血管肉瘤 ppt课件.ppt

从疑难病例讨论引发的再学习 1 病例由石家庄市平安医院血液科提供 其基本特点为 徐XX 女性 38岁 江苏省淮安市人 主因左上腹持续疼痛5天 CT显示脾大破裂出血 在河南大学淮河医院进行剖腹探查和脾脏切除术 脾脏组织病理报告局部间质大量出血伴被膜下血肿形成 周边散在淋巴细胞浸润 未作免疫组化染色 其后相继出现腰骶部 髋关节 胸部和右上肢多发性骨痛 2 曾在4个月内辗转河南 江苏 上海 河北8所医院 CT和MRI显示多发溶骨性破坏和病理骨折 曾先后诊断过 骨结核 骨髓纤维化 MF 骨转移癌等 可谓历经磨难 堪称疑难 3 存在问题脾肿大 脾破裂原因和性质 多发性溶骨性骨损伤作何诊断 上述两者有何关系 4 5 血管肉瘤 AngiosarcomaAS 临床免疫病理学及文献复习 河北医科大学第二医院血液科邢丽娜 6 通过疑难病例讨论 再谈 不怕不知道 就怕想不到 的认识论的基本哲理 一 AS的基本概念1 正常人体上皮细胞分类 移行上皮鳞状上皮腺上皮其中血管上皮和淋巴管上皮细胞统称为内皮细胞 endothelia 血管内皮细胞发生肿瘤或者恶变称血管肉瘤 AS 或上皮样血管肉瘤 epithelioidangiosarcomaEA 后者又称为AS的特殊亚型 7 2 AS细胞的生物学特性 手术标本组织切片和HE染色 1 光镜 瘤组织区域可见相互吻合的血管腔隙 其内衬以增生的内皮细胞肉瘤为主 特点 体积较大 呈多形性 如纺锤状或者多边状等 胞浆丰富 为嗜酸性 胞核较大 核仁明显 核分裂相多见 8 2 电镜 瘤细胞间有桥立样连接 瘤细胞下有基膜 多个瘤细胞围成类血管腔隙 内有红细胞 瘤细胞的胞浆内可见吞饮囊泡 及数量不等的粗面内质网及线粒体 Meibel Palade小体有诊断特异性 9 3 免疫组织化学识别血管抗原 Vascularantigens 或内皮细胞的单克隆抗体 CD31 呈弥漫性阳性反应 对内皮血管肉瘤敏感性和特异性都在90 以上 CD34 呈局灶性阳性反应 对上皮样血管肉瘤呈阴性 与原发的器官有关 如发生在乳腺呈阴性 发生在肺呈阳性反应 10 F8 RA 敏感性差 特异性强 UEA 1 敏感性强 特异性差血栓调理素 Thrombomodulin 敏感性优于F8 RA 特异性优于UEA 1 Keratin 角蛋白 TAG72 B72 3 两者是上皮样血管肉瘤的标志 其敏感性同CD34 特异性优于CD34 11 SPARC Secretedproteinacidicandrichincysteine 分泌蛋白酸和富含的半胱氨酸 是一种分泌糖蛋白 涉及很多细胞功能和肿瘤的形成 有学者认为SPARC高表达是骨血管肉瘤选择紫杉醇的指标 CK是与肿瘤早期转移相关 上皮样血管肉瘤阳性率30 50 12 二 原发性脾血管肉瘤 PrimarySplenicAngiosarcomaPSA 1 1879年Langhans首次报道一例PSA 迄今全球预计有300例 人群发病率0 14 0 25 百万人 是一种罕见的血管恶性肿瘤 以成年男性多见 50岁以上居多 预后极差 中数生存期4 18个月 13 2 PSA病理生理学特征 PSA的细胞来源 其一脾脏血管内皮细胞 其二脾窦间充质细胞 mesenchyma 细胞的特性为 增殖快 间变性强 高度侵袭性 在瘤组织间区形成发育不全的血管腔隙和脾脏的血窦及浸润的组织互为交通 由于血运丰富极易发生血流播散和转移 另外由于发育不全的血管腔隙 所以在血流的冲击下极易发生脾脏自发性破裂出血 14 3 PSA临床表现左上腹疼或不适75 83 脾脏肿大71 恶性体质症状 发热 体重减轻 疲乏无力 早期小于10 自发性脾破裂 腹腔积血 自死性休克13 32 血细胞减少 Hb降低75 81 Plt降低14 40 15 4 PSA影像学CT显示脾肿大 信号有减低或升高 对脾肿大的诊断敏感性高 对鉴别脾肿大的性质特异性差 但对脾脏破裂出血检出率很高 16 5 PSA诊断依据 1 病史 体征 影像学 2 脾切除组织的免疫病理学组织细胞形态学的改变识别血管抗原 内皮细胞单克隆抗体染色CD31 CD34呈阳性反应 17 6 PSA治疗和预后脾切除术 真正脾原位的血管肉瘤很少见 多数一经诊断就有早期转移 全身化疗 没有统一的标准方案 可借鉴NHL用药 预后极差 确诊后1到2年死于全身转移 18 病例点评 平安医院提供的疑难病例的第一诊断为 原发性脾血管肉瘤自发性破裂出血 SpontaneousRuptureandHemorrhageofPrimarySplenicAngiosarcoma 遗憾的是接诊的河南大学淮河医院 脾切除术后对散在的淋巴细胞浸润未作进一步的辨认和免疫组化染色等检查 属于漏误诊 另外 期间有腰疼 CT提示L5椎体小片样骨质破坏误诊为骨结核 实则为PSA骨转移 metastaticboneofPSA 19 三 原发性或转移性骨血管肉瘤 primaryormetastaticangiosarcomaofboneP MASB 1 发病率 骨血管肉瘤 AngiosarcomaofBoneASB 较为罕见 1908年Mallory首次报道 国外统计ASB占原发骨肿瘤的0 23 占所有恶性骨肿瘤的0 43 国内38959例骨肿瘤的病理资料分析 ASB占原发性骨肿瘤的0 12 占所有恶性骨肿瘤的0 31 与国际的发病率相似 20 2 好发部位 骨盆骨最多 次之管状骨 再次之脊柱和肋骨 有的学者报道 四肢管状骨多见 次之骨盆和脊柱 Palmenini等报道60例ASB 21 3 瘤灶的类型单发 多发局灶 播散原发 转移 22 4 人口学资料意大利和美国两个研究组资料分析男性63 38例 女性37 22例 中位年龄组54岁 18 82岁 23 5 临床表现局部或多发性骨骼疼痛 肿胀和病理性骨折 及骨骼以外转移症状 CT MRI显示局灶或多发性溶骨样破坏 病理性骨折 软组织肿块 24 6 骨组织免疫病理学光镜下 广泛坏死 出血 炎性细胞浸润 内皮 上皮样瘤细胞增生 发育不全的相互吻合的血管腔隙 内含红细胞 免疫组化 CD31阳性 CD34阳性F 阳性 25 7 鉴别诊断 MM 骨转移瘤 骨肉瘤 恶性间皮瘤 间变的淋巴瘤 上皮样外周神经鞘瘤等 26 8 治疗 1 手术切除 目的是SCR5年OS SCRvsNOSCR43 vs0 2 局部放疗 3 化疗 无统一的标准方案 类似骨肉瘤 如阿霉素 顺铂 MTX 异环磷酰胺 紫杉醇 新制剂 Sorafenib Beracizumab Briranib 27 9 预后差 5年总生存率18 20 28 病例点评 患者在发病后4个月内 先后有腰椎 L1 2 5 骶椎 髂骨 胸骨 胸椎等多部位骨质破坏及右侧肱骨颈骨折 近中段骨质破坏 骨组织免疫病理学提示为血管肉瘤 综合上述脾脏为原发瘤灶 骨骼损伤应诊为血管肉瘤广泛骨转移 29 几点收获和体会 1 当遇到快速脾肿大 而非外力自发性脾破裂出血的患者要考虑到PSA 对脾切除标本一定要做免疫组化染色 含CD31 CD34单抗 2 对于局灶性和多发性溶骨性骨损伤