儿童ARDSPPT课件.ppt

小儿急性呼吸窘迫综合征 ARDS综合治疗 小儿ARDS是衡量一个医院乃至一个地区医疗救治水平的标杆性疾病之一 ARDS综合治疗 小儿急性呼吸窘迫综合征诊疗技术规范 喻文亮南京医科大学附属南京儿童医院急诊医学科 重症医学科诊疗技术规范基金项目 江苏省临床医学科技专项 BL2014008 中国小儿急救医学2016年4月第23卷第4期ChinPediatrEmergMed Apr2016 Vol 23 No 4 引起ARDS的危险因素 病理机制 肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿 肺泡水肿 肺泡塌陷导致严重V Q比例失调 特别是肺内分流显增加 从而产生严重的低氧血症 肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压 大量炎性介质 细胞因子 过氧化物 白三烯 蛋白酶 血小板活化因子等 参与肺损伤过程 中华医学会 AIL ARDS诊断和治疗指南 2006 ARDS综合治疗 注 氧流量2L 动脉血 氧分压至少87mmHg 氧饱和度至少76 5 氧流量4L 氧分压110mmHg 血氧饱和度97 7 ARDS综合治疗 ARDS综合治疗 ARDS综合治疗 ARDS综合治疗 ARDS综合治疗 输液过量不能诊断ARDS 心力衰竭不是ARDS 但可同时合并ARDS ARDS综合治疗 病因处理 尽快心肺复苏 纠正休克 避免胃肠吸入 避免长时间 15h 高浓度 50 吸氧 避免过量 过快 反复输血 避免库存血 切实控制严重感染 ARDS综合治疗 ARDS患儿前3天出入量要平衡 控制液体过程中如需要扩容 可与10ml kg生理盐水快速静推 维持HB 100g L ARDS综合治疗 轻度ARDS可与CPAP或无创机械通气 但大部分ARDS患儿需有创机械通气 通气目标 pH7 35 7 45 PaO255 80mmHg PaCO235 55mmHg ARDS综合治疗 YPR 机械通气最佳模式 PRVC 压力调节容量控制 若无 优选PCV 根据肺顺应性及潮气量变化及时调整PIP ARDS综合治疗 小潮气量 6 8ml kg 尽可能维持更小潮气量 ARDS综合治疗 平台压 Pplat 吸气后屏气的压力 反应吸气时肺泡压 正常5 13cmH2O 机械通气时维持平台压或PIP低于30cmH2O ARDS综合治疗 氧浓度40 时 PEEP设为5cmH2O ARDS综合治疗 6月以下婴儿PEEP不超过12 15cmH2O 儿童不超过18cmH2O 有气胸PEEP3 8cmH2O 闭式引流后绑定 无气胸有纵膈气肿PEEP3 8cmH2O ARDS综合治疗 尽快将吸入氧浓度调至60 以下并与PEEP绑定 避免纯氧吸入 ARDS综合治疗 时间 流量曲线 呼气流速不归零 易产生内源性PEEP ARDS综合治疗 吸气时间为机器预先设定且恒定不变 应根据增快的呼吸频率调短吸气时间 避免形成反比呼吸 保持吸呼比1 1至1 1 5 ARDS综合治疗 当常频通气无法满足患儿氧合 可试行高频通气 P F 150mmHg可俯卧位通气治疗 每日至少16h 若血氧明显下降或有其他并发症 暂停 24h后再做实验 一旦P F 200mmHg可不必俯卧位通气 ARDS综合治疗 避免人机对抗 维持镇静评分3 5分 镇静后仍有人机对抗或潮气量始终过大 需48h肌松 可与罗库溴铵 肌松时严禁使用激素 ARDS综合治疗 2020 1 15 病史简介 患儿 男 7月 江苏南京江宁人主诉 咳喘二十余天 发热伴咳喘加重五天病程中反复咳喘 曾于外院予以 新泰林 热毒宁 头孢曲松 红霉素 甲强龙 硫酸镁 等治疗 入院查体 T 37 6 P 163次 分 R 44次 分 BP 90 67mmHg Wt 9 5kg 神志清 烦躁不安 呼吸促 面色白 双肺可闻及细湿啰音及喘鸣音 心音稍钝 HR163次 分 律齐 腹软 肝右肋下4cm 27 27 2020 1 15 病史简介 患儿 男 7月 江苏南京江宁人主诉 咳喘二十余天 发热伴咳喘加重五天病程中反复咳喘 曾于外院予以 新泰林 热毒宁 头孢曲松 红霉素 甲强龙 硫酸镁 等治疗 入院查体 T 37 6 P 163次 分 R 44次 分 BP 90 67mmHg Wt 9 5kg 神志清 烦躁不安 呼吸促 面色白 双肺可闻及细湿啰音及喘鸣音 心音稍钝 HR163次 分 律齐 腹软 肝右肋下4cm 28 28 2020 1 15 29 辅助检查 血常规 外院 04 27 WBC 17 9 109 L N10 8 109 L CRP15mg L 胸部CT 外院 04 29 双肺感染 颈部 纵膈 前胸壁广泛积气 血气分析 PH7 357 PCO240mmHg PO254 7mmHg SO287 7 CPAP 血生化 本院 05 02 无特殊 29 ARDS综合治疗 05 02 05 04 05 08 胸片 ARDS综合治疗 ARDS诊断 柏林标准 ARDS 重度 1 发热伴咳喘加重5天2 无心衰及液体过负荷证据3 双肺弥漫性浸润影4 PEEP8cmHg P F95 AECC标准 1 急性起病 2 正位片两肺弥漫性浸润影 3 临床上无左房压增高的证据或肺动脉楔压 18 4 P F 300mmHg 诊断ALI 200mmHg诊断ARDS ARDS综合治疗 ARDS诊断 柏林标准 ARDS 重度 1 发热伴咳喘加重5天2 无心衰及液体过负荷证据3 双肺弥漫性浸润影4 PEEP8cmHg P F95 AECC标准 1 急性起病 2 正位片两肺弥漫性浸润影 3 临床上无左房压增高的证据或肺动脉楔压 18 4 P F 300mmHg 诊断ALI 200mmHg诊断ARDS 俯卧位通气 保守性补液 CRRT 积极抗感染治疗 ARDS综合治疗 保护性通气策略 ARDS综合治疗 肺保护性通气策略 俯卧位通气 保守性补液策略 CRRT 积极抗感染治疗 保护性通气 1 小潮气量通气 6 8ml kg 理想体重 2 低气道压 平台压 30cmH2O3 允许性高碳酸血症4 加用合适的PEEP TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork NEnglJMed 2000 342 1301 1308 6ml kg潮气量通气 缩短机械通气时间 降低住院病死率 肺保护性策略 小潮气量 保护性通气 Moreprotected Lessprotected 对30例因ARDS接受6ml kg小潮气量MV患者分别在呼气末和吸气末进行肺部CT扫描 结果发现1 3的患者存在大量的肺泡过度膨胀 即使6ml kg的潮气量仍然过高 TerragniPP AmJRespirCritCareMed2007 175 160 6ml kg适用所有ARDS 保护性通气 6ml kg ARDSNet 策略通气72h n 32 25 Pplat 28N 22 28 Pplat 30N 10 降低潮气量 约4ml kg 使25 Pplat 28 如果pH 7 25 使用CO2体外移除 在部分重症ARDS患者 潮气量被降至4ml kg左右气道平台压控制在25cmH2O 28cmH2O时 其肺部炎症反应和肺损伤显著减轻 由此可见 结合患者气道平台压设置潮气量可能更为客观 TerragniPP Anesthesiology2009 111 826 35 ARDS综合治疗 肺保护性通气策略 俯卧位通气 保守性补液策略 CRRT 积极抗感染治疗 液体管理 保守性补液 减少机械通气天数 虽然60天死亡率无明显差异 但是保守性补液改善肺功能 减少机械通气和需重症监护时间 保守性补液 儿科的研究 CritCareMed 2012 40 10 2883 2889 RecruitingsufficientchildrenwithALIintoapediatrictrialischallenging IncreasingfluidbalanceatdaythreeinchildrenwithALIatthesecentersisindependentlyassociatedwithfewerVFDs 3天的液体正平衡 对于急性肺损伤的患儿来说 与更少的无需机械通气天数 VFDs 独立相关 ARDS综合治疗 俯卧位通气 保守性补液策略 CRRT 积极抗感染治疗 肺保护性通气策略 抗感染 入院时 病程长 病情重多种抗生素及激素应用 反复痰培养鲍曼不动杆菌生长 CD4 明显降低 不排除卡肺及真菌感染 病情重 白细胞降低 CRP 180 CD4 明显降低 考虑绿脓可能 真菌不排除 舒巴坦 碳青霉烯类抗全耐药鲍曼 继续抗真菌 SMZ使用一周无效 停药 5月23日 舒普深 美平 卡泊芬净使用两周 停药 继续抗鲍曼治疗 抗生素使用 抗感染 鲍曼不动杆菌的治疗 广泛耐药常采用两药联合方案 以舒巴坦 米诺环素 多黏菌素E 氨基糖苷类抗生素 碳青霉烯类抗生素等 以多黏菌素E为基础联合 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础联合 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 多黏菌素E 喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 全耐药 多黏菌素 内酰胺类抗生素或替加环素 抗感染 LeoneM等在法国9个ICU进行的研究显示 与持续性经验性抗菌药物治疗相比 降阶梯 治疗可以降低抗菌药物的暴露 增加不用抗菌药物的时间 90d病死率差异无统计学意义 IntensiveCareMed 2014 40 10 1399 408 Garnacho MonteroJ等的前瞻性观察研究纳入712例严重感染和感染性休克患者 相对于未调整抗生素及抗菌药物升级的患者 降阶梯 患者病死率低 IntensiveCareMed 2014 40 1 32 40 早期重拳猛击 逐渐降阶梯 抗感染 05 14 抗感染 06 01 ARDS综合治疗 俯卧位通气 保守性补液策略 CRRT 积极抗感染治疗 肺保护性通气策略 CRRT CRRTandARDS Earlyinitiationofcontinuousrenalreplacementtherapyimprovesclinicaloutcomesinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome AmJMedSci 2015 349 3 199 205 OurfindingsshowedthatearlyinitiationofCRRTisassociatedwithfavorableclinicaloutcomesinARDSpatients whichmightbeduetothereducedserumandBALFTGF 1levelsthroughCRRT 改善临床预后 可能与CRRT降低了血浆和支气管肺泡灌洗液中的TGF 1水平有关 However largemulti centerstudiesareneededtomakefurtherrecommendationsastotheoptimaluseofCRRTinARDSpatientpopulations CRRT 对32例儿童危重病合并ALI ARDS患儿采用CBP治疗 发现CBP治疗有助于迅速改善PaO2 FiO2和Cdyn 减轻肺水肿程度 提高PaO2水平 并有助于及时下调机械通气参数 CBP通过高生物相容性 高通透性滤器和提高置换液的量 可以清除分子量10000 300000的溶质 达到清除炎性细胞因子 有害毒素等物质的目的CBP治疗的另一目标是减少肺血管外的肺水含量 维持内环境的稳定和机体血容量的调节 在严重ARDS特别是合并MODS患儿救治中 部分患儿如不开展CBP 超滤肺部和体内超载的水分 而依赖调整呼吸机参数 使用利尿剂或限制液体输入等 是不可获得生存机会的 张育才等 中华儿科杂志 2012 50 3 188 192 CRRT 4 3典型过渡页举例 5 8 5 10 5 13 CRRT 5月8日超滤量982ml 累计超滤量1393ml 氧合改善 ARDS综合治疗 俯卧位通气 保守性补液策略 CRRT 积极抗感染治疗 肺保护性通气策略 俯卧位通气 PronePosition ameta analysis CriticalCare2014 18 R109 1 PPdecreasedthe28 to30 daymortalityofARDSpatientswitharatioofpartialpressureofarteria