急诊取栓病例.ppt

新乡市第二人民医院神经内一科勾巍毅 速度与激情 主演 投资方 剧情介绍 付某某 男 52岁 左侧肢体活动障碍12小时 加重3小时12小时前 患者突然出现言语不清 左侧肢体无力 伴头晕 左侧肢体尚能抬起 无视物旋转 无视物成双 无二便失禁 急呼120到当地医院就诊 考虑脑梗死 给予尿激酶100万U溶栓治疗 患者左侧肢体无力稍减轻 3小时前患者肢体无力再次加重 左侧肢体不能抬起 急到河南省人民医院就诊 轻度高血压病3年 未服用降压药物 吸烟史10年 平均每日20支以上 饮酒史20年 每周2次 一次半斤 神志清 言语不清 双眼向右侧凝视 左侧鼻唇沟变浅 伸舌左偏 左侧肌张力低 左侧肢体肌力1级 腱反射减弱 左侧巴氏征 左侧偏身痛觉减退 NIHSS评分15分mRS评分0分 剧情介绍 外院CT 剧情介绍 CISS中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉栓塞 载体动脉斑块堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外大动脉 检查欠缺 头颅磁共振 完善检查 诊断 1 急性脑梗死2 右侧大脑中动脉闭塞3 高血压病 剧情介绍 下一步治疗 适应症 1 年龄在18 85岁 2 前循环 动脉溶栓在发病6小时内 机械取栓及血管成形术在发病8小时内 后循环 可延长至发病24小时内 进展性卒中机械取栓可在影像学指导下 酌情延长治疗时间 3 临床诊断急性缺血性卒中 存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损 且神经功能损害症状及体征超过60分钟不缓解 4 美国国立卫生院神经功能缺损评分 NIHSS 在6分到25分之间 后循环进展型卒中可不受此限 5 影像学评估 CT排除颅内出血 脑实质低密度改变或脑沟消失范围 1 3大脑中动脉供血区域 或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球1 3 有条件的医院 建议行头颈CTA或MRA检查 证实闭塞的责任血管 有条件的医院 建议行头颅CTP检查 证实存在缺血半暗带 6 患者或患者亲属理解并签署知情同意书 禁忌症 1 最近3周内有颅内出血病史 既往发现脑动静脉畸形或动脉瘤未行介入或手术治疗 2 药物无法控制的顽固性高血压 收缩压持续 185mmHg 或舒张压持续 110mmHg 3 已知造影剂过敏 4 血糖 2 8mmol L或 22 0mmmol L 5 急性出血体质 包括患有凝血因子缺陷病 国际标准化比值 INR 1 7或血小板计数 100 109 L 6 最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史 最近14天内有大手术或严重创伤病史 最近21天内胃肠道或尿道出血 最近3个月内存在增加出血风险的疾病 如严重颅脑外伤 严重肝脏疾病 溃疡性胃肠道疾病等 既往1个月内有手术 实质性器官活检 活动性出血 7 可疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎 8 生存预期寿命 90天 9 严重肾功能异常 时间就是大脑争取时间挽救大脑 DAWN DEFUSE3 2018NEJM2篇重磅文章 DAWN试验入组标准 基线标准 醒后卒中或卒中样发病6 24h年龄大于18岁NIHSS评分 10分发病前mRS评分0 1分影像学初筛NCCT DWI 1 3大脑中动脉供血区CTA MRA显示ICA或MCA M1段闭塞 DAWN试验入组标准 临床 影像不匹配标准 年龄 80岁NIHSS 10分核心梗死 21ml年龄 80岁NIHSS 10分核心梗死 31mlNIHSS 20分核心梗死 51ml DEFUSE3研究入组标准 基线标准 发病或最后正常时间6 16h内年龄18 90岁HIHSS评分 6分发病前mRS0 2分影像初筛 CTA或MRA证实颈内动脉 颅内或颅外段或大脑中动脉M1段闭塞灌注评估 核心梗死体积 70ml缺血组织 梗死组织 1 8缺血半暗带体积 15mlRAPID量化分析 6小时介入适应症 卒中前mRS 2分ICA或MCA近端闭塞所致卒中年龄 18岁NIHSS评分 6分ASPECT评分 6分股动脉穿刺能在发病6小时内完成IA推荐 6 16小时前循环 原因是大血管闭塞 且符合DAWN或DEFUSE3标准 推荐血管内再通治疗 IA推荐 16 24小时前循环 原因是大血管闭塞 且符合DAWN标准 血管内再通治疗是合理的 IIb级推荐 剧情高潮 术后处理 术后处理 术后CT及磁共振 左侧肢体活动自如 明天可以上班了 激情时刻 该病例的启示 开通时窗 后延 6 16 24小时 脑组织梗死体积相对较小