2型糖尿病在中国流行状况与治疗策略ppt课件.ppt

2型糖尿病在中国 流行状况与治疗策略 邹大进教授第二军医大学附属长海医院 正常的葡萄糖代谢 王海燕主编 北京大学医学教材 内科学 北京大学出版社 P1108 前言 葡萄糖代谢 调节糖代谢的激素 前言 慢性高血糖 长期损伤造成功能缺陷 衰竭 什么是糖尿病 前言 糖尿病并发症累及全身 危害巨大 糖尿病患者会有一种或多种并发症 大大增加患者致残致死危险 卒中 前言 糖尿病的诊断 1997年ADA建议 1999年WHO评议 诊断标准 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 或者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg dl 7 0mmol L 或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 前言 WHO血糖指标图示 IFG 空腹血糖受损 孤立 IGT 糖耐量低减 孤立 IFG IGT 复合型糖耐量低减FPG 空腹血糖DM 糖尿病NGT 正常糖耐量PPG 餐后血糖 前言 三个月平均血糖的水平 HbA1c 糖化血红蛋白 HbA1c 血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合的产物 即红血球的血红蛋白中糖基化部分 称为糖化血红蛋白反映平均血糖浓度最好的组分反映测定前2 3个月的平均血糖水平HbA1c的达标值ACE 1 CDS 2 6 5 ADA 2 7 0 ACE AmericanCollegeofEndocrinology CDS CanadianDiabetesStrategyADA AmericanDiabetesAssociation CMA CanadianMedicalAssociation 前言 2型糖尿病的自然病程 前言 主要内容 中国糖尿病的现状中国2型糖尿病的特点中国2型糖尿病治疗策略 中国糖尿病的现状 中国糖尿病的流行现状中国糖尿病的治疗现状 Sicree Shaw Zimmet DiabetesAtlas IDF2006 IDF全球糖尿病流行趋势 2007 2025 百万 40 9 39 8 19 2 9 6 7 4 69 9 59 3 01020304050607080 百万 25 4 17 4 11 5 7 0 10 8 6 9 10 3 6 9 8 1 6 1 7 6 4 4 7 4 2007 2025 IDFweb site http www eatlas idf org media IDF 06 数据 糖尿病患者人数TOP10国家 患者年龄20 79岁 IDF全球糖尿病流行趋势 2010 2030 百万 IDFDiabetesAtlas 4thed InternationalDiabtesFederation 2009 IDF 09 数据 糖尿病患者人数TOP10国家 患者年龄20 79岁 东亚华裔人群糖尿病流行趋势 1990年始 19provinces n 213 515 CSCockram HKMJvol6No432000 中国糖尿病快速流行且人数巨大 IDF数据 0 50 40 30 20 10 60 患者人数 百万 2003 2025 2007 2025 23 8 46 1 39 8 53 9 http www eatlas idf org 43 2 62 6 70 2010 2030 预测可能低估了中国的糖尿病问题 IDFatlassecondedition 中国糖尿病流行发展迅速 诊断标准 空腹血浆血糖 130mg dl或 及餐后2h 200mg dl或 及OGTT曲线上3点超过诊断标准 0mim125 30min190 60min180 120min140 180min125 其中30min或60min为1点 血糖测定为邻甲苯胺法 葡萄糖为100克 PBG2h 餐后2小时血糖 FBG 空腹血糖 2007中国2型糖尿病防治指南 近10年 我国糖尿病发展趋势迅猛 80年代初 1 2002年 2 6 2007年 8 糖尿病患病率 2007中国2型糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会网站 目前 NEJM2010 362 1090 1101 2010年3月 总糖尿病患病率 PanelA 和糖尿病前期 PanelC 初步的 年龄标化的总糖尿病和糖尿病前期患病率见PanelsB和D NEJM2010 362 1090 1101 中国20岁以上成人糖尿病和糖尿病前期的患病率 9 7 15 5 强大后备军 IDF 2010年3月数据 预测2030年糖尿病患者将达五亿人 Duetothenewstudy weexpecttheprojectedestimatesofthenumberofpeoplewithdiabetesintheyear2030willbeclosetohalfabillion 我国糖尿病的流行特点 在我国糖尿病患病人群中 以2型糖尿病为主 2007年版中国2型糖尿病防治指南 中国糖尿病的现状 中国糖尿病的流行现状中国糖尿病的治疗现状 糖尿病严重威胁人类健康 Source WHOandIDF 流行性日益加 2000 2030 死亡3 million 截肢1 million 肾衰500 000 失明300 000 医疗开支USD150 billion 全球糖尿病患者 百万 糖尿病每年给全世界带来的影响 T2DM并发症的管理将带来巨大经济负担 T2DM相关并发症管理的累积费用 平均每例患者 StolarMW etal JManagCarePharm 2008 14 5 supplS b S2 S19 ZhangBetal ZhongguoYiXueKeXueYuanXueBao 2002 24 452 456 0 10 20 30 40 50 60 并发症 百分比 31 5 39 7 51 1 41 8 9 3 17 3 25 1 下肢血管病变 视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 高血压 冠心病 心血管疾病 针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究1991 2000年 中国糖尿病患者并发症的发病率高 N 3469 中国糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大 在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2 74倍 有并发症患者每年医疗费用上万元 是无并发症的10倍 陈兴宝等 中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期P238 41 如不采取控制措施 糖尿病将给中国居民健康带来重要威胁 DCCT研究发现微血管并发症随HbA1c增加而增加 DCCT NEnglJMed1993 329 977 86 各种指南推荐应全面血糖达标 1 IDFClinicalGuidelinesTaskForce GlobalguidelineforType2diabetes 20072 Americandaibetesassociation DiabetesCare2009 32 suppl 1 s1 s973 AACEDiabetesMellitusGuidelines EndocrPract 2007 13 Suppl1 1 684 中国糖尿病防治指南 2007 33 DCCTResearchGroup NEnglJMed 1993 329 977 986 OhkuboY etal DiabetesResClinPract 1995 28 103 117 UKPDS33 Lancet1998 352 837 853 StrattonIMetal BMJ 2000 321 405 412 血糖控制可以降低糖尿病并发症的风险 A1cRetinopathyNephropathyNeuropathyCVdisease Type1DCCT19 7 63 54 60 41 Type2Kumamoto29 7 69 70 52 Type2UKPDS38 7 17 21 24 33 16 Notstatisticallysignificantduetosmallnumberofevents Showedstatisticalsignificanceinsubsequentepidemiologicanalysis4 UKPDS35 BMJ2000 321 405 412 UKPDS35HbA1c每降低1 的收益 早期强化血糖达标能够带来长期获益UKPDS10年随访 1997年研究结束时强化治疗组与常规治疗组A1c分别为7 0 和7 9 随访10年后 SU Ins强化组和常规组A1c分别为7 9 和8 5 NEnglJMed2008 359 血糖控制达标能明显降低T2DM带来的经济负担 T2DM相关总费用 美元 例患者 32 P 0 001 随访1年期间 ShettyS etal JManagCarePharm 2005 11 7 559 64 来自美国大型医疗保健组织的数据 所有患者均为T2DM患者 n 3121 n 3559 T2DM患者HbA1c达标率不尽人意 NHANES1999 2000 12个亚洲国家 欧洲 NHANES 美国人群的一项全国健康营养检查调查 WooV etal IntJClinPract 2008 62 12 1935 1942 IDMPS研究目前临床上存在大量以口服药物治疗为主 血糖不达标的患者 66 9 66 9 的患者仍单纯以口服药物 32 7 仅有32 7 的患者血糖达标 HbA1c 7 国际糖尿病治疗实践研究 IDMPS 是在非洲 亚洲 东欧 中东和拉丁美洲的27个国家进行的一项国际性多中心观察性研究 本报告为在横断面研究第二阶段 第2年 中 在8个国家收集到的2型糖尿病患者的数据 采用标准的描述性统计学方法分析数据 研究发现中国2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时HbA1c水平已经较高 IMPROVE研究 中国T2DM患者开始诺和锐 30治疗时基线资料 ValensiP etal IntJClinPract2009 63 3 522 531 超过70 的中国2型糖尿病患者HbA1c不达标 73 27 CurrMedResOpin 2009Jan 25 1 39 45 小结 中国糖尿病患病率已达9 7 形式严峻中国糖尿病并发症发病率高 医疗消费巨大血糖控制达标可以减少并发症 但中国目前平均HbA1c控制水平仍远未达标 主要内容 中国糖尿病的现状中国2型糖尿病的特点中国2型糖尿病治疗策略 华裔及日裔美国人 细胞功能低于白种人 校正腹围 血糖 甘油三酯 居住地等因素 TorrensJIetal DiabetesCare2004 27 2 354 61 p 0 0011 华裔美国人Vs 非西班牙裔白种人 日裔美国人Vs 非西班牙裔白种人 p 0 0025 亚洲T2DM胰岛素早相分泌能力差 中国人群与日本相似 6 3 5 8 DM 日本数据 中国数据 日本数据 RieMitsui etal MetabolismClinicalandExperimental2006 53 58中国数据 JieHong etal Endocr2007 31 93 99 中国糖尿病患者腹型肥胖少于美国 腹型肥胖标准 腹围 美国 男 102cm女 88cm腹围 中国 男 90cm女 80cm USAdatafromEarlS etal JAMA2002 287 356 359ChinadatafromDongfengGu etal Lancet2005 365 1398 405 腹型肥胖的比例 中国人碳水化合物摄入高于西方人 东西方人三大营养素饮食供能比 BFZhouetal JournalofHumanHypertension 2003 17 623 630 碳水化合物与脂肪相比可以更快 更高的升高餐后血糖 01234567891011121314 碳水化合物 脂肪 血糖値 时间 JiaWPetal Dibetologia2007 50 2 286 92 中国患者以餐后血糖升高为主要特点 超过4 5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高 孤立的空腹高血糖 IFG 孤立的餐后高血糖 IGT 空腹 餐后高血糖 IFG IGT 总的新诊断糖尿病发病率 4 9 总的糖尿病前期发病率 11 7 IGT IFG IFG IGT 75 15 10 小结 中国2型糖尿病患者主要的病理生理特点为 细胞功能减退严重 早时相胰岛素分泌缺陷更为突出中国2型糖尿病患者胰岛素敏感性相对较好 腹型肥胖更少中国2型糖尿病患者的血糖异常分布以餐后血糖升高更为特点 主要内容 中国糖尿病的现状中国2型糖尿病的特点中国2型糖尿病治疗策略 中国T2DM治疗策略 基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略 尽早保护 细胞功能 延缓 细胞功能衰竭 纠正胰岛素分泌缺陷 缓解糖毒性同时控制空腹及餐后血糖 尤其是餐后血糖 以现实血糖的全面达标治疗同时不增加低血糖 体重增加等风险 糖尿病治疗的武器 最有效的武器 胰岛素新型的武器 GLP 1 2型糖尿病患者 细胞功能进行性破坏 外源胰岛素的补充和替代是糖尿病自然病情的需要 0 20 40 60 80 100 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 年 胰岛功能 50 25 糖尿病确诊之前10 15年 确诊糖尿病 AdapedfromUKPDS16Group Diabetes1995 44 1249 58 研究证实随着病程的延长 需要使用胰岛素的患者逐渐增加 UKPDS提示 在确诊6年后 大约50 以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到 6 0mmol L WrightAetal DiabetesCare2002 25 330 336 LusignanSetal BMCFamilyPractice2005 6 13 2007年 中国2型糖尿病防治指南 超重 肥胖患者 BMI 24kg m2 非超重患者 BMI 24kg m2 超重BMI 24kg m2 肥胖BMI 28kg m2 以血糖达标为驱动力的阶梯治疗方案 胰岛素 糖尿病治疗最有效的武器 HbA1c Nathanetal DiabetesCare2009 32 193 203 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 4 AGI DPP IV Pramlintide Exenatide TZDs Glinide SU Met Insulin 胰岛素是最强的降糖药物 预混胰岛素 适合中国人的治疗方案结合中国糖尿病患者的特点 全面改善B细胞分泌功能缺陷 细胞 PPG 重视降低餐后血糖 预混胰岛素同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足 预混胰岛素含有餐时成分更好降低餐后血糖 预混胰岛素 一种制剂 简单 有效 方便 预混胰岛素类似物弥补了人胰岛素的不足更加模拟生理胰岛素分泌是理想的预混胰岛素 预混胰岛素类似物 诺和锐 30的组成vs人胰岛素30R 30 NPH 预混人胰岛素30R 30 精蛋白门冬胰岛素 可溶性门冬胰岛素 诺和锐 预混混悬液 30 可溶性短效人胰岛素 诺和锐 30 诺和锐 30药代动力学比人胰岛素30R更符合生理性胰岛素分泌 WeyerCetal DiabetesCare1997 10 1612 1614 诺和锐 30药代动力特点 皮下注射后达峰更高 回落更快注射后约8个小时恢复至基础水平注射后约6 12个小时 诺和锐 30胰岛素浓度明显低于人胰岛素30R 时间 分 人胰岛素30R 诺和锐 30 血清胰岛素浓度 pmol l 预混胰岛素类似物 诺和锐 30更好控制餐后血糖 低血糖发生率更低 速效部分回落更快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低 McSorleyPTetal ClinTher 2002 24 4 530 9 峰值更高更好控制餐后血糖 起效更快紧邻餐时注射 预混胰岛素类似物 诺和锐 30有效 安全地实现血糖达标 严重低血糖 事件 患者 年 DHbA1c 2 8 2 5 1 2 0 0 0 01 INITIATE Yang PREFER PRESENT中国 2 04 0 13 2 82 0 003 IMPROVE中国 显著降低HbA1c同时极少发生重度低血糖 胰岛素类似物应用的益处 HormRes2002 57 suppl1 40 45 786例应用胰岛素类似物的糖尿病患者调查结果 70 53 83 0 20 40 60 80 100 低血糖少见 HbA1c更低 生活质量改善 小结2型糖尿病治疗中预混胰岛素类似物应用 更好地模拟生理性胰岛素分泌1 改善糖毒性 保护 细胞功能同时提供基础胰岛素和餐时胰岛素 全面控制空腹和餐后血糖达标可减少低血糖发生 1 Bestpractice researchClinnicalGastroenterogy2002 3 16 475 4922 S Shahetal IntJClinPract2009Feb5 aheadofpress 3 Tam sGetal DiabetesResClinPract2001 54 105 114 4 HomePDetal DiabetMed2000 17 762 770 糖尿病治疗的武器 最有效的武器 胰岛素新型的武器 人GLP 1类似物 2型糖尿病中未满足的需要 有新的办法吗 随着2型糖尿病进展 肠促胰素的分泌和代谢 混合餐 肠促胰素释放 血浆 迅速灭活 80 GLP 1 Glucagon LikePeptide 1 DPP 4 DipeptidylPeptidase 4AdaptedfromRothenbergP etal Diabetes 2000 49 suppl1 A39 抑制DPP 4导致GLP 1增加 GLP 1 7 36 完整的 DPP 4被抑制 GLP 1 9 36 被灭活 DPP 4 增加胰岛素的分泌抑制胰高血糖素的分泌对体重无影响保护 细胞量 增加GLP 1的活性2 3倍 GLP 1对胰岛细胞作用 葡萄糖依赖性胰岛素分泌 胰高糖素分泌 生长激素抑制素分泌 胰岛素合成 rskovetal Endocrinology1988 123 2009 13 Druckeretal ProcNatlAcadSciUSA1987 84 3434 8 胰岛细胞 细胞 细胞 细胞 心脏 心肌 增加葡萄糖摄入 非胰岛素机制 一氧化氮合成p38MAP激酶活性GLUT 1转运活化凋亡激酶 血管系统一氧化氮依赖性血管舒张在培养的内皮细胞中减少由TNF 介导的PAI 1分泌 GutzwillerJ Petal EndocrinolMetab2004 89 3055 61 ZhaoTetal JPharmacolExpTher2006 317 1106 13 FurchgottRFandZwadakiJV Nature1980 288 373 6 GolponHAetal RegulPept2001 102 81 6 LiuHBetal ADA2006 GutzwillerJ Petal Digestion2006 73 142 50 BoseAKetal Diabetes2005 54 146 51 GLP 1可能对心血管系统产生有益的作用 GLP 1显著增加2型糖尿病患者胰岛素分泌 Vilsb lletal Diabetologia2002 45 1111 9 GLP 1 而不是GIP 能够同时增加早相或晚相胰岛素分泌 Dataaremean SEM Toft Nielsenetal JClinEndocrinolMetab2001 86 3717 23Naucketal Diabetologia1986 29 46 52 p 0 052型糖尿病vs 健康人群 2型糖尿病患者GLP 1分泌减少 利拉鲁肽是每日注射一次的人GLP 1类似物 从皮下组织缓慢吸收不被DPP 降解 不从肾脏滤过血浆半衰期13h降糖作用 24小时 97 的氨基酸与人GLP 1同源 通过酰基化与白蛋白结合 Knudsenetal JMedChem2000 43 1664 9 Degnetal Diabetes2004 53 1187 94 利拉鲁肽对人体具有多重直接的生理作用 肝糖输出 运动减少 动物试验 认知与记忆功能 保护与改善功能 脑 胰高糖素分泌 细胞 葡萄糖依赖性 胰岛素合成 细胞量 胰腺 肝 能量摄入 胃肠道 心脏 利拉鲁肽可以通过保护 细胞的量及促进胰岛素合成分泌起到对 细胞的保护和改善胰岛素分泌的作用 试验前9小时 对2型糖尿病患者注射利拉鲁肽或安慰剂 交叉 检测胰岛素分泌情况利拉鲁肽可使 细胞对葡萄糖浓度升高的反应性恢复至健康对照水平 Changetal Diabetes2003 52 1786 91 单次剂量的利拉鲁肽可恢复 细胞的葡萄糖敏感性 Dataaremean SEM type2diabetespatients n 10 利拉鲁肽可用于2型糖尿病治疗的不同阶段 饮食 锻炼 开始口服药 加用另一种口服药 加用第三种口服药或开始使用胰岛素 利拉鲁肽单用vs SULEAD3 利拉鲁肽 METvs SU METLEAD2 利拉鲁肽 SUvs TZD SULEAD1 利拉鲁肽 MET TZDvs MET TZDLEAD4 利拉鲁肽 Met SUvs 甘精胰岛素 Met SULEAD5 利拉鲁肽 MET和 或SUvs Exenatide MET和 或SULEAD6 LEAD LiraglutideEffectandActioninDiabetes Allstudies26weeks duration LEAD3 52weeks allRCT allwithdoubledummyexceptLEAD5vs glargine Marreetal Diabetes2008 57 Suppl 1 A4 LEAD1 Naucketal DiabetesCare publishedonline10 2337 dc08 1355 LEAD2 Garberetal TheLancet earlyonlinepublication 25Sept2008 LEAD3 Zinmanetal Diabetologia2008 51 Suppl 1 Poster898 LEAD4 Russell Jonesetal Diabetes2008 57 Suppl 1 A159 LEAD5 Blondetal CanJDiabetes2008 32 Suppl A107 LEAD6 利拉鲁肽 METvs sitagliptin MET1860 Lira DPP 4 每日一次利拉鲁肽作用能够维持24小时 安慰剂 利拉鲁肽 6 g kgonce dailys c Degnetal Diabetes2004 53 1187 94 利拉鲁肽降低HbA1c效果更好 Garberetal Lancet2009 373 9662 473 81 LEAD 3 Naucketal DiabetesCare2009 32 84 90 LEAD 2 Marreetal DiabetMed2009 26 268 78 LEAD 1 Zinmanetal DiabetesCare2009 32 1224 30 LEAD 4 Russell Jonesetal Diabetologia2009 52 2046 55 LEAD 5 Buseetal Lancet2009 374 39 47 LEAD 6 利拉鲁肽有效控制空腹血糖 Garberetal Lancet2009 373 9662 473 81 LEAD 3 Naucketal DiabetesCare2009 32 84 90 LEAD 2 Marreetal DiabetMed2009 26 268 78 LEAD 1 Zinmanetal DiabetesCare2009 32 1224 30 LEAD 4 Russell Jonesetal Diabetologia2009 52 2046 55 LEAD 5 Buseetal Lancet2009 374 39 47 LEAD 6 利拉鲁肽有效控制餐后血糖 Garberetal Lancet2009 3