从糖尿病指南变迁看新知PPT课件.pptx

从糖尿病指南修订看新知 2013年国内外均更新了糖尿病诊疗指南 http www diabetes orghttp www idf orghttp www easd orghttp cdschina org 2 糖尿病诊疗指南更新要点 诊断标准 降糖目标 糖尿病前期的干预 低血糖 心血管危险因素 新型降糖药物 胰岛素治疗起始时机 3 国际指南诊断标准无明显变化 DiabetesCare 2014 37 S1 S14 S80 HbA1c 6 5 4 ADA指南诊断标准 DiabetesCare 2014 37 S1 S14 S80 HbA1c 6 5 NGSP认证 或空腹血糖 7 0mmol L或糖耐量测试后2小时血糖 11 1mmol L或有高血糖或高血糖危象的典型症状的患者 随机血糖 11 1mmol L 美国国家糖化血红蛋白标准化计划 NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram NGSP 5 2013AACE专家共识强调糖尿病前期的诊断 EndocrinePractice 19 Suppl2 1 48 IGT 糖耐量受损 IFG 空腹血糖受损 胰岛素抵抗综合征代谢综合征 下列任何情况存在均可认为患者处于糖尿病前期 6 国内糖尿病指南仍不以HbA1c为诊断标准 中华医学会糖尿病学分会 不以HbA1c为诊断标准 7 普通成人患者糖尿病诊疗指南更新要点 诊断标准 降糖目标 从糖尿病诊疗指南变迁看新知 8 探索血糖目标与并发症的重要临床研究 1970 1990 2000 2010 2016 明确特定药物治疗能否降低糖耐量降低病人心血管相关事件的发生率和死亡率 NAVIGATOR N 9306 2010 ACE N 7500 9 血糖控制的趋势 越低越好 10 一些研究未能证实强化降糖治疗对大血管病变的疗效 JournaloftheAmericanCollegeofCardiology 2009 53 3 298 304 11 ACCORD研究 甚至强化治疗组CVD死亡更多 P 0 02 135人 94人 12 伴心血管疾病患者降糖目标值宜更宽松 ACCORD ADVANCE和VADT研究分析 NEnglJMed2008 358 2545 59 NEngJMed2008 358 24 2560 72NEnglJMed 2009 360 2 129 139 13 2013ADA糖尿病指南降糖目标 DiabetesCare 2013 36 S1 S11 S66 基于DCCT EDIC Kumatomo研究 UKPDS VADT ADVANCE等长期研究及随访的结果分析 对于非妊娠成人患者 合理的HbA1C目标是 7 14 2012IDF指南将降糖目标定为HbA1c 7 http www idf org global guideline type 2 diabetes 2012 15 设定降糖目标值要参考的因素 AnnInternMed 2011 154 554 559 降糖目标值严格 降糖目标值相对宽松 降糖目标值宽松 6 0 7 0 8 0 无 心血管疾病 晚期的微血管病 无 早期的微血管病 病程年龄 疾病的进展 目标设定 16 2012ADA EASD联合声明已经指出 降糖目标和降糖方案的制定应个体化 对2型糖尿病患者的个体化治疗提出了7点建议 其中第1条就指出 必须根据患者具体特点制定个体化的血糖控制目标和降糖方案 17 2013AACE指南对降糖目标进行分层 EndocrinePractice 19 Suppl2 1 48 18 2014ADA糖尿病诊疗标准以患者为中心制定降糖目标 DiabetesCare 2014 37 S1 S14 S80 新诊断患者推荐HbA1c 7 0 无低血糖的推荐HbA1c 6 5 有严重低血糖的患者推荐HbA1c 8 0 19 2013ESC EASD糖尿病 糖尿病前期和心血管疾病诊疗指南强调个体化 EurHeartJ 2013Oct 34 39 3035 87 一般HbA1c 7 0 病程短 期望值高且无CVD 在不增加低血糖症或其他副作用的情况下 可制定更严格的目标如6 0 6 5 20 2013新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识 中华医学杂志 2013 93 20 1524 1526 遵循2010版中国2型糖尿病防治指南的控制目标空腹血糖3 9 7 2mmol L非空腹血糖10 0mmol L 21 普通成人患者糖尿病诊疗指南更新要点 诊断标准 降糖目标 糖尿病前期的干预 从糖尿病诊疗指南变迁看新知 22 2013AACE专家共识 糖尿病前期的干预 EndocrinePractice 19 Suppl2 1 48 在全程生活方式干预 包括药物辅助降低体重 基础上 可采用其他三种干预方式 抗高血糖治疗 抗肥胖治疗 管理其他心血管危险因素 23 糖尿病诊疗指南年度修订要点 诊断标准 降糖目标 糖尿病前期的干预 低血糖 24 2013ADA和ENDO联合发布低血糖和糖尿病共识报告 低血糖定义和分类 DiabetesCare 2013May 36 5 1384 95 严重的低血糖 症状性低血糖 无症状性低血糖 可能的症状性低血糖 假性低血糖 低血糖血糖水平 3 9mmol L 25 2013ADA糖尿病诊疗标准新增低血糖管理建议 DiabetesCare 2013 36 S1 S11 S66 26 2013ADA和ENDO联合发布低血糖和糖尿病共识报告 低血糖的防治 DiabetesCare 2013May 36 5 1384 95 27 糖尿病诊疗指南年度修订要点 诊断标准 降糖目标 糖尿病前期的干预 低血糖 心血管危险因素 28 2013AACE专家共识强调心血管危险因素 EndocrinePractice 19 Suppl2 1 48 首次将减重 糖尿病前期治疗 降糖治疗与控制心血管危险因素整合起来 并且详细列出血压 血脂要达到的目标值和治疗方案 更加突出了控制心血管危险因素的重要地位 29 2013ESC EASD糖尿病 糖尿病前期和心血管疾病指南 EurHeartJ 2013Oct 34 39 3035 87 心血管并发症总的发生风险在很大程度上与累积危险因素相关 成功的风险预防取决于对所有可改变因素的全面检测和管理 30 2013ADA糖尿病医学诊疗指南建议筛查和治疗可改变的心血管危险因素 DiabetesCare 2013 36 S1 S11 S66 血压 1 新的标准较2012标准将糖尿病患者的血压控制目标从 130mmHg提高至 140mmHg 2 大部分成年糖尿病患者均应至少每年进行1次空腹血脂检测 B 提高证据级别 血脂 3 伴明显CVD的患者 目标是把LDL C控制在 100mg dl B 新的指南认为首要目标是给予他汀类药物 他汀类药物 31 糖尿病诊疗指南年度更新要点 诊断标准 降糖目标 糖尿病前期的干预 低血糖 心血管危险因素 新型降糖药物 32 2013AACE专家共识与2013ADA糖尿病医学诊疗指南抗糖尿病新型药物概述 EndocrinePractice 19 Suppl2 1 48 DiabetesCare 2013 36 S1 S11 S66 SGLT2抑制剂可致感染风险增加 除利格列汀外 肾功能不全患者应用DPP4抑制剂应调整剂量 GLP 1受体激动剂和SGLT2抑制剂有减肥作用 艾塞那肽禁用于肌酐清除率 30ml min者 非胰岛素单药加至最大耐受剂量超过3 6月仍未达到或保持A1C控制目标 应加用第二种口服降糖药或GLP 1受体激动剂 33 糖尿病诊疗指南年度更新要点 诊断标准 降糖目标 糖尿病前期的干预 低血糖 心血管危险因素 新型降糖药物 胰岛素治疗起始时机 34 2013AACE专家共识建议胰岛素起始治疗时机 EndocrinePractice 19 Suppl2 1 48 在新流程图中 胰岛素起始治疗作为药物之一在两药或三药联合治疗方案中合用 也可作为有症状且HbA1c 9 0 的患者起始治疗 35 2013ADA糖尿病医学诊疗标准 DiabetesCare 2013Jan 36Suppl1 S11 66 3 6个内 如果非胰岛素单药治疗最大剂量仍未达到或维持HbA1c目标 建议胰岛素治疗新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者 36 2013新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识 中华医学杂志 2013 93 20 1524 1526 对HbA1c 9 或空腹血糖11 1mmol L的新诊断2型糖尿病患者推荐使用短期胰岛素强化治疗2周 3个月 37 普通成人患者糖尿病诊疗指南更新要点 诊断标准 降糖目标 糖尿病前期的干预 低血糖 心血管危险因素 新型降糖药物 胰岛素治疗起始时机 胰岛素的治疗选择 38 2013AACE指南 基础胰岛素类似物 预混胰岛素 基础胰岛素起始治疗 长效 TDD0 1 0 2U kg TDD0 2 0 3U kg 每2 3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标 固定方案 TDD增加2U根据FPG调整方案 FBG 10mmol L 增加4UFBG7 8 10mmol L 增加2UFBG6 1 7 7mmol L 增加1U如发生低血糖 TDD BG 3 9mmol L 减少10 20 BG 2 2mmol L 减少20 40 血糖控制不达标 血糖目标大部分T2D患者 A1c 7 空腹及餐前血糖 6 1mmol L 且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄 糖尿病病程 合并症 糖尿病并发症及低血糖风险进行调整 基础胰岛素起始治疗后可停止或减少磺脲类药物 基础胰岛素类似物优于NPH 加用GLP 1RA或DPP4 i 加餐时胰岛素 TDD 0 3 0 5U kg50 基础胰岛素类似物50 餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择 Lessdesirable 每2 3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标 增加基础胰岛素剂量 固定方案 TDD增加2U根据FPG调整方案 FBG 10mmol L 增加4UFBG7 8 10mmol L 增加2UFBG6 1 7 7mmol L 增加1U餐时胰岛素 当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖 10mmol L 餐时胰岛素剂量增加10 预混胰岛素剂量 当空腹或餐前血糖 10mmol L 预混胰岛素剂量增加10 如发生晨间低血糖 减少基础胰岛素用量如发生夜间低血糖 减少基础和 或晚餐前或临睡餐前的短效 速效胰岛素用量如两餐间发生低血糖 减少上一餐餐前短效 速效胰岛素用量 强化治疗 餐时控制 39 特殊人群患者糖尿病诊疗指南更新要点 妊娠糖尿病 青少年糖尿病 老年糖尿病 住院高血糖 40 2014ADA糖尿病诊疗标准 妊娠糖尿病筛查 DiabetesCare 2014 37 S1 S14 S80 41 2013糖尿病和妊娠 美国内分泌学会临床实践指南 JClinEndocrinolMetab 2013 98 11 4227 4249 应对既往无糖尿病的孕妇在其首次产检时应用空腹血糖 FPG HbA1c或随机血糖全面筛查糖尿病 所有既往无糖尿病的孕妇应在妊娠24 28周时进行口服糖耐量 OGTT 试验 如果生活方式干预对控制妊娠期糖尿病无效 应启动降糖药物治疗 42 2013IDF老年2型糖尿病管理全球指南 http www idf org sites default files IDF Guideline for older people T2D pdf 1 临床医生制定适合老年人年龄和身体功能的管理决策 2 通过主动进行风险评估和筛查来减少老年糖尿病患者的各种风险 3 对于身体虚弱的老年患者 其糖化血红蛋白 HbA1c 应稳定在8 5 左右 43 2013成人住院患者高