重度颅脑损伤病人的护理（优质课件）.pptx

重度颅脑损伤病人的护理 神经外科 一 定义二 分类三 治疗四 护理五 预后 内容 一 定义 头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害 二 分类 颅脑损伤 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 血肿 裂伤 撕脱伤 二 分类 颅脑损伤 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 前颅底 中颅底 后颅底 部位 形态 线形 凹陷形 粉碎形 颅盖骨 颅底骨 二 分类 颅脑损伤 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 原发性 颅内血肿 继发性 脑水肿 三 治疗 止血复位减压抗感染抗癫痫 四 护理 现场急救临床观察不容忽视的五查 建立静脉通路 处理伤口 呼吸道通畅 不容忽视的五查 一 神志 二 瞳孔 三 血压 四 呼吸 五 脉搏 一 神志 指对周围环境和自身状态的识别与觉察能力 清醒嗜睡模糊浅昏迷昏迷深昏迷 意识障碍的分类 嗜睡 患者对外界认知能力轻度下降 受刺激能觉醒 对答切题 模糊 对外界认知能力进一步下降 受刺激后对答不切题 浅昏迷 认知能力明显障碍 对疼痛刺激肢体有逃避反应 可有发音 但不能言语 意识障碍的分类 昏迷 认知能力明显障碍 对疼痛刺激有肢体反应 无发音 深昏迷 对外界认知能力完全障碍 对任何刺激均无反应 鉴别要点 声光 模糊与浅昏迷疼痛 浅昏迷与昏迷运动 昏迷与重度昏迷生命体征 GCS评分 儿童 4岁 GCS评分 运动同上 语言5 微笑 声音定位 注视物体 互动4 哭闹 但可以安慰 不正确的互动3 对安慰异常反应 呻吟2 无法安慰1 无语言反应睁眼同上 2020 1 15 24 二 瞳孔 正常 2 5mm变小 虹膜炎症 中毒 药物反应变大 外伤 神经刺激 青光眼 药物 可卡因 阿托品 不等大 颅内病变光反应 灵敏 迟钝 消失 有机磷类 吗啡 氯丙嗪 毛果芸香碱 瞳孔 是血管膜的前部 位于角膜后方 为冠状位圆盘形虹膜中央有一圆孔称瞳孔 正常情况下位置居中 边缘整齐 两侧等大等圆 普通光线下 正常瞳孔的直径一般为2 5mm 大于5mm为瞳孔扩大 直径小于2mm为瞳孔缩小 虹膜内有两种不同方向的平滑肌 一种是环形 环绕在瞳孔周围 收缩时使瞳孔缩小 称瞳孔括约肌 受动眼N支配 另一种是辐射状 收缩时使瞳孔开大 称瞳孔开大肌 受交感N支配 观察瞳孔时要注意其大小 形状 双侧是否等大及边缘是否整齐 检查时可令病人向远方注视 用手电光从侧面照射瞳孔 正常瞳孔应缩小 当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩 直接对光反应 同时也使另一侧瞳孔收缩 间接对光反应 瞳孔直接对光放射迟钝或消失 表示视N受损 直接 间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损 除眼疾以外 瞳孔的大小变化常见于以下病理情况 双侧瞳孔扩大见于脑疝 脑缺氧 阿托品毒及濒死状态等 一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等 双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血 有机磷农药 氯丙嗪 吗啡及碱中毒等 单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感N麻痹等 注意 主诉头痛 呕吐时 患者由安静转为躁动 或由躁动转为安静 鼾声呼吸时应密切注意观察神志瞳孔变化 按意识障碍由浅变深 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 瞳孔对光反射变迟钝或消失及大小异常时 特别是一侧瞳孔进行性散大 及时报告医生处理 三 血压 正常升高降低 8 36 正常血压 正常血压收缩压90 139mmHg 12 18 5kPa 舒张压60 89mmHg 8 11 8kPa 脉压30 40mmHg 4 5 3kPa 换算kPa 7 5 mmHg mmHg 0 13 kPa 动脉血压监护 可作为了解病人有效循环状态的主要指标 1 血压过高 一过性升高 应激颅内高压脑血管痉挛血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血 血压过低 见于有效循环血量不足 脑干功能衰竭当BP 77mmHg时 脑的血流灌注量将严重不足 当BP 40mmHg时 脑组织完全缺血缺氧 长期低血压 加重脑水肿 四 呼吸 正常变快变慢不规则 8 40 正常呼吸及生理变化 呼吸过程外呼吸 externalrespiration 肺通气肺换气气体运输 gastransport 内呼吸 internalrespiration 8 41 正常呼吸及生理变化 呼吸运动的调节呼吸中枢 延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位 大脑皮质随意控制呼吸运动呼吸的反射性调节肺牵张反射呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射 咳嗽反射 喷嚏反射 8 42 正常呼吸及生理变化 正常呼吸频率16 20次 分 节律规则 呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1 4男性及儿童以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 8 43 呼吸的生理变化 年龄 年龄越小呼吸频率越快活动 剧烈动呼吸加深加快 休息和睡眠时呼吸减慢情绪 8 44 呼吸的生理变化 性别 女性比男性稍快血压 血压升高呼吸减慢减弱 血压降低呼吸加快加强环境 8 45 异常呼吸的评估及护理 异常呼吸的评估频率异常深度异常节律异常 声音异常形态异常呼吸困难 8 46 一 频率异常 呼吸过速 tachypnea 气促 特点 呼吸频率 24次 分见于发热 疼痛 甲亢体温每升高1 呼吸频率增加3 4次 分呼吸过缓 bradypnea 特点 呼吸频率 12次 分见于颅内压增高 巴比妥类药物中毒 8 47 二 深度异常 深度呼吸又称库斯莫 Kussmaul s 呼吸特点 深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点 浅表而不规则见于呼吸肌麻痹 肺与胸膜疾病 濒死者 8 48 三 节律异常 潮式呼吸又称陈 施 Cheyne Stokes 呼吸特点 浅慢 深快 浅慢 暂停 周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸又称毕奥 Biots 呼吸特点 呼吸和呼吸暂停现象交替出现 8 49 8 50 四 声音异常 蝉鸣样 strident 呼吸特点 吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿 喉头异物鼾声 stertorous 呼吸特点 呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者 8 51 五 形态异常 胸式呼吸减弱 腹式呼吸增强见于肺 胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱 胸式呼吸增强见于腹部疾病 8 52 六 呼吸困难 常见症状及体征主观上感到空气不足客观上表现为呼吸费力 出现发绀 鼻翼煽动 端坐呼吸 辅助呼吸肌参与呼吸活动 造成呼吸频率 深度 节律的异常 8 53 六 呼吸困难 吸气性呼吸困难特点 吸气显著困难 有明显的三凹症见于气管阻塞 异物 喉头水肿呼气性呼吸困难特点 呼气费力见于支气管哮喘 阻塞性肺气肿混合性呼吸困难特点 吸气 呼气均感费力见于广泛性肺部疾病 异常呼吸的护理 提供舒适环境加强观察提供营养和水分 吸氧心理护理健康教育 8 54 五 脉搏 正常变快变慢不规则 8 56 脉搏的评估与护理 正常脉搏及生理变化异常脉搏的评估及护理脉搏的测量 8 57 1 脉搏概念 在每个心动周期中 由于心脏的收缩和舒张 动脉内的压力也发生周期性的变化 导致动脉管壁产生有节律的搏动 称为动脉脉搏 arterialpulse 简称脉搏 pulse 8 58 正常脉率 指每分钟脉搏搏动的次数 频率 正常情况60 100次 分脉率和心率一致 8 59 脉率的影响因素 年龄 随年龄的增长而逐渐减低 到老年时轻度增加性别 女性稍快于男性体型 身材细高者比矮胖者脉率慢活动 情绪饮食 药物 8 60 异常脉搏的评估及护理 异常脉搏的评估脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常 8 61 一 脉率异常 心动过速 tachycardia 速脉 成人脉率 100次 分见于发热 甲状腺功能亢进 心衰 血容量不足一般体温每升高1 成人脉率增加10次 分 儿童增加15次 分 8 62 一 脉率异常 心动过缓 bradycardia 缓脉 成人脉率 60次 分见于颅内压增高 房室传导阻滞 甲状腺功能减退 阻塞性黄疸 8 63 二 节律异常 间隙脉 intermittentpulse 指在一系列正常规则的脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长的间隙 代偿间隙 8 64 二 节律异常 间隙脉 intermittentpulse 二联律 bigeminy 每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律 trigeminy 每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病 8 65 二 节律异常 脉搏短绌 pulsedeficit 同一单位时间内脉率少于心率特点 心律完全不规则心率快慢不一心音强弱不等见于心房纤颤 8 66 三 强弱异常 洪脉 boundingpulse 特点 脉搏强而大见于高热 甲亢 主动脉瓣关闭不全细脉 smallpulse 或丝脉 threadypulse 特点 脉搏弱而小见于心功能不全 大出血 休克 主动脉瓣狭窄 8 67 三 强弱异常 交替脉 alternatingpulses 指节律正常 而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病 冠心病水冲脉 waterhammerpulse 脉搏骤起骤降 急促有力见于主动脉瓣关闭不全 甲亢患者 8 68 三 强弱异常 重搏脉 dicroticpulse 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波 较第一波低 不能触及 病理情况下 此波增高可触及见于伤寒 热性病等奇脉 paradoxicalpulse 指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎 心包填塞的重要体征之一 8 69 四 动脉壁异常 早期