儿童毛细支气管炎诊断、治疗与预防()PPT课件.pptx

儿童毛细支气管炎诊断 治疗与预防 天津市儿童医院邹映雪 1 定义 毛细支气管炎是以解剖定位 病理学改变为特点而命名的疾病 其特征为小气道的急性炎症 表现为粘膜水肿 上皮细胞坏死脱落 粘液分泌增多 从而造成气道狭窄 阻塞 急性毛细支气管炎 毛细或毛支 细支气管炎 国外bronchiolitis 2 病理变化及发病机制 病变部位 直径75 300um的细支气管 病理损害 急性炎症 黏膜水肿 上皮细胞坏死 黏液分泌增多 致细支气管狭窄与阻塞 因很难发现未累及肺泡及肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎 又名喘憋性肺炎 3 70 300um 4 特点 多种致病原感染 病毒为主引起2岁以下的婴幼儿 尤其多见于2 6月龄患儿1岁以下占80 发病率男女相似 男婴重症病例较多喘憋 三凹征和喘鸣为其主要临床特点 5 病原学 常见病原为病毒呼吸道合胞病毒 RSV 最常见鼻病毒 HRV 人偏肺病毒 hMPV 流感病毒 IFA 副流感病毒 PIV 3 6 RSV为RNA病毒 副黏科 占所用病原50 以上 全世界都有流行 有季节性 地域性 我国南方夏秋季流行 而在北方则为冬春季可引起重症病例 6月龄有较高病死率 引起喘息的最常见病毒 RSV 7 引起喘息的常见病毒 HRV 鼻病毒 HRV 是普通感冒的主要病原 随着PCR检测技术的提高 不仅在上呼吸道 也在下呼吸道及哮喘急性发作者体内检出率增高 8 人偏肺病毒 HMPV 2001年发现 临床过程与RSV相似 也是3岁以前喘息相关病毒 尤是在冬季 但症状不像RSV感染那样严重 引起喘息的常见病毒 HMPV 9 引起喘息的常见病毒 IFV 流感病毒 IFV 属正黏科病毒 引起下呼吸道感染 如支气管炎 肺炎 在冬季3岁前流感与喘息明显相关 但其检出率较RSV低 10 引起喘息的常见病毒 PIV 3 副流感病毒 尤其是PIV 3 亦是引起毛细支气管的常见病毒 11 我们对2014 3 2015 2病毒监测 RSV秋冬流行 春夏PIV 3为主 秋冬以RSV为主 12 病毒月份分布情况 PIV 35月最多 RSV9月开始逐渐升高 11月最高达60 13 毛细支气管炎诊断 14 毛细支气管炎诊断要点 中国指南 主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎 并对疾病严重程度进行分级 IB 评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素 如年龄 12周 早产 合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态 IIB 注 I表示强烈推荐 表示中等推荐 表示微弱推荐 A为高质量的证据 B为中等质量的证据 c为低质量的证据 D为非常低质量的证据 15 毛细诊断要点 美国指南 除上面两条另外临床医师依据病史和体格检查诊断毛细支气管时 不应常规采用x线或实验室检查 16 临床表现 症状 早期 上感症状 1 2d出现阵发性咳嗽 5 7d症状达高峰 3 4d后喘息 呼吸困难 发绀 其他呕吐 烦躁 易激惹 喂养量下降 3个月的小婴儿可出现呼吸暂停 17 临床表现 体征 喘鸣音 湿罗音 脱水 鼻扇等 发绀 呼吸困难 T R升高 18 临床病情严重程度分级 19 发生严重 中 重 毛细支气管炎的危险因素 早产 孕周 37周 低出生体重年龄 12周龄既往有喘息史有基础疾病 先天性心脏病 免疫缺陷 先天性发育异常 慢性肺部疾病 宫内烟雾暴露等 20 辅助检查 中国指南 72小时内或有重症危险因素 明确病原有助于隔离 避免不必要检查 1 血氧饱和度检测 72小时内或有重症危险因素 2 病毒检测3 X线检查4 脱水电解质 怀疑细菌血培养5 重症 血气分析 21 辅助检查 美国指南 不应常规采用x线或实验室检查 可不选择持续经皮血氧饱和度监测 22 毛细处理流程 23 转入ICU指征 给予浓度50 的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿 可能需行气道持续正压通气或气管插管机械通气患儿 24 治疗 中国指南 基本处理原则监测病情变化供氧保持水电解质内环境稳定 25 治疗 中国指南 急性期住院患儿 SPO2监测吸痰清理呼吸道睡眠SPO2 88 清醒时SPO2 90 吸氧 26 药物治疗 中国指南 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗 IIIB 不推荐常规应用全身糖皮质激素 IA 可雾化 IIIB 试用3 高渗盐水雾化吸入 IIIB 不推荐常规应用利巴韦林 包括雾化吸入途径用药 IIB 仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物 IB 不推荐胸部理疗 IIB 27 治疗 美国指南 血氧饱和度超过90 不需要吸氧 IIID 可不使用持续的脉搏血氧饱和度监测 IIIC 不推荐对毛细支气管炎患儿使用胸部理疗 IIB 对于经口服不能维持液体平衡的婴儿应给予鼻饲或静脉输液 IX 28 药物治疗 美国指南 不应使用支气管扩张剂 IB 不应使用肾上腺素 IB 不应给予雾化高渗盐水 急诊就诊的婴儿 IIB 可给予雾化高渗盐水 住院婴儿和儿童 IIIB 不推荐对毛细支气管炎婴儿全身使用糖皮质激素治疗 IA 临床医师不应对毛细支气管炎患儿使用抗生素 除非高度怀疑或已经合并了细菌感染 IB 29 预后 可自愈绝大部分不遗留后遗症有34 50 毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应性疾病 哮喘 30 美国的一项研究对治疗及治疗效果进行了评估 1月 24月毛细组有很高异质性 包括单纯毛细 气道高反应性 甚至是生命早期哮喘 Epidemiologyofvirus inducedwheezing asthmainchildren JFrontMicrobiol 2013 4 391 国外相关研究 31 儿童期喘息发展为哮喘的预测因素 因喘息住院的12月 24月患儿在儿童期发展为哮喘更为常见 1岁以下由HRV 鼻病毒 诱发喘息患儿比由RSV诱发的在儿童期更易发展为哮喘 Epidemiologyofvirus inducedwheezing asthmainchildren JFrontMicrobiol 2013 4 391 32 对哮喘发病因素调查分析结果 高危因素 母孕期妊娠高血压综合征 哮喘家族史 过敏性鼻炎 湿疹史危险因素 肥胖 母亲用化妆品 父母过敏史 荨麻疹史 被动吸烟等保护因素 母孕期常吃苹果及鱼 地面瓷砖 护墙板 母乳喂养等 宋庆 安淑华 中国儿童保健 2009 17 3 304 305 33 预防 中国指南 对高危儿可给予帕利珠单抗预防 IIB 提倡母乳喂养 IIB 34 预防 美国指南 孕龄 29周应使用帕利珠单抗