关于颈动脉狭窄相关问题PPT课件.ppt

关于劲动脉狭窄相关问题 1 概念 颅外颈动脉狭窄性疾病 extracranialcarotidstenosticdisease 指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和 或闭塞 2 诊断 临床表现 短暂性脑缺血发作 transientischemicattacks TIA 可逆性缺血性神经功能障碍 reversibleischemicneurologicdeficit RIND 缺血性卒中 ischemicstroke 3 诊断 体格检查 血管查体 血管杂音 血压是否对称神经系统检查 中风体征 4 5 6 7 8 9 10 诊断 辅助检查 劲动脉超声TCDCT CTA CTP 磁共振 MRI MRA DWI 数字减影血管造影 11 颈动脉超声检查对CEA的意义1 术前 血管狭窄的狭窄度 部位 长度 斑块的形态 性质 血流速度等2 术中 剥离是否完全 有无内膜漂浮3 术后 CEA随访 了解预后 12 血管 CCA ICA ECA VA SCA内容 各血管的直径 有无斑块 斑块大小 性质 狭窄程度 狭窄处直径 RI PIPSV EDV PSVICA PSVCCA 应包含内容 13 14 正常颈内动脉 15 ICA均质 强回声斑块 16 颈动脉球部扁平斑块不均质 17 CCA规则 扁平型 等回声 18 颈动脉球部扁平斑块不均质 19 ICA狭窄 20 21 22 狭窄处 血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点 23 斑块测量 24 术中斑块剥离前B超 术中斑块剥离后B超 25 斑块声学特征 1 低回声斑块 含有大量脂类物质的纤维脂肪的斑块 2 等回声斑块 以胶原蛋白为主要构成成分的纤维斑块 3 强回声斑块 斑块钙化时 斑块产生强反射伴后壁声影 4 均质回声斑块和不均质回声斑块 一些斑块回声均匀 而另一些斑块回声不均质 26 颈动脉斑块分类及其危险性 27 血管内中膜厚度 IMT 正常CCA与ICA 1mm CCA分叉处 1 2mm 28 颈总动脉内径6 0 8 5mm 平均7 0mm 颈内动脉内径4 9 6 8mm 平均5 6mm 颈外动脉内径3 9 5 2mm 平均4 5mm 三者管径比较 颈总 颈内 颈外 正常颈动脉管径测值 29 正常人颈总 颈内 颈外动脉频血流参数测值 30 北美放射学会超声诊断ICA狭窄率标准直径狭窄率PSV cm s PSVICA PSVCCAEDVICA cm s 正常 230 4 100完全闭塞检测不到无法检测无法检测 31 TCD检测的血管及部位 32 颅内动脉狭窄的血流速度的诊断标准 40y 33 CTA 评价缺血区供血动脉情况三维重建多方位动态观察很好显示血管壁钙化情况操作简单 快速 无创伤 34 手术前CTA手术后CTA 35 36 CT脑灌注成像 CTP 是在静脉注射对比剂的同时 对选定的感兴趣层面进行连续动态扫描 以获得所选层面内每一像素的时间 密度曲线 TDC 并根据此曲线通过不同的数学模型转换和计算机伪彩处理得到局部脑血流流量 CBF 脑血流容量 CBV 对比剂平均通过时间 MTT 和对比剂峰值时间 TTP 等血流动力学参数和灌注图像表现 评价脑组织的灌注状态 是一种功能成像 37 脑灌注参数 TTP 开始注射对比剂至浓度达到峰值的时间 s CBV 感兴趣区脑组织内的血容量 CBF 单位时间内流经一定量脑组织血管结构的血流量 ml 100g min MTT 血液流经血管结构的时间 s 38 脑灌注参数分析 灌注不足 MTT TTP CBV CBF 侧支循环 MTT TTP CBV CBF正常再灌注 MTT TTP正常CBV CBF 或正常过度灌注 MTT TTP CBV CBF 39 正常人CTP表现 CBF CBV TTP 40 MRI DWI 脑梗塞诊断的最佳手段判定梗塞的分期 41 42 磁共振血管成像 MRA MRA可以检查颈动脉双功能超声无法测定的胸内和颅内病变 MRA的优点是避免了肾毒性造影剂和电离辐射 MRA技术可以描述斑块的性质 包括纤维帽厚度和破裂 斑块内脂质含量和出血 联合颈动脉双功能超声的方法可以提高与DSA检查的一致性 43 44 增强磁共振血管成像 CE MRA CE MR对血管腔的显示比直接MRA更为可靠 出现血管狭窄的假象明显减少 血管狭窄程度的反映比较真实 尤其在鉴别高度狭窄与闭塞方面有较大优势 45 CE MRA 正常 ICA狭窄 46 脑血管造影 DSA 金标准 确定狭窄程度病变高度 部位证实ICA是否闭塞对侧闭塞颅内病变应含弓上所有血管貌似有被CTA取代的倾向 47 48 狭窄程度分级 08专家共识 轻度狭窄动脉内径缩小 30 中度狭窄30 69 重度狭窄70 99 完全闭塞 49 非手术治疗 抗血小板聚集应用他汀类药物危险因素控制 50 抗血小板聚集 非手术治疗的核心内容 1 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者 除少数情况需要抗凝治疗 大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发 I级推荐 A级证据 2 抗血小板药物的选择以单药治疗为主 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 50 325mg d 都可以作为首选药物 I级推荐 A级证据 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林 尤其对于高危患者获益更显著 I级推荐 A级证据 51 抗血小板聚集 非手术治疗的核心内容 3 不推荐常规应用双重抗血小板药物 I级推荐 A级证据 但对于有急性冠状动脉疾病 例如不稳定型心绞痛 无Q波心肌梗死 或近期有支架成形术的患者 推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林 I级推荐 A级证据 52 其它缺血性卒中或TIA 脑卒中 TIA预防中抗血小板治疗的分层用药 只有危险因素的高危人群 一级预防 缺血性卒中或TIA 伴有1 动脉粥样硬化性动脉狭窄2 有重要危险因素 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 脑动脉支架或其他成形动脉 动脉栓塞事件 临床描述 阿司匹林 氯吡格雷 治疗方案 危险分层 极高危 高危 中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林或氯吡格雷 阿司匹林 53 应用他汀类药物 作用 稳定斑块推荐药物剂量 1 阿托法他汀 初始10 20mg 日范围 10 80mg 日2 普伐他汀 初始40mg 日范围 10 80mg 日3 辛伐他汀 初始10 40mg 日范围 5 80mg 日无论是否有脂代谢紊乱都应给予 54 危险因素控制 高血压 理想值120 80mmHg ACEI ARB 钙离子拮抗剂 糖尿病 血红蛋白HA1c应 7 高脂血症 LDL C 100mg dL 高危者 70mg dL戒烟 立即戒烟 避免被动吸烟节酒 严重者应戒酒减肥 控制基础代谢率 BMI 为18 5 24 9kg m2锻炼 量力而行 55 手术治疗 颈动脉内膜切除术 carotidendarteretomy CEA 颈动脉狭窄血