关于纤维狭窄性克罗恩病的专家共识PPT课件.pptx

EuropeanCrohn sandColitisOrganization ECCO 关于纤维狭窄性克罗恩病的专家共识FlorianRiederDepartmentofPathobiology LernerResearchInstitute DepartmentofGastroenterology Hepatology DigestiveDiseaseInstituteTheClevelandClinicFoundation Cleveland USA NationalIBDAnnualCongress Guangzhou June4th 2016 临床病例 25岁男性10年前确诊小肠克罗恩病 行硫唑嘌呤维持治疗出现脐周绞痛 恶心 腹胀 便秘症状腹部体查肠鸣音尖锐 无压痛 反跳痛WBC CRP和ESR均正常 狭窄型克罗恩病 CTE 工作组会议 讨论 80 同意时通过 对修订版进行了两轮初步投票 初步确定 区域专家共识 方法 文献系统回顾 Medline PubMed Cochrane ownfiles Feb 2016 March2015 区域专家共识 参与者 胃肠病学家 放射学家 结直肠外科学家 基础科学家 区域专家共识 参与者 Brito Bettenworth Rieder Bemmelman DeBruyn Yuksel Ren Higgins Rimola DiSabatino Latella DeHoore Dignass Pellino Magro VanAssche 区域专家共识 参与者 Brito Bettenworth Rieder Bemmelman DeBruyn Yuksel Ren Higgins Rimola DiSabatino Latella DeHoore Dignass Pellino Magro VanAssche 纤维狭窄性克罗恩病的定义 黏膜层 黏膜下层 固有肌层 纤维狭窄性克罗恩病的定义 纤维狭窄性克罗恩病的定义 肠纤维化以细胞外基质中蛋白质的积累和间充质细胞的扩增为特征 EL3 Yearsafterdiagnosis Cumulativeprobabilityofstricturingdisease 纤维狭窄性克罗恩病的定义 持续性肠腔狭窄导致阻塞性症状 EL5 ThiaGastroenterology2010 Yearsafterdiagnosis Cumulativeprobabilityofstricturingdisease 纤维狭窄性克罗恩病的预测因素 无可精确或特异性预测肠纤维化存在的方法 EL3 临床基因表观遗传影像内镜组织学 ThiaGastroenterology2010 血清抗微生物抗体或许可预测复杂性CD而不能特异性预测纤维狭窄性CD Event freeprobability Timetoevent months 1positivemarker 2positivemarkers 3positivemarkers p 0 13HR2 2 0 7 6 5 p 0 011HR2 8 1 2 6 4 p 0 01HR3 1 1 2 8 1 RiederInflammBowelDis2009 DubinskyClinGastroenterolHepatol2008 Glycanmarkers N 76平均随访54个月 N 536平均随访32个月 克罗恩病的调控基因 GWAS基因 HenckaertsClinGastroenterolHepatol2009 N 72050SNPsIBD相关患者中位随访时间 14年 纤维狭窄性克罗恩病的诊断 炎性狭窄性克罗恩病 炎症反应 纤维化 炎性狭窄性克罗恩病 炎症反应 纤维化 IBD炎症反应与纤维化错综复杂的关系 RiederAdlerInflammBowelDis2011 0 1 2 Proportionofpatientswithfibrosis 0 1 2 18 36 45 27 73 100 炎症评分 纤维化评分 克罗恩病狭窄组织学 纤维狭窄性克罗恩病的诊断 横断面图像对肠狭窄的诊断准确性高 EL2 有症状的狭窄中炎症反应与纤维化共存 EL3 横断面图像可帮助识别炎症反应 但目前还不能准确判定纤维化程度 EL3 MaryGut1989 DapernoGastrointestEndosc2004 RiederGut2007 克罗恩病狭窄内镜下 纤维狭窄性克罗恩病的诊断 克罗恩病狭窄组织学 纤维化的存在和严重程度不能以生化指标 内镜及组织学来评估 EL5 MaryGut1989 DapernoGastrointestEndosc2004 RiederGut2007 纤维狭窄性克罗恩病的诊断 无公认的组织病理性评分系统可对肠纤维化的严重程度进行分级 EL5 克罗恩病狭窄内镜下 克罗恩病狭窄组织学 纤维狭窄型克罗恩病的管理 依赖炎症的存在病变位置长度伴随特征 狭窄型克罗恩病的管理 抗炎治疗 有炎症反应的证据 EL4 狭窄型IBD的抗炎治疗 急性小肠梗阻回肠或回结肠CD n 26 完全缓解 n 25 临床缓解 n 1 激素方案使用或不使用抗生素 纯流饮食 全胃肠外营养 鼻胃管减压 手术治疗 n 1 Medianf u 52months YaffeJClinGastroenterol1993 狭窄型IBD的抗炎治疗 急性小肠梗阻回肠或回结肠CD n 26 完全缓解 n 25 临床缓解 n 1 再发梗阻 n 18 激素方案使用或不使用抗生素 流质 全胃肠外营养 鼻胃管减压 无再发梗阻 n 7 手术治疗 n 1 完全消退 n 18 非手术治疗 纯流饮食 柳氮磺吡啶 激素 6 MP 鼻胃管 中位随访时间 52个月 YaffeJClinGastroenterol1993 狭窄型IBD的抗炎治疗 急性SBO回肠或回结肠CD n 26 完全缓解 n 25 临床缓解 n 1 再发梗阻 n 18 激素方案使用或不使用抗生素 流质 全胃肠外营养 鼻胃管减压 无再发梗阻 n 7 手术治疗 n 1 完全消退 n 18 非手术治疗 流质 柳氮磺吡啶 激素 6 MP 鼻胃管 复发时间 8月 n 7 手术 n 6 非手术 n 1 复发时间 8月 n 11 手术 n 3 非手术 n 8 中位随访时间 52个月 YaffeJClinGastroenterol1993 狭窄型IBD的抗炎治疗 急性SBO回肠或回结肠CD n 26 完全缓解 n 25 临床缓解 n 1 再发梗阻 n 18 激素方案使用或不使用抗生素 流质 全胃肠外营养 鼻胃管减压 无再发梗阻 n 7 手术治疗 n 1 完全消退 n 18 非手术治疗 流质 柳氮磺吡啶 激素 6 MP 鼻胃管 复发时间 8月 n 7 手术 n 6 非手术 n 1 复发时间 8月 n 11 手术 n 3 非手术 n 8 Medianf u 52months 随访52个月后 50 的患者需手术治疗 YaffeJClinGastroenterol1993 ADA用于有症状的小肠梗阻克罗恩病 CREOLE BouhnikECCOconference DDW2015 14 54 88 Probabilityofsuccessatweek24 多中心 前瞻性 观察性队列研究有症状的小肠狭窄CD患者过去12个月内未使用TNF单抗ADA标准方案终点 ADA方案24周治疗成功 无类固醇使用 无扩张 手术 无不良事件 61 24周时达到治疗终点59 2年仍可达治疗终点 N 98 预后评分 每项1分 免疫抑制剂的使用梗阻症状 5周CD梗阻评分 4MRE中严重的T1延迟增强无瘘管狭窄近端肠腔扩张18 29mm 2分 狭窄型克罗恩病的管理 切除术 内镜扩张 狭窄成形术 病变位置 长度 伴随症状 技术可行性 无症状间歇和患者偏好 EL3 抗炎治疗 有炎症反应的证据 EL4 狭窄型克罗恩病的管理 切除术 内镜扩张 短狭窄 5cm EL2 连续扩张可行 EL3 炎症并非禁忌症 EL3 狭窄成形术 抗炎治疗 有炎症反应的证据 EL4 病变位置 长度 伴随症状 技术可行性 无症状间歇和患者偏好 EL3 内镜下球囊扩张术 Bettenworth Riedersubmitted2016 穿孔 出血 扩张相关手术 全文截至08 2014包含 15名患者 n 1463患者共行n 3213次扩增治疗 N 676 内镜下球囊扩张术 33项研究荟萃分析扩张后短期需要手术的相关因素 Bettenworth Riedersubmitted2016 N 676 内镜下球囊扩张术 33项研究联合分析扩张后短期需要手术的相关因素 多因素分析 狭窄长度的截断值为 5cm p 0 002 Bettenworth Riedersubmitted2016 EBD在上消化道狭窄中的疗效观察 Singh RiederDDW2016 CD吻合口狭窄扩张术后升级治疗 AcuteSBOIlealorileocolonicCD n 26 Completeresolution n 25 Clinicalimprovement n 1 Secondepisodeofobstruction n 18 Steroidcoursew orw oabx clearliquiddiet TPN NGtube Norecurrentobstruction n 7 Surgery n 1 Completeresolution n 18 Non operativeprogram clearliquiddiet sulfasalazine steroids 6 MP NGtube DingJournalofCrohn sandColitis2016 队列研究 回顾性图表总结 n 54 CD吻合口狭窄行EBD的患者中位病程28年 中位年龄52岁中位长度 20mm 中位Rutgeerts评分 i2 联合治疗 anti TNF immunomodulator 可减少患者需要再次扩张的可能 HR0 23 95 CI0 07 0 67 p 0 01 Rutgeerts评分i4与增加吻合切除术的必要性相关 HR4 33 95 CI1 08 19 29 p 0 04 CD吻合口狭窄扩张术后升级治疗 AcuteSBOIlealorileocolonicCD n 26 Completeresolution n 25 Clinicalimprovement n 1 Secondepisodeofobstruction n 18 Steroidcoursew orw oabx clearliquiddiet TPN NGtube Norecurrentobstruction n 7 Surgery n 1 Completeresolution n 18 Non operativeprogram clearliquiddiet sulfasalazine steroids 6 MP NGtube DingJournalofCrohn sandColitis2016 队列研究 回顾性图表总结 n 54 CD吻合口狭窄行内镜下球囊扩张术的患者中位病程28年 中位年龄52岁中位长度 20mm 中位Rutgeerts评分 i2 6years 2 4years 初次扩张 结果 再次扩张 手术 联合治疗 anti TNF immunomodulator 可减少患者需要再次扩张的可能 HR0 23 95 CI0 07 0 67 p 0 01 Rutgeerts评分i4与增加吻合切除术的必要性相关 HR4 33 95 CI1 08 19 29 p 0 04 CD吻合口狭窄扩张术后升级治疗 AcuteSBOIlealorileocolonicCD n 26 Completeresolution n 25 Clinicalimprovement n 1 Secondepisodeofobstruction n 18 Steroidcoursew orw oabx clearliquiddiet TPN NGtube Norecurrentobstruction n 7 Surgery n 1 Completeresolution n 18 Non operativeprogram clearliquiddiet sulfasalazine steroids 6 MP NGtube DingJournalofCrohn sandColitis2016 队列研究 回顾性图表总结 n 54 CD吻合口狭窄行内镜下球囊扩张术的患者中位病程28年 中位年龄52岁中位长度 20mm 中位Rutgeerts评分 i2 6years 炎症反应 Rutgeerts评分 狭窄长度 初次扩张后6个月内增加药物治疗 2 4years 联合治疗 anti TNF immunomodulator 可减少患者需要再次扩张的可能 HR0 23 95 CI0 07 0 67 p 0 01 Rutgeerts评分i4与增加吻合切除术的必要性相关 HR4 33 95 CI1 08 19 29 p 0 04 吻合口狭窄扩张术升级治疗 AcuteSBOIlealorileocolonicCD n 26 Completeresolution n 25 Clinicalimprovement n 1 Secondepisodeofobstruction n 18 Steroidcoursew orw oabx clearliquiddiet TPN NGtube Norecurrentobstruction n 7 Surgery n 1 Completeresolution n 18 Non operativeprogram clearliquiddiet sulfasalazine steroids 6 MP NGtube 队列研究 回顾性图表总结 n 54 CD吻合口狭窄行EBD的患者中位病程28年 中位年龄52岁中位长度 20mm 中位Rutgeerts评分 i2 6years 炎症反应 Rutgeerts评分 狭窄长度 初次扩张后6个月内增加药物治疗 联合治疗 anti TNF 免疫调节剂 可减少患者需要再次扩张的可能 HR0 23 95 CI0 07 0 67 p 0 01 2 4years DingJournalofCrohn sandColitis2016 Rutgeerts评分i4与增加吻合切除术的必要性相关 HR4 33 95 CI1 08 19 29 p 0 04 吻合口狭窄扩张术后的升级治疗 AcuteSBOIlealorileocolonicCD n 26 Completeresolution n 25 Clinicalimprovement n 1 Secondepisodeofobstruction n 18 Steroidcoursew orw oabx clearliquiddiet TPN NGtube Norecurrentobstruction n 7 Surgery n 1 Completeresolution n 18 Non operativeprogram clearliquiddiet sulfasalazine steroids 6 MP NGtube 队列研究 回顾性图表总结 n 54 CD吻合口狭窄行EBD的患者中位病程28年 中位年龄52岁中位长度 20mm 中位Rutgeerts评分 i2 6years 炎症反应 Rutgeerts评分 狭窄长度 初次扩张后6个月内后续治疗 Rutgeerts评分i4CD患者吻合口切除术的风险增加 HR4 33 95 CI1 08 19 29 p 0 04 2 4years DingJournalofCrohn sandColitis2016 狭窄型克罗恩病的管理 切除术 内镜扩张 短狭窄 5cm EL2 连续扩张可行 EL3 炎症并非禁忌症 EL3 相关技术并非常规推荐 EL3 狭窄成形术 抗炎治疗 有炎症反应的证据 EL4 病变位置 长度 伴随症状 技术可行性 无症状间歇和患者偏好 EL3 激素注射抗 TNF注射支架或切割相关操作的使用 纤维狭窄性克罗恩病的管理 切除术 内镜下扩张 狭窄成形术 抗炎治疗 有炎症反应的证据 EL4 病变位置 长度 伴随症状 技术可行性 无症状间歇和患者偏好 EL3 短狭窄 5cm EL2 连续扩张可行 EL3 炎症并非禁忌症 EL3 相关技术并非常规推荐 EL3 纤维狭窄性克罗恩病的管理 切除术 内镜下扩张 狭窄成形术 长狭窄 多发狭窄 曾行肠大部切除术 EL4 抗炎治疗 有炎症反应的证据 EL4 病变位置 长度 伴随症状 技术可行性 无症状间歇和患者偏好 EL3 短狭窄 5cm EL2 连续扩张可行 EL3 炎症并非禁忌症 EL3 相关技术并非常规推荐 EL3 纤维狭窄性克罗恩病的管理 切除术 内镜下扩张 狭窄成形术 长狭窄 多发狭窄 曾行肠大部切除术 EL4 抗炎治疗 有炎症反应的证据 EL4 病变位置 长度 伴随症状 技术可行性 无症状间歇和患者偏好 EL3 短狭窄 5cm EL2 连续扩张可行 EL3 炎症并非禁忌症 EL3 相关技术并非常规推荐 EL3 纤维狭窄性克罗恩病的管理 切除术 脓肿 瘘管 蜂窝织炎 异型增生 恶变 EL3 内镜下扩张 狭窄成形术 抗炎治疗 有炎症反应的证据 EL4 病变位置 长度 伴随症状 技术可行性 无症状间歇和患者偏好 EL3 长狭窄 多发狭窄 曾行肠大部切除术 EL4 短狭窄 5cm EL2 连续扩张可行 EL3 炎症并非禁忌症 EL3 相关技术并非常规推荐 EL3 纤维狭窄性克罗恩病的管理 切除术 脓肿 瘘管 蜂窝织炎 异型增生 恶变 EL3 内镜下扩张 狭窄成形术 抗炎治疗 有炎症反应的证据 EL4 病变位置 长度 伴随症状 技术可行性 无症状间歇和患者偏好 EL3 长狭窄 多发狭窄 曾行肠大部切除术 EL4 短狭窄 5cm EL2 连续扩张可行 EL3 炎症并非禁忌症 EL3 相关技术并非常规推荐 EL3 纤维狭窄性克罗恩病的管理 Anti inflammatorytherapy incaseofevidenceforinflammation EL4 Location length accompanyingfeatures technicalfeasibility symptomfreeintervalandpatientpreference EL3 任何结肠狭窄都应仔细查看 因为可能漏诊癌症 EL3 纤维狭窄性克罗恩病的管理 Resection Abscess fistula phlegmon Dysplasia malignancy EL3 Endoscopicdilation Strictureplasty Anti inflammatorytherapy incaseofevidenceforinflammation EL4 Location length accompanyingfeatures technicalfeasibility symptomfreeintervalandpatientpreference EL3 Longstrictures Multiplestrictures Priorextensivebowelresections Shortstrictures 5cm EL2 Serialdilationfeasible EL3 Inflammationnotacontraindication EL3 Concomitanttechniquesnotroutinelyrecommended EL3 任何发生在结肠的狭窄都应仔细查看 因为有可能被遗漏的癌症发生的风险 EL3 FumeryClinGastroHepatol2015 N 293 IBD相关狭窄术前无提示异型增生或肠癌的证据 病理诊断 Isintestinalfibrosisreversible 纤维化的可逆性 MaconiAnnSurg2001 YamamotoDisColonRectum2007 RiederGut2013 5年内的再手术率 28 特定部位的再手术率 3 肠壁增厚和炎症消退 肠壁增厚和炎症的消退 第1阶段 第2阶段 第3阶段 临床 生长因子 吡非尼酮 InterMune 肾 肺 肝 心 皮肤 TGF b1单抗 Genzyme TGF b1单抗 EliLilly CTGF单抗 FibroGen SAP Promedior 炎症调节 氧化应激 依那西普 Pfizer IL 13单抗 Novartis MedImmune IL 1RA Amgen CCL2单抗 Janssen Thalidomide Celgene 硫唑嘌呤 Multiple NAC Multiple VIP类似物 mondoBiotech 细胞外基质 其他 氯沙坦 Multiple 波生坦 Actelion 抗 LoxL2 Gilead 整合素aVb6单抗 Stromedix 细胞内酶 西维来司他 Ono HIF脯氨酰羟化酶 FibroGen 硼替佐米 Milenium 伊马替尼 Novartis 雷帕霉素 Pfizer JAK2 Sanofi Aventis JNK Cellgene 其它 BIBF1120 Boehringer 其他器官中改变纤维化进程的治疗策略 IL 4 IL 13单抗 Sanofi GSK2126458 GSK Embase Medline www clinicaltrials gov 狭窄 瘘管 病灶内用类固醇 Multiple 病