胸痛诊治ppt课件.ppt

胸痛 1 一 病因 胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一 病因复杂 病情的严重程度相差很大 如延误病情 如AMI 主动脉夹层动脉瘤等 可造成患者死亡 2 胸痛的传入途径 1 内脏病变 可以通过迷走神经 延髓孤束核 延髓丘脑束 大脑2 胸壁的病变通过脊神经 皮质丘脑束 大脑3 心脏的痛觉心中 下交感神经 胸1 5脊神经 脊髓 下丘脑 皮质丘脑束 大脑 3 牵扯痛由于神经疼痛有共同的神经通路 所以内脏及体表可以引起同一部位的疼痛感觉或痛觉过敏 4 胸痛的分类 5 一 胸壁病变 1 皮肤及皮下组织疾病 1 皮炎 皮下蜂窝织炎 红 肿 热 痛 压痛 2 带状疱疹 病毒性疾病 沿皮神经分布 分界明显 多位于胸壁一侧 易误诊 有出泡 病程2 4周 2 神经系统疾病 1 胸段脊髓压迫症 胸椎或胸段脊髓本身的炎症 肿瘤 外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛 2 肋间神经根痛 感染 中毒 新生物压迫 神经根受牵拉所致 3 肋间神经炎 刺痛 烧灼痛 沿肋间神经分布 局部压痛 4 肋软骨炎 6 一 胸壁病变 3 肌肉病变 1 外伤 2 肌炎 皮肌炎 3 流行性胸痛 由B组C病毒感染所致 呈流行性发病 以秋季为多 伴有高热 寒战 表现为胸 腹肌肉突发疼痛 程度剧烈 穿刀割样 肌痛呈迁徙性 最终可累及膈肌 导致呼吸困难 4 骨关节病变强直性脊椎炎 颈椎病 结核性胸椎炎 骨肿瘤 白血病 外伤 7 二 胸腔脏器疾病 1 心血管系统疾病 1 冠心病心绞痛 主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致 瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛 心肌梗死 多为冠状动脉斑块破裂 血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致 2 心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 脱垂 主动脉狭窄 关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛 8 1 心血管系统疾病 3 急性心包炎 剧烈胸痛或闷痛 位于心前区 可随呼吸 咳嗽 体位变化而改变 可伴有放射痛 发热 HR增快 ECG ST段抬高 血沉快等 4 先天性心血管疾病 肺动脉瓣狭窄 原发性肺动脉高压等 9 1 心血管系统疾病 5 心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛 6 肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死 外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛 表现为突发呼吸困难 胸痛 紫绀 咳嗽 咯血等 肺动脉高压 Po2下降 冠脉灌注下降 心绞痛发作 7 神经官能症 如恐惧 严重的抑郁 焦虑等所致的胸痛 但需除外器质性病变 胸痛短暂 针刺样 位置不固定 活动后可以缓解 硝酸甘油无效 暗示治疗有效 10 2 呼吸系统疾病特点 胸痛因呼吸和咳嗽加剧 局部无压痛 咳嗽 原发病症状和体征 X线检查多可提示病变 11 2 呼吸系统疾病 1 胸膜疾病 胸膜炎 干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛 部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤 间皮瘤 自发性气胸 血胸 血气胸 2 气管 支气管疾病支气管炎 支气管肿瘤 3 肺部疾病 炎症 结核 肿瘤 12 3 纵膈内脏器和纵膈本身纵膈炎 纵膈气肿食管炎 返流性食管炎 食管憩室 食管破裂 食管裂孔疝纵隔肿瘤 压迫神经 胸椎 肋骨 产生持续性疼痛 伴呼吸困难 咳嗽 声撕 吞咽困难 上腔静脉压迫综合征等 13 3 纵膈内脏器和纵膈本身主动脉夹层动脉瘤 主动脉中层变性坏死 血液进人中外层之间形成血肿 撕裂样疼痛 心前区 背部 腰部 有高血压 可出现休克 及一侧桡动脉波动减弱或消失 CT MRI可确诊 14 三 腹腔脏器疾病 1 膈下脓肿2 肝脓肿 肝癌3 胆绞痛4 胰腺炎5 消化性溃疡穿孔6 脾梗死 15 四 肩关节及其周围组织疾病 16 二 诊断和鉴别诊断 17 一 病史 1 疼痛部位 1 胸壁疾病 固定 压痛 2 胸膜炎 位于呼吸时胸阔扩张最大的部位 3 心绞痛 心前区 胸骨后 左侧肩胛等 4 食管炎 胸骨后 18 2 性质 1 肋间神经痛 烧灼样 刺痛 2 肌肉痛 酸痛 3 骨痛 酸痛或锥痛 4 心绞痛 压榨样疼痛 5 原发性肺癌 闷痛 6 食管炎 烧灼痛 19 3 持续时间和影响因素 1 心绞痛 3 5分钟 休息 含化硝酸甘油可缓解 2 心肌梗死 持续性 3 神经官能症 运动后减轻 4 胸膜炎 与呼吸运动有关 5 胸壁疾病 运动加剧 局麻后缓解 20 4 胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和 或 冠心病史 心绞痛 心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难 肺炎 气胸 胸膜炎 肺栓塞 过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解 心包炎 坐位及前倾位 二尖瓣脱垂 平卧位 食管裂孔疝 立位 21 4 胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧 胸痛迅速达高峰 往往提示胸腔脏器破裂 如主动脉夹层 气胸 纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常 低血压 及静脉怒张则提示致命性胸痛 心包填塞 急性心梗 巨大肺栓塞 主动脉夹层 22 4 胸痛的伴随症状咳嗽 呼吸系统疾病吞咽困难 胸骨后烧灼感 食管疾病咯血 肺梗死 肺癌发热 感染性疾病 23 5 其他病史长期卧床 冠心病 高血压等6 既往史有无类是胸痛发作史或其他系统病史 24 二 体检 一般情况 T P R Bp望 皮肤 包块 畸形触 压痛 胸膜摩擦感叩 叩痛 气胸 胸腔积液 心界大小听 呼吸音 心脏杂音 25 三 实验室及特殊检查 1 一般化验 WBC 淋巴细胞2 特殊检查 1 胸片 2 心电图 常规12导联 必要时18导联 对ECG无明显变化的胸痛 血清标志物检查 运动平板 UCG 核素检查 动态观察 3 B超 4 心脏彩超 5 CT 5 生化检查 心肌酶及肌钙蛋白的变化 26 四 处理 尽早对疾病进行危险评估 诊断思路应从高危到低危 高危者生命体征不稳 稳定生命体征放在首位 先救命 后诊病动态的严密观察病情变化思路广 避免先入为主掌握全面资料 必要时请相关科室会诊作好沟通解释工作 27 四 处理 诊断不清时一定要写待查 查体要写清麦氏点 莫非氏 肝区有否叩痛 有否胸膜磨檫音忌用强镇静剂 镇痛剂记得下病危 28 危