新生儿窒息复苏讲课.pptx

新生儿窒息复苏 哪些新生儿需要复苏 大部分新生儿是有活力的约10 的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1 的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 气管插管 胸外按压和 或用药 才能存活 过渡过程中可能出现哪些问题 新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩 阻碍体循环血液的氧合 新生儿各器官持续的灌注和供氧不足可导致脑和其他组织的损伤 甚至死亡 窒息新生儿的表现 肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀 肌张力好伴紫绀 肌张力差伴紫绀 宫内或围产期缺氧 原发性呼吸暂停当胎儿 新生儿开始缺氧 最初一段时期呼吸加快 继而出现原发性呼吸暂停和心率下降 给予触觉刺激可改善 原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停 Heartrate Respirations Bloodpressure 继发性呼吸暂停 如果缺氧继续 引发继发性呼吸暂停 伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转 必须给予辅助通气 新生儿复苏流程图 2010年美国儿科学会和心脏协会制定的新生儿复苏指南对2005年制定的流程图进行了修改 Pediatrics2010 126 e1400 e1413 现将2010和2005年两个流程图进行比较 2010美国新生儿复苏指南流程图的主要修改 快速评估由4项变为3项 去掉了羊水胎粪污染评估一项 初步复苏后如心率 呼吸正常 仅有紫绀 不再常压给氧 如持续紫绀或呼吸困难给清理气道 监测氧饱和度 考虑给CPAP 2010美国新生儿复苏指南流程图的主要修改 初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸 或心率 100次 min给正压人工呼吸 应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度 正压通气后如心率 100次 min 矫正通气步骤 如 60次 min 考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压 快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标1 是否足月 2 羊水是否清 3 是否有哭声或呼吸 4 肌张力是否好 如以上任何1项为 否 则进行以下初步复苏 评估指导复苏 如羊水清需要快速评估决定是否需要复苏如羊水胎粪污染则需要作有无活力评估以决定是否需要气管内吸引胎粪 评估指导复苏 第一个评估第二个评估生后羊水清时生后羊水胎粪污染时快速评估有无活力评估 足月或早产 呼吸好 有呼吸或哭声 肌张力好 肌张力好 心率 100次 min 决定是否需要复苏决定是否需要气管内吸引胎粪 1 13 初步复苏 保暖摆正体位 清理气道 擦干全身 给予刺激 1 14 羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪 保持体温 防止体热丢失 室温26 以上将新生儿放在辐射热源下 32 35 其他因地制宜的方法彻底擦干 吸引后 拿开湿毛巾 2000AAP AHA 复苏新生儿所用的辐射加热器 清理气道 无胎粪污染 用吸球或吸管 12 14F 先口咽后鼻 M在N之前 清理分泌物 过度 过深的吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始 吸引时间应 10s 吸引器的负压不超过100mmHg 13 3kPa 处理胎粪 2 17 保持体温摆正体位 清理呼吸道全身擦干清理呼吸道在前 擦干在后拿走湿毛巾重新摆正体位 具有潜在危险性的刺激形式 拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷 冷敷 热浴 冷浴摇动 常压给氧 持续中心性青紫时可应用常压给氧 可用 气流充气式气囊和面罩吸氧导管氧气面罩 使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧不可靠 进行常压给氧 加温湿化 如果给氧时间超过数分钟 流量约为5L min在脉搏氧饱和度监测下给氧 一旦达到目标值则停止给氧 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的自生后1 10min的目标值1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 1 22 正压通气 氧饱和度监测 初步复苏30秒 评价呼吸和心率 如呼吸暂停或喘息样呼吸 或心率 100次 min 进行正压通气 如有条件 连接脉搏氧饱和度仪 进行氧饱和度监测 如有呼吸困难或持续中心性紫绀 则清理气道 进行氧饱和度监测 常压给氧或CPAP 正压通气的指征 无呼吸或喘息样呼吸心率 100次 min 肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的 唯一的 也是最有效的一个步骤 正压通气 正压通气30秒 如心率 100次 min 检查通气操作是否正确有效 并进行矫正 安全装置 具有减压阀的自动充气式气囊 正压通气时氧浓度调节 近年来国际上做了大量循证医学研究 证明足月新生儿复苏用空气死亡率低于用100 氧 因此 2010年美国新生儿复苏指南推荐足月儿复苏用空气 如果复苏开始用空气 90秒没有改善 氧浓度应当加到100 推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪 早产儿复苏的给氧建议 开始正压通气的氧浓度在空气和100 氧之间 建议浓度为30 40 复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪 用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度 用空氧混合器调整给氧浓度 在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度 使氧饱和度逐渐增加到目标值 见下表 当氧饱和度超过95 时 停止给氧 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后1 10min的目标值1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 1 29 正压通气的压力 正压通气时吸气峰压的监测可以帮助供给肺恒定的膨胀压 避免不必要的高压 如果监测压力 早产儿吸气峰压20 25cmH2O可以有效 在某些足月儿可能需要30cmH2O 如不监测压力 则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准 如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善 要提高压力 正压通气频率 每分钟40到60次 通气手法 每分钟40 60次呼吸 2000AAP AHA 大声记数以保证每分钟40 60次呼吸 心率 肤色 呼吸 肌张力和氧饱和度改善 有效通气的表现 心率 肤色 肌张力改善 有效通气的表现 新生儿病情好转的表现 胸廓运动不充分的原因和解决措施 原因措施密闭不够重新放置面罩 将下颌向前抬气道阻塞重新摆正头部位置检查口咽分泌物 如有则吸引通气时使婴儿口稍张开压力不够增加压力直到有可觉察到的胸廓运动考虑气管插管 持续正压人工通气 胃胀气可以抬升膈肌 妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入 持续面罩正压通气超过2分钟 经口插入胃管以减轻胃胀气 气管插管的指征 羊水胎粪污染新生儿无活力时 通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合静脉途径未建立前 通过气管导管给肾上腺素 气管插管的特殊指征 极度早产给表面活性物质怀疑膈疝 每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人到场 选择适当的气管导管 气管导管的大小依新生儿体重孕周而定导管剪短至13to15cm探针 可选 导管内径 mm 新生儿体重 g 妊娠周数 w 2 53 000 38 准备喉镜 物品首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的吸引压力到100mmHg连接10F 或10F以上 吸引管和导管 使其能吸出口鼻内的分泌物如需在气管内保留气管导管 经导管内吸引 则准备较小号的吸引管 气管插管 解剖标志 气管插管 检查导管位置 导管位置正确的指征生命体征改善 心率 颜色 氧饱和度 CO2检测器检出CO2存在有双肺呼吸音 但胃区有很小或无声音人工呼吸时胃区不扩张 气管插管 检查导管位置 呼气时 雾气凝结在管内壁每次呼吸时胸廓都扩张胸片最后确认导管是否留在气管里 直接观察到导管由声门穿过 如管导已在正确位置 应观察到 通过气管导管吸引胎粪 连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器 堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管 边继续吸引在气管内的胎粪 边慢慢撤出导管 必要时重复插管和吸引直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气 胎粪吸引管 气管插管的替代方法 喉罩气道 胸外按压 正压通气30秒 如心率 60次 min 在继续正压通气的同时给予胸外按压 为保证正压通气与胸外按压的有效配合 建议气管插管正压通气 胸部按压 需要两个人 一人按压胸部另一人继续正压通气 胸外按压 按压位置 按压位置在两乳头连线中点的下方 即胸骨下三分之一避开剑突 2000AAP AHA 胸外按压的解剖标志 胸外按压 按压的力度与深度 按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一 胸外按压和人工通气的比率 2010年指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3 1 因为通气障碍几乎总是首要的原因 没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3 1的比例 如果已知心跳停止是由心脏原因引起 可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例 15 2 胸外按压 与通气相配合 一个周期包括3次按压和1次呼吸 历时两秒 每分钟呼吸频率30次 按压频率90次 这相当于每分钟有120个 动作 4 51 1 2 3 吸 药物 如果充分的正压通气和胸外按压后心率仍 60次 分 在继续正压通气和胸外按压的同时使用肾上腺素 药物应用 在新生儿复苏中药物少用 心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致 建立足够的通气是最重要的纠正方法 但是在足够的100 氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍 60次 分 应给肾上腺素或扩容或二者皆给 肾上腺素的剂量和给药途径 首选静脉给药 1 10000溶液0 1 0 3ml kg 0 01 0 03mg kg 吸于1ml的注射器中给药在静脉途径未建立前 可气管导管内给药 但剂量加大 1 10000溶液0 5 1 0ml kg 0 05 0 1mg kg 吸于3ml 5ml的注射器中给药 通过脐静脉给药 静脉给药的最好途径3 5F或5F端孔导管无菌操作 放置脐静脉导管 放置脐静脉导管 插入导管2 4cm抽吸有回血早产儿插入导管浅插入过深可损害肝脏 对复苏反应不良 低血容量 扩容的指征如新生儿对复苏无反应 并 呈现休克 肤色苍白 脉搏微弱 心率持续低 尽管有效的复苏努力 循环状况无改善 有胎儿失血的历史 如阴道大量出血 胎盘剥离 前置胎盘或胎胎输血等 扩充血容量 剂量和途径 推荐溶液 生理盐水推荐剂量 10mL kg推荐途径 脐静脉推荐准备工作 用大的注射器吸入准确的剂量推荐速度 5到10分钟以上 预期的反应 扩容剂 扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容 剂量10mL kg 6 60 复苏后无改善 3种情况 通气失败持续紫绀和心动过缓 不能开始自主呼吸 7 61 对复苏后无改善的新生儿采取的措施取决于他们的表现 正压人工呼吸不能产生充分通气 气道机械阻塞胎粪或粘液拴塞后鼻孔闭锁气道畸形 如 Robin综合征 其它少见情况 7 62 肺功能损伤 先天性膈疝 7 63 怀疑先天性膈疝者不能进行面罩正压人工呼吸 应即刻进行气管插管 并插双腔经口胃管 肺功能损伤 气胸 紧急情况下 可用胸部透照法检查气胸 可用穿刺针治疗 7 64 点击图像演示录像 复苏后的问题 肺动脉高压肺炎和肺的并发症代谢性酸中毒 低血压 液体管理惊厥和呼吸暂停低血糖喂养问题体温管理 7 65 新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题 早产儿复苏有更多的危险 肺发育不成熟 缺乏肺表面活性物质 肌力弱造成自主呼吸困难颅脑发育不成熟 易出血热丢失迅速 体温调控能力弱组织发育不成熟 容易受到高氧损害有感染的风险容易出现低血容量 1 66 早产儿复苏需要做的额外准备 增加训练有素的人员 包括能熟练掌握气管插管和和脐静脉插管的人员额外的维持体温的措施压缩空气气源空氧混合仪脉搏氧饱和度仪 8 67 早产儿复苏需关注的问题 体温维持复苏用氧辅助通气减少颅脑损伤复苏后的特殊处理 8 68 新生儿复苏流程图中的重点 新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压通气 继发性呼吸暂停中有效的正压通气常表现在心率的迅速恢复 如果心率无改善 可能是