内分泌科教学查房PPT课件.ppt

儿童内分泌科教学 Contents 病史 家族病史 患儿 女 1月 因 流涕 呕吐2天 入院 2天前受凉后出现流涕 伴有每日呕吐10余次 非喷射性 无腹泻 无发热 无咳嗽 无黑便 家长未重视 本院就诊 拟 呕吐待查 收入院 父母体健 有1兄新生儿期夭折 具体原因不详 入院查体 辅助检查 T37 3 P180bpm R40bpm BP50 30mmHg 精神软皮肤弹性差 前囟凹 口唇干 乳晕偏黑心肺听诊无殊 腹软 肝脾不大 阴蒂偏大 腹部平片可见小液平 血常规 WBC15 5 10 6 L N70 Hb110g L PLT400 10 9 L CRP15mg dL 初步诊断 鉴别诊断 治疗检查 肾上腺组织学特征 肾上腺皮质Thecortex肾上腺髓质TheMedulla肾上腺皮质组织由外 内分成三个带 1 球状带ZonaGlomerulos2 束状带ZonaFasciculata3 网状带ZonaReticularis 球状带皮质10 15 11 21羟化酶低柱状细胞 盐皮质18甲基氧化酶激素束状带11 17 21羟化酶皮质75 多角形细胞 糖皮质素网状带11 17 21羟化酶生后2年出现 多角17 20裂解酶形细胞 分泌性激素 分型1 21 羟化酶缺乏症2 11 羟化酶缺乏症3 3 羟脱氢酶缺乏症4 17 羟化酶缺乏症5 胆固醇碳链酶缺陷症6 17 20裂链酶缺陷症 临床表现及分型 21 羟化酶缺乏症 21 OHD 占90 95 分型 1 单纯男性化型2 失盐型3 非典型 21 羟化酶缺乏症 21 OHD 1 单纯男性化型 simplevirilizing SV 系21 羟化酶不完全缺乏所致 酶缺乏呈中等程度 11 脱氧皮质醇和皮质醇 11 脱氧皮质酮等不能正常合成 其前体物质17 羟孕酮 孕酮 脱氢异雄酮增多 但仍可合成少量皮质醇和醛固酮 故临床无失盐症状 主要表现为雄激素增高的症状和体征 女孩表现为假两性畸形 由于类固醇激素合成缺陷在胎儿期即存在 因此 女孩在出生时即呈现程度不同的男性化体征 如 阴蒂肥大 类似男性的尿道下裂 大阴唇似男孩的阴囊 但无睾丸 或有不同程度的阴唇融合 虽然外生殖器有两性畸形 但内生殖器仍为女性型 有卵巢 输卵管 子宫 患儿2 3岁后可出现阴毛 腋毛 于青春期 女性性征缺乏 无乳房发育和月经来潮 男孩表现为假性性早熟 出生时可无症状 生后6个月以后出现性早熟征象 一般1 2岁后外生殖器明显增大 阴囊增大 但睾丸大小与年龄相称 可早期出现阴毛 腋毛 胡须痤疮 喉结 声音低沉和肌肉发达 无论男孩还是女孩均出现体格发育过快 骨龄超出年龄 因骨骺融合早由于ACTH增高 可有皮肤粘膜色素沉着 2 失盐型 saltwasting SW 是21 羟化酶完全缺乏所致 皮质醇的前体物质如孕酮 17 羟孕酮等分泌增多 而醛固酮合成减少 使远端肾小管排钠过多 排钾过少 因此 患儿除具有上述男性化表现外 生后不久即可有拒食 呕吐 腹泻 体重不增或下降 脱水 低血钠 高血钾 代谢性酸中毒等 若治疗不及时 可因循环衰竭而死亡 女性患儿出生时已有两性畸形 易于诊断 男性患儿诊断较为困难 常误诊为幽门狭窄而手术或误诊为婴儿腹泻而耽误治疗 21 羟化酶缺乏症 21 OHD 3 非典型型 nonclassic NC 亦称迟发型 隐匿型或轻型 是由于21 羟化酶轻微缺乏所致 本症的临床表现各异 发病年龄不一 在儿童期或青春期才出现男性化表现 男孩为阴毛早现 性早熟 生长加速 骨龄提前 女性患儿可出现初潮延迟 原发性闭经 多毛症及不育症等 21 羟化酶缺乏症 21 OHD 2 11 羟化酶缺陷症 11 羟化酶缺陷症11 hydroxylasedeficiency 11 OHD 约占本病的5 8 此酶缺乏时 雄激素和11 脱氧皮质酮均增多 临床表现出与21 羟化酶缺乏相似的男性化症状 但程度较轻 可有高血压和钠潴留 多数患儿血压中等程度增高 其特点是给予糖皮质激素后血压可下降 而停药后血压又回升 3 3 羟类固醇脱氢酶缺乏症 3 羟类固醇脱氢酶缺乏症 3p hydroxysteroiddehydrogenasedeficiency 3 HSD 本型较罕见 该酶缺乏时 醛固酮 皮质醇 睾丸酮的合成均受阻 男孩出现假两性畸形 如阴茎发育差 尿道下裂 女孩出生时出现轻度男性化现象 由于醛固酮分泌低下 在新生儿期即发生失盐 脱水症状 病情较重 4 17 羟化酶缺乏症 17 羟化酶缺乏症 17 hydroxylasedeficiency 17 OHD 本型亦罕见 由于皮质醇和性激素合成受阻 而11 脱氧皮质酮和皮质酮分泌增加 临床出现低钾性碱中毒和高血压 由于性激素缺乏 女孩可有幼稚型性征 原发性闭经等 男孩则表现为男性假两性畸形 外生殖器女性化 有乳房发育 但患儿有睾丸 各种类型CAH实验检查 各种类型CAH临床特征 治疗目的 纠正皮质醇缺乏 纠正盐皮质激素缺乏 抑制男性化 促进正常生长及达到最后的正常身高 性腺正常成熟 成人时正常生育能力 治疗原则 1诊断后应立即早期治疗2首选皮质醇类药物3药物剂量个体化4应激时刻加大剂量单纯型女性患者以及使失盐型男女患者需要终生治疗 单纯男性化型患者在进入青春期和成年后可酌情停药 1 及时纠正水 电解质紊乱 针对失盐型患儿 静脉补液可用生理盐水 有代谢性酸中毒则用0 45 氯化钠和碳酸氢钠溶液 忌用含钾溶液 重症失盐型需静脉滴注氢化可的松25 100mg 若低钠和脱水不易纠正 则可肌肉注射醋酸脱氧皮质酮 DOCA 1 3mg d或口服氟氢可的松 9 fludrocortisoneacetate 0 05 0 1mg d 脱水纠正后 糖皮质激素改为口服 并长期维持 同时口服氯化钠2 4g d 其量可根据病情适当调整 2 长期治疗 1 糖皮质激素 糖皮质激素治疗一方面可补偿肾上腺分泌皮质醇的不足 一方面可抑制过多的ACTH释放 从而减少雄激素的过度产生 故可改善男性化 性早熟等症状 保证患儿正常的生长发育过程 一般氢化可的松口服量为每日10 20mg m2 2 3量睡前服 1 3量早晨服 盐皮质激素可协同糖皮质激素的作用 使ACTH的分泌进一步减少 可口服氟氢可的松0 05 0 1mg d 症状改善后 逐渐减量 停药 因长期应用可引起高血压 0 1mg氟氢可的松相当于1 5mg氢化可的松 应将其量计算于皮质醇的用量中 以免皮质醇过量 在皮质激素治疗的过程中 应注意监测血17 羟孕酮或尿17 酮类固醇 失盐型还应该监测血钾 钠 氯等 调节激素用量 患儿在应激情况下 如 感染 过度劳累 手术等 或青春期 糖皮质激素的剂量应比平时增加1 5 2倍 3 手术治疗男性患儿勿需手术治疗 女性假两性畸形患儿宜在6个月 1岁行阴蒂部分切除术或矫形术 预防 1 新生儿筛查运用干血滴纸片法 经ELISA 荧光免疫法测定17 OHP可筛查21 OHD 2 产前诊断 1 2l OHD 在孕9 11周取绒毛膜活检进行胎儿细胞DNA分析 孕16 20周取羊水检测孕三醇 17 OHP等 因大部分非典型21 OHD患儿生后17 OHP水平无明显升高 因此基因检测是此型患儿唯一早期诊断手段 2 1113 OHD 主要测羊水DOC及取绒毛膜作相关基因分析进行诊断 病史 家族病史 患儿 女 1月 因 流涕 呕吐2天 入院 2天前受凉后出现流涕 伴有每日呕吐10余次 非喷射性 无腹泻 无发热 无咳嗽 无黑便 家长未重视 本院就诊 拟 呕吐待查 收入院 父母体健 有1兄新生儿期夭折 具体原因不详 入院查体 辅助检查 T37 3 P180bpm R40bpm BP50 30mmHg 精神软皮肤弹性差 前囟凹 口唇干 乳晕偏黑 心肺听诊无殊 腹软 肝脾不大 阴蒂偏大 腹部平片可见小液平 血常规 WBC15 5 10 6 L N70 Hb110g L PLT400 10 9 L CRP15mg dL 最终诊断 先天性肾上腺皮质增生症低血容量性休克 肾上腺危象 电解质紊乱 低钠血症 低氯血症 高钾血症 病例2 住院号463445 男性 5岁5月 身高增加快5年入院 2年前在门诊查血ACTH T 17a OHP 一直给予醋酸氢化可的松替代治疗 近期发现睾丸大 一般可 身高136 0cm 体重31kg 声音变粗 心肺腹无殊 阴茎增粗 长约5cm 睾丸容积5ml 未见阴毛 E2 20Pg ml LH0 6mIU ml FSH1 9mIU ml T 20 0ng dl HCG 1mIU ml 17a OHP0 05nmol L LHRH激发后LH峰19 1mIU ml FSH峰6 2mIU ml LH FSH3 08 左手骨片 10 10枚骨化中心 尺骨茎突 拇指旁籽骨出现 骨龄13 5岁 诊断 中枢性性早熟 周围性转为中枢性 先天性肾上腺皮质增生症 病例2 住院号463445 病例2治疗情况 GnRHa治疗时间 2006年8月 接受治疗3个月时 注射后30 血LH0 6mIU ml FSH1 2mIU ml E2 20Pg ml T 20 0ng dl 血ACTH COR 17a OHP控制