（3.2克钠），就会潴留1公斤水，所以控盐和控水同样重要。血浆中的碳酸氢盐浓度由于消耗而降低，是发展的代谢性酸中毒的信号。透析间期体重增加少的病人透析前酸中毒的程度要轻一些。碳酸氢根是体内最重要的缓冲物质。确认透前血碳酸氢根浓度在22毫摩尔每升左右，透析后在28毫摩尔每升左右。（如果透前和透析后，血碳酸氢根浓度，都低于22毫摩尔每升，则提示：可能是透析液B液的浓度不足，请及时和医生及工程师沟通。）内源性固定酸大部分来自蛋白质分解，少部分来自糖类和脂肪氧化。酸中毒尚可降低心室颤动阀值，出现异位心律。低钠、高钾和酸中毒均增加镁离子对心肌的毒性。钾离子是人体内最重要的阳离子之一，正常的血钾浓度和细胞内外钾离子比例是维持神经肌肉应激性的决定性因素，此外钾离子还参与多种细胞内酶活性的调节。钾在人体内的元素中,仅次于钙和磷（碳氢氧氮除外）,居第三位,较钠的含量高两倍.正常人体内约含钾120克150克（约50毫摩尔/公斤）,其中98%以上分布在细胞内（特别是肌细胞内）,为细胞内液的主要阳离子,其浓度为细胞外液的30倍或更多，1.4%左右分布于细胞外，而血浆中的钾离子只占总量的0.4%左右。正常细胞内钾离子浓度为140150毫摩尔/升，细胞外（包括血浆和组织间液）为3.55.5毫摩尔/升。影响钾离子细胞内外分布的因素很多，其中最重要的是胰岛素、肾上腺素和血PH（血氢离子浓度）。正常成人身体总镁含量约25克，其中60%65%存在于骨、齿，27%分布于软组织。在钙、维生素C、磷、钠、钾等的代谢上，镁是必要的物质，在神经肌肉的机能正常运作，血糖转化等过程中扮演着重要角色。镁缺乏表现：情绪不安，易激动，手足抽搐，反射亢进等。镁过量表现：疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，心脏传导功能障碍等。镁是部分通过肾脏排泄的，所以血透病人一般是发生镁过多症而不是镁缺乏症。高镁血症是血透病人骨骼软化的重要因素，在使用0.5镁透析液时，透前镁可能正常或者偏高，透后镁可能偏低或者正常。透析时的低镁血症可能是透析抽筋的诱因之一。含镁高的食物有：干果类，豆类和粗粮，等。问题：你们每天都吃什么，我感觉都没有我能吃的，什么都忌口？ 实行总量控制，结合各自的检查指标。透析越充分，指标越好，则饮食的限制越少。一般的食物，我们大多可以吃一点，但需要注意量。尤其是磷高，钾高的食物特别需要注意量，以及适当的食物处理方式，例如，食物烹饪及食用前过水，可以去除部分的磷和钾，对于总量控制有利。（对于原本按标准，只能吃100克的食物，经过过水处理后，里面的磷和钾减少了一半，则在相同磷和钾负荷的情况下，可以多吃一倍，即200克的食物。如此，即保证了指标，又保证了营养）钾高的原因：一是饮食问题，摄入过多的钾离子，常见于喜欢吃水果蔬菜且小便很少的病人；二是酸中毒，酸中毒会促进细胞排出钾离子，使血钾偏高；三是出现溶血或者大量细胞损伤时，导致细胞內的钾离子释放入血；四是药物因素，含钾药物，沙坦类药物，以及保钾利尿剂，都可以使血钾升高；五是透析不充分，导致多余钾离子的排出不足。透析病人可能碰到的各种脑病大致可分为：营养不良型脑病（或营养的绝对缺乏性脑病）和非营养不良型脑病。营养不良型脑病，是指：某种营养严重缺乏导致的代谢障碍引起的脑病。例如：韦尔尼克脑病，就是维生素B1严重缺乏导致的，可以致命的疾病。且常常被误诊为尿毒症脑病，进行强化透析而恶化，甚至丧命。营养不良型脑病，常规的强化透析，不但不能纠正脑病，反而会导致恶化和死亡，这是治疗上，最主要的区别。及时补充严重缺乏的营养素，是治疗营养不良型脑病最好的办法。非营养不良型脑病，不是由某种营养素的绝对缺乏导致的，而往往是由病人体内毒素的积累和高血压，肝脏疾病，等因素导致的，例如：尿毒症脑病，高血压脑病和肝性脑病，等。对于此类脑病，常用的办法是：强化透析及血滤，及时清除多余的毒素和水分，病人就会逐渐好转，脱离危险。我们常见的代谢紊乱有，蛋白质代谢紊乱。脂肪代谢紊乱。糖代谢紊乱和嘌呤代谢紊乱。所有这四类代谢紊乱，往往都是和肝脏的能力有关系。当然因为所有的代谢都是需要维生素和微量元素参与。所以这些代谢紊乱，有时可能和某些维生素和微量元素的缺乏有关。当然还有一部分人是因为吃的太多了！也就是说一个加工厂，他需要加工的东西太多的话就会造成堵塞。或者是他缺少微量元素和维生素的话就好比是这个工厂的机器不好。缺润滑油。缺少工具造成了他的加工障碍。在所有四类代谢紊乱中蛋白质代谢紊乱是最基础的。它是造成其她三种代谢紊乱的基础，但是单纯的蛋白质代谢紊乱我们一般很难感觉到。所以往往要出现其他类型的代谢紊乱时，我们才会发现。这个代谢性的问题。比如说血脂高了脂代谢紊乱，血糖高了，糖代谢紊乱，尿酸高了嘌呤代谢紊乱，但是其实这三类代谢紊乱的基础其实是蛋白质的代谢紊乱。因为蛋白质它是构成很多辅酶和多种细胞，以及各种功能物质的基础。因为很多人，尿酸高的，痛风的，并不是说小时候就直接尿酸高的，它是长大以后，经过若干年后慢慢的升高的。也就是说它存在一个过渡阶段，为什么一开始没事后来就有事了。那可能是他原来能干的事情后面干不了了，他可能是缺了某些东西。补上这些缺乏的东西，则代谢就能顺利进行了。一般来说，对于单纯尿酸高的病人来说，还是有办法。首先是多喝水，另外饮食控制，高嘌呤食物，尽量少吃。如果通过多喝水和饮食控制还是不能达标的时候，可以适当地吃一些小苏打片，也就是碳酸氢钠片来中和一部分的尿酸。如果通过这三个还是不能达标的时候：一般会建议吃非布司他，别嘌呤醇类的药物。当然，这是一般的传统的治疗方案。我之前看过复旦大学的研究生论文，讲的是：维生素对于降尿酸的作用，它上面主要讲的是：复合维生素b，b6,叶酸，b12对于降尿酸的作用。不过这种作用有一定的依赖性。也就是说，当你吃的时候尿酸就会下降。但是你忽然停掉的话他可能又升高。当然，因为他的研究时间有限，具体怎么样不清楚。但是从某些理论来讲：尿酸高估计还是跟肝脏的代谢能力下降有关系。如果你能把肝脏的功能提升到比较高的水平的话，嘌呤代谢障碍是可以得到改善的。尿酸高是嘌呤代谢障碍。有些研究发现b族维生素。比如说复合维生素b族，b6，叶酸，b12，有一定的降尿酸的作用。国外有些研究也发现：在泛酸参与下尿酸可以被分解成尿素和胺，并顺利排出体外。4、 其他杂七杂八的小结： 其实透析的流量和心脏没有什么直接关系，因为内瘘的血流量一般远大于你透析的流量。所以增加透析流量其实回心血量并没有增加。但为什么流量快的时候也会感觉到不舒服呢？这是一种失衡的表现。因为流量越快的话，电解质交换和毒素交换越快，这个时候就越容易失衡。透析中抽筋。有可能是缺钙，还有可能是脱水过多，过快。尿毒症周围神经病变。低血压，低钠血症。肉毒碱缺乏等有一定的关系。使用低钠透析液时更容易抽筋。一般来说，非透析时间抽筋。常见于缺钙。透析时间抽筋，可见于：1.脱水过多过快（水钠问题）2.透析器敏感。3.缺钙或者低镁。4.碱中毒等等。透析并不是越充分越好，找到每个人的透析平衡点很重要，就好比找到自己的钙平衡点一样。过度透析和透析不充分，都是会影响长期存活率的。一般透析的透析效率要求控制在1.2-1.8之间为好，小于1.2和大于1.8都不利于长期的维持性透析。关于透析病人失眠的情况，较为常见，原因也多种多样，但大概可以归结为四类：精神因素，身体因素，药物因素以及营养因素。精神因素包括：抑郁，焦虑，植物神经紊乱，思虑过多，紧张，不安，恐惧，等，对于精神因素引起的失眠，关键是放松心情，树立正确的人生观，价值观，安排合理的作息时间，养成好的习惯；身体因素包括：不安腿，疼痛，瘙痒，心衰胸闷，呼吸不畅，腹胀，饥饿，内分泌紊乱，等，主要涉及心脏，肝脏，脾胃，肾脏和骨骼方面的问题，对于身体因素引起的失眠，主要是去除诱因，预防和治疗不安腿，纠正电解质紊乱，纠正钙低磷高甲旁激素亢进，预防肾性骨病，调整适当的干体重，控制好血压，预防心脏扩大和肺动脉高压，睡前不要吃的太饱，也不要饥饿难忍，努力调整生物钟的正常，适当的服用药物控制，等；药物因素包括：安眠药依赖，服用茶、咖啡、可乐、咖啡碱等含中枢神经兴奋剂类的食物或者药物，酒精依赖，等，避免滥用药物，睡前不要服用含中枢神经兴奋剂的食物或者药物，戒除不良的习惯，等；营养因素包括：营养不良，维生素和微量元素缺乏导致的代谢障碍，内分泌紊乱，等，例如：褪黑素的合成需要维生素B6的参与，如果B6不足，可以影响褪黑素的合成，从而增加入睡难度。适当补充维生素和微量元素，维持身体的正常代谢和适当的营养状态，是有利的。另外，睡觉前洗脚，入睡前适当的深呼吸，放松心情，不要思虑太多，也是有利于入睡的。实在不能入睡时，可以短期适当使用安眠药。我们一周三次，一般才12小时，和国外相比，只是最低要求。如果我们还提前下机，那么就连国外的最低标准都达不到。在一项国际性研究中，法国实验组，每周三次，每次八小时透析的总体平均存活时间最长，平均超过15年。上海长征，夜间透析是7小时的，属于尝试，目前已经有几年时间，总体反应还不错。当然，任何东西都各有利弊，适合自己，人舒服最重要。秋石，并不是什么好东西，用来代替盐，也并不可取。秋石可以分为：咸秋石和淡秋石。咸秋石的主要成分是：氯化钠，也就是食盐；淡秋石的主要成分是：尿酸钙与磷酸钙。单从成分来讲，并不适合肾病病人使用。移植肾缺血再灌注损伤：在肾脏获取到植入过程中发生的移植肾缺血-再灌注（ I/R）损伤仍严重影响移植效果。近年来的研究发现I/R不仅会造成移植物功能延迟恢复（DGF），还能促进急性排斥反应（AR）和慢性排斥反应（CR）的发生。总的来说，I/R的过程分为三个时相：第一时相：损伤发生后几秒钟内，磷酸酶，诱生型一氧化氮合酶（iNOS），蛋白激酶，细胞内钙以及粘附分子（如p-选择素）等酶和分子即发生变化；第二时相：I/R发生后几分钟至几小时内，炎症细胞因子（如TNF-，IL-1）等分子的转录被激活，这些分子从胞膜进入胞浆并启动其下游信号通路，使激酶活化并传递信号进入核内，激活转录因子（如核因子）从而促进炎症反应及细胞调亡；第三时相：I/R后的几小时至几天内，抗炎细胞因子（如IL-10），晚期粘附分子，生长因子（TGF-）等保护分子出现发挥抗损伤保护机制。对于透析时头疼，大概都可以归结为透析失衡，但透析失衡的解释过于笼统，没有可操作性。我习惯于把这个问题分成几类因素：一是透析失衡，包括：透前毒素水平高（透后毒素水平低，血液中毒素水平下降过快，血液中渗透压下降导致水分进入大脑），长期透析不充分，单次脱水太多，等会进一步加重这种状态；二是高血压，常见于透析不充分，长期积水，电解质改变（透析时血钙升高，增强心脏和血管的收缩，血钠升高，增加了容量），肾素作用以及