2013年护理质量检查标准.doc

2011年烟台市护理质量检查标准（100分）医院名称： 检查日期： 检查者： 分数：重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分贯彻落实护士条例，实施护理管理工作。（30分）1（4分）建立完善的护理管理组织体系并有明确的职责分工，未建立组织体系的或工作职责不明确的，扣4分；抽查护理部工作人员的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人2（4分）医院有护理工作发展的规划和年度工作计划,抽查近2年的护理工作发展规划和年度工作计划，无发展规划或工作计划，扣4分；抽查计划落实情况，未落实1处扣2分3（4分）规范护士执业行为，完善护士准入制度。独立值班护理人员须持有执业证书并经注册，护理部有登记。抽查2个病房的护理人员花名册，发现1人不合要求扣2分4（6分）抽查外科、内科系统各1个病房的护理规章制度，各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立相应规章制度、操作规程和服务规范的，发现1处扣4分；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，发现1处扣2分；提问护理人员核心制度，（主要核心制度：查对制度、交接班制度、分级护理制度、危重病人抢救制度），不掌握或掌握不全扣2分/人次5（4分）建立健全护理部及各护理单元紧急状态下护理人力资源调配的应急方案，护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。查看全院护士分布情况一览表，并抽查2个病房的护理人员。全院病房护士与实际病床总数比低于0.4：1，ICU 实际床位与护士比未达到1：2.5-3，扣4分6（4分）制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士和专科岗位护士的培训情况。检查近2年的护士在职培训工作计划，没有培训工作计划，扣2分；抽查医院2名护士对医院护士在职培训的了解情况，不了解或了解不清，扣1分/人7（4分）合同护士与正式编制护士同工同酬，不合要求扣2分重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分护理质量与安全管理（30分）1（2分）设置分管院长领导下的护理质量管理委员会进行质量管理，有三级或二级的护理质量控制小组进行护理质量管理，有专职的人员开展护理质量控制、有质量监控记录。缺1项扣2分2（4分）制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价。护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进（至少1次/月）。缺1项扣2分3（4分）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。定期进行预案的演练（至少1次/季度），有记录，护士掌握相关内容；无相关内容扣2分，护士不掌握扣2分4（2分）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，落实到位并有记录，（至少1次/季度）。缺项扣2分5（4分）严格执行查对制度，确保患者身份识别的准确性。在ICU、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。1项不合要求扣1分6（4分）有护理不良事件报告制度,并进行分析和改进，至少半年讲评1次。抽查护理不良事件记录，无记录扣4分；有记录无相应分析和改进措施的每发现1处扣1分，未讲评扣2分7（2分）有临床护理技术常见并发症的预防与处理规范；提问护士能够熟练掌握预防措施及处理流程。无规范扣2分，护士掌握不全扣1分8（2分）有护理文书的规范要求，定期对护理文书的质量进行检查，有记录，体现持续改进。实地抽查2份护理文书记录查看。无规范扣2分，1处缺陷扣1分9（4分）建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、高危药品的管理规范等规章制度。注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识，高浓度电解质制剂(氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识；毒麻药品管理规范；缺少相关制度扣2分，1项不合要求扣1分10（2分） 科室建立危机値登记本，记录完整；术前抗生素应用复合时间要求。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分病房实施责任制护理，对患者提供全面、全程、连续的优质护理服务（20分）1（2分）成立以院长任组长的“示范工程”活动领导小组，定期召开会议，有会议记录，制定并落实示范工程”活动工作方案，有明确的进度安排，示范病房达到60%；不合要求扣2分2（2分）细化分级护理标准，并向患者和社会公示并落实服务项目。查看科室公示服务项目，实地落实执行情况。抽查医院内科、外科各2个病房护理分级的公示情况，发现1处未公示，扣1分；3（2分）病房实行责任护士或责任小组包干的责任制分工方式，为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。抽查内科、外科系统各2个病房，病房护士长、护士各1人对责任制分工方式的掌握情况，不掌握或掌握不清，每人扣1分；4（2分）科学调配护士人力，护士配备合理。抽查内科、外科系统各1个病房本年度的护士排班表，存在夜班1人值全夜班等不合理现象，每发现1处，扣2分5（2分）责任护士掌握所负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况，并能够与主管医师相配合。对照病历，抽查内科、外科系统各1个病房，病房责任护士各2人对所负责患者情况的掌握程度，不掌握或掌握不清，每人扣1分；6(2分)患者的护理级别与病情、自理能力相符。对照病历和护理记录，实地检查内科、外科系统各1个病房的1名患者，护理级别与病情、自理能力不相符，每发现1处，扣1分；7（4分）保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。抽查内科、外科系统各2个病房的落实情况，无相应落实措施，每发现1处，扣2分；8（2分）护患关系和谐。定期进行患者满意度调查，科室有记录并持续改进。护理部至少每季度调查1次并有记录。实地了解患者对护理工作的反映；缺项扣2分9（2分）建立健全绩效考核制度。护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等对护士进行绩效考核并有激励措施。抽查医院2个病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，无绩效考核制度和激励措施扣2分；有绩效考核制度和激励措施，但未落实，每发现1处扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分危重症患者的护理（10分）1（2分）有ICU护理管理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范，实行岗位准入制度，有培训、考核记录； 1处不合格，扣1分2（4分）护士能够熟练掌握常见危重症的护理和监护技术，掌握并实施VAP、CRBSI、导尿管相关尿路感染预防和控制医院感染的措施，能够与患者进行沟通及心理护理。抽查2名护士对所负责患者的护理情况和常用技术、医院感染控制措施的掌握情况，每发现1位不合格，扣2分3（2分）手卫生符合规范。设施设备到位，护理人员知晓相关制度。实地查看护理人员手卫生依从性及洗手正确性，1人不合格扣2分；查看本年度手消毒液消耗量，与临床实际需要不相符合扣2分4（2分）有本科室的患者安全目标及相关措施，措施执行到位，并进行相关指标的统计。无目标扣1分，无安全指标的统计扣1分急诊抢救、留观室（10分）1（2分）规章制度、岗位职责和相关技术规范完善，护理人员掌握；相关制度缺项扣2分，提问护理人员不掌握扣1分2（2分）急诊留观室,护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。抽查2名急诊留观室护士对患者的护理情况，每发现1处不合格，扣1分。3（2分）实行岗位准入制度，急诊护理人员经过专业培训，有计划有落实并有考核记录，护理人员达到相关技术和技能的要求，实地查看并考核，不合要求扣2分4（2分）急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态，护理人员能够熟练使用急诊科内各种抢救设备；每发现1处不合格，扣2分5（2分）急诊绿色通道畅通，急诊住院流程完善，护理人员执行到位，交接有记录；实地查看1项不合格扣2分重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分手术室（10分）（附加）1（2分）手术室布局合理，分区明确，各工作区域与实际工作内容保持一致；各项卫生学监测结果符合要求；不合要求扣2分2（2分）有手术室工作制度、岗位职责和操作常规。随机抽查1名护士知晓手术室核心制度和岗位职责的主要内容。制度不完善扣2分，随机提问护士不知晓制度职责扣1分3（4分）有手术患者交接制度实施记录；执行手术安全核查制度，医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度落实情况及相关记录；手术物品清点制度、手术患者标本管理制度（规范标本的保存、登记、送检等流程）落实到位，有实施记录；有突发事件的应急预案、有演练；1项落实不到位扣2分。4（2分）有术前访视、术后回访，满意度调查，并针对存在问题进行持续质量改进，有记录。消毒供应中心(10分)（附加）1（2分）建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求；1处不合要求扣2分2（2分）有各级人员岗位培训计划，有考核；消毒员持证上岗，有岗位职责、有培训及考核。缺1项扣1分，资质不符合要求扣2分3（2分）医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务,对所有需要消毒或灭菌后重复