连城县新型农村合作医疗实施意见.doc

连城县新型农村合作医疗实施意见根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213号）、国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国办发20033号）、卫生部等七部委联合下发关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知（卫农卫发200613号）和福建省委、省人民政府关于做好我省新型农村合作医疗试点县工作的有关精神，为切实减轻农民医药负担，防止因病致贫、因病返贫，提高农民健康水平，促进我县经济社会和谐发展，从2007年起建立我县新型农村合作医疗制度。现结合我县实际，制定本实施意见。一、指导思想（一） 新型农村合作医疗制度是由政府组织、支持、引导，农民以户为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以住院疾病统筹为主的农民医疗互助共济制度。（二） 通过新型农村合作医疗制度的实施，提高全县农民群众共同抵御疾病风险的能力，减轻农民群众医药负担，保障农民群众身体健康。逐年提高参合率，实现以较低的费用为农民群众提供较优质的基本医疗卫生服务，满足农民群众基本医疗需求。（三） 建立新型农村合作医疗基金。每年由农民个人缴费，中央、省、市、县各级财政安排一定资金支持；有条件的乡（镇）、村集体经济组织给予资金支持；鼓励社会团体和个人资助支持。（四） 新型农村合作医疗基金以住院疾病统筹为主，主要用于补偿农民群众疾病住院费用，按比例补偿。随着筹资水平的提高，将适当增加补偿范围，扩大百姓受益面。（五） 新型农村合作医疗制度实行县办县管全县统筹的管理模式，坚持保障适度、以收定支、量入为出、逐步调整、收支平衡、民主监督的原则，保持制度的可持续发展。（六） 建立和完善农村医疗救助制度。医疗救助形式是对患大病的救助对象给予一定的医药费用补偿。医疗救助资金通过政府投入和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，建立独立的医疗救助基金，实行个人申请、村民代表会评议，民政部门审核批准的管理体制，具体办法另行制定。二、组织机构及职责（七） 成立连城县新型农村合作医疗管理委员会，由县长任主任，分管卫生工作副县长任副主任，成员由宣传部、政府办、人事、公安、编办、农办、老区与扶贫办、教育、发改、劳动与社会保障、财政、卫生、民政、广电、计生、地税、残联等单位负责人组成。管理委员会下设办公室，挂靠县卫生局,负责管理日常事务。县新型农村合作医疗管理委员会主要职责如下： 1.制定实施意见，组织、协调、领导全县新型农村合作医疗的实施； 2.抓好全县新型农村合作医疗宣传动员工作； 3.建立新型农村合作医疗的经办机构； 4.筹集省、市、县各级政府的补助资金；5.接受社会各界捐赠；6.编制新型农村合作医疗发展规划。（八） 成立连城县新型农村合作医疗管理中心，为全县新型农村合作医疗经办机构。该机构为县卫生局下属的全额拨款事业单位，人员经费、办公经费列入县财政预算。其主要职责是：1.拟订新型农村合作医疗制度、管理办法等，经上级批准后组织实施；2.指导、检查乡（镇）新型农村合作医疗管理领导小组办公室、定点医疗机构报帐中心的工作；3.管理、使用新型农村合作医疗基金，编制年度预决算；4.县、乡（镇）医疗机构定点资格的审查和认定；5.管理参加新型农村合作医疗农户资料；6.审核和定期公布全县新型农村合作医疗基金收支及医药费补偿情况，并向各乡（镇）新型农村合作医疗管理领导小组办公室反馈；7.接受有关新型农村合作医疗的查询和投诉；8.定期分析基金运行情况及存在问题，提出改进和完善新型农村合作医疗的建议和意见；9.对定点医疗机构的医疗服务质量、医药费用等情况进行监督、检查；10.负责向县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会报告工作；完成县委、县政府和县新型农村合作医疗管理委员会交办的其它工作。（九） 成立连城县新型农村合作医疗监督委员会。县监察局局长任主任，县审计局长任副主任，成员由县人大教科文卫委、政协文教卫体委、效能办、物价、药监等相关部门领导组成。主要职责如下：1.检查监督新型农村合作医疗制度相关政策和规定的执行情况；2.检查监督新型农村合作医疗实施意见和工作计划的落实情况；3.检查监督新型农村合作医疗基金的落实到位情况；4.检查监督重点优抚对象、五老人员、五保户和低保户、计生“二女结扎户”、领取独生子女证的独女户、一二级重度残疾等特殊人员参加新型农村合作医疗补偿资金的落实情况；5.检查监督新型农村合作医疗补偿及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；6.检查监督新型农村合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；7.检查监督新型农村合作医疗基金收支、使用公示情况；8.检查监督新型农村合作医疗定点医疗预防保健机构药品价格及提供服务规范情况；9.对新型农村合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向县人民政府、新型农村合作医疗管理委员会、卫生、财政、民政、经办机构等部门及医疗预防保健机构等进行反馈，提出意见和建议，责成相关部门纠正和解决新型农村合作医疗筹资、运行和管理中存在的问题；10.受理群众的举报和投诉。（十） 各乡（镇）成立新型农村合作医疗管理领导小组，由乡（镇）主要领导任组长，相关单位领导为成员；下设乡（镇）新型农村合作医疗管理领导小组办公室，由乡（镇）分管领导兼任办公室主任，卫生院院长任副主任；提供必要的办公场所、专职人员、办公经费、办公设备等；成立各乡（镇）新型农村合作医疗监督小组。乡（镇）新型农村合作医疗领导小组及办公室的主要职责是：1.宣传贯彻新型农村合作医疗政策和实施意见；2.动员组织本乡（镇）农民参加新型农村合作医疗；3.区域内农户资料的收集、核对和录入工作；4.本乡（镇）参加新型农村合作医疗个人缴费的收缴工作；5.办理农户参加新型农村合作医疗的具体手续；6.定期公布本乡（镇）新型农村合作医疗基金收入及医药费补偿的详细情况；7.对本乡（镇）新型农村合作医疗定点医疗机构的服务质量等情况进行监督、检查；8.接受农民有关新型农村合作医疗情况的咨询，收集各方面意见并及时向县新型农村合作医疗管理中心报告；9.向县新型农村合作医疗管理委员会、新型农村合作医疗监督委员会报告工作。（十一） 各行政村成立新型农村合作医疗管理小组，由村书记或村主任任组长，村两委成员、乡村医生及参加新型农村合作医疗农民代表为成员。其主要职责是：1.宣传新型农村合作医疗政策；2.动员组织农民群众参加新型农村合作医疗；3.协助乡（镇）做好本村参加新型农村合作医疗农民个人缴费的收取工作；4.接受农民群众有关新型农村合作医疗制度的咨询；5.协助乡（镇）新型农村合作医疗管理领导小组办公室建立和管理参加新型农村合作医疗农户资料；6.向乡（镇）新型农村合作医疗管理领导小组办公室提出改进和完善合作医疗的意见、建议以及报告工作；7.定期向村民公布本村新型农村合作医疗基金的筹集情况及农民群众医药费用补偿情况等。（十二） 各定点医疗机构成立报帐中心，其主要职责是：1.动态了解参加新型农村合作医疗的农民住院情况,宣传相关政策与报销规定,让参加新型农村合作医疗的住院农民了解自己的权利和义务。2.做好在本院住院的参加新型农村合作医疗农民医药费用的审核、补偿；3.协助乡（镇）做好公布本院住院的参加新型农村合作医疗农民医药费用补偿情况；4.定期与县新型农村合作医疗管理中心结算费用。（十三） 新型农村合作医疗制度的建立和完善纳入我县社会主义新农村建设的指标体系，作为政府的一项长期性工作，列入政府目标责任考核内容。各级新型农村合作医疗管理组织应加强管理，定期召开协调会、工作会，及时研究解决推行新型农村合作医疗制度中存在的问题。领导成员如有变动应及时调整，确保新型农村合作医疗工作的顺利开展。三、参加对象的权利与义务（十四） 凡愿意遵守新型农村合作医疗有关规章制度，按时足额缴纳新型农村合作医疗经费的本县区域内的农业户口居民，以户为单位，都可以参加新型农村合作医疗。（十五） 参加新型农村合作医疗对象的权利1.享受住院医疗、预防、保健等服务；2.按规定比例补偿医药费用；3.对新型农村合作医疗工作提出建议、意见和批评。（十六） 参加新型农村合作医疗对象的义务1.按规定缴纳新型农村合作医疗基金；2.遵守和维护新型农村合作医疗规定和要求，举报违反新型农村合作医疗有关规定的现象；3.配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。四、资金筹集（十七） 新型农村合作医疗基金实行农民个人缴费，政府适当支持和社会多方筹资相结合的筹资机制。（十八） 农民以户为单位，每人每年缴费标准为10元，并随着经济的发展作适当调整。（十九） 各级财政按参加新型农村合作医疗的农民每人每年给予不低于40元的补偿，其中中央和省财政30元，市、县10元。（二十） 各乡（镇）人民政府负责组织农民缴费工作，收取的新型农村合作医疗基金存入指定帐户。县新型农村合作医疗收入基金专户实行专款管理，封闭运行。（二十一） 参加新型农村合作医疗对象是农村重点优抚对象、五老人员、五保户、残疾人（一、二级重度残疾）的，其个人缴纳的10元费用列入县财政预算；是低保户的其个人缴纳的10元费用直接由低保补助款中支付；是计划生育“二女结扎户”、领取独生子女证的独女户（夫妇及子女）其个人缴纳的10元费用由县计生专项经费补助。以上几项补助对象补助方案由相关部门制定。（二十二） 资金的收缴和费用的补偿按自然年度计算。农户缴纳的费用应一次性收缴。2007年度农民个人缴费安排在2006年12月15日2007年2月12日期间一次性收取；以后每年的10月1日11月30日为农户缴纳下一年度新型农村合作医疗基金的时间，逾期不再受理，缴纳后中途不退。县新型农村合作医疗管理中心会同乡（镇）新型农村合作医疗管理小组对参加合作医疗的农户进行核实、登记造册，以户为单位发给统一印制的连城县新型农村合作医疗证，并在连城县新型农村合作医疗证上给予备案，将参加新型农村合作医疗的农民名单和缴纳经费的数额情况，交村民委员会张榜公布。（二十三） 积极争取社会各界的捐赠。五、基金的管理（二十四） 新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理。（二十五） 按照新型农村合作医疗基金全封闭运行的要求，所有新型农村合作医疗基金全部进入代理金融机构基金专用帐户储存、管理。县新型农村合作医疗管理中心在县财政部门和卫生部门共同认定的代理金融机构设立基金收入户和基金支出户。基金收入户的主要用途是：暂存由县新型农村合作医疗管理中心收取的各项待转收入；暂存该帐户的利息收入和其他收入；暂存社会捐赠；划拨各项待转收入、利息收入到县财政专户。收入户除向财政专户划转资金外，只收不支。基金支出户的主要用途是：接收县财政专户拨入的基金；暂存基金支付费用及该帐户的利息收入；支付基金支出款项。支出户除了接收财政专户拨付的资金及该帐户的利息收入外，不得发生其他收入业务。（二十六） 县新型农村合作医疗管理中心负责新型农村合作医疗基金的日常管理。县新型农村合作医疗管理中心要按照“以收定支，收支平衡，略有节余，结余留用”的原则，及时向新型农村合作医疗管理委员会提出新型农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度的建议和调整意见；负责编制新型农村合作医疗基金年度预算，既要防止基金超支，又要避免过多积累，造成资金闲置，保证农民合理医疗补偿支出。预决算方案同时报县财政部门和县新型农村合作医疗管理委员会审批。（二十七） 县新型农村合作医疗管理中心委托各定点医疗机构的报帐中心经办医药费用补偿支付业务，并实行平均定额结算为主，其他方式为辅，按月结算医药费用（具体办法另行制定）。（二十八） 新型农村合作医疗基金的支出由县新型农村合作医疗管理中心直接与各定点医疗机构结算。县新型农村合作医疗管理中心每月向定点服务医疗机构结算核拨一次，每月上旬为上个月发生的住院医药费用的结算时间。县新型农村合作医疗管理中心对各定点医疗预防保健机构补偿费用审核后拨付。县财政按进度将新型农村合作医疗基金划拨至县新型农村合作医疗基金支出户。（二十九） 县新型农村合作医疗管理中心严格按照以收定支、收支平衡和公平、公正、公开的原则对新型农村合作医疗基金进行管理，应建立健全新型农村合作医疗基金管理的预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度，主动接受人大、政协、纪检、监察、财政、审计等相关部门和群众监督。县、乡、村每月公布新型农村合作医疗基金的收支情况，严格做到专款专用，不得挤占和挪作他用。（三十） 县新型农村合作医疗管理中心和各定点医疗机构报帐中心，需按规定认真核对相应原始凭证的真实性，严格审核患者医药费的补偿条件、补偿标准，不得放宽标准超范围补偿；发现问题，应配合有关部门及时调查处理。（三十一） 县、乡（镇）新型农村合作医疗经办机构收取的新型农村合作医疗基金，应对交款人或单位开具由省级财政部门统一制发的专用收款票据。（三十二） 建立新型农村合作医疗基金使用预警机制，县新型农村合作医疗管理中心每月对各定点医疗机构的基金使用情况进行分析，对超出预拨款较大比率的，应及时认真分析原因，防止人为因素造成新型农村合作医疗基金的透支，确保基金的合理安全使用。六、基金的分配与使用（三十三） 建立新型农村合作医疗风险基金。按省财政厅、卫生厅关于建立新型农村合作医疗风险基金的通知（闽财社200527号）的规定，每年从筹集的新型农村合作医疗基金中按3提取风险基金，风险基金规模达到并保持在年筹资总额的10以后不再继续提取。提取的风险基金统一上缴县风险基金专户管理，用于弥补新型农村合作医疗基金的财务透支。（三十四） 建立新型农村合作医疗住院统筹基金。在新型农村合作医疗基金总额中提取风险基金后，剩余资金转为住院统筹基金。（三十五） 新型农村合作医疗基金只能用于保障参加新型农村合作医疗农民的住院基本医疗、孕产妇住院分娩补偿。不予补偿的范围如下：1.新型农村合作医疗基本用药目录（试行）及新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）范围外的费用；2.不在定点医疗预防保健机构就医或未经批准转院等不符合新型农村合作医疗规定的就医行为所发生的医药费用；3.打架斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医药费用；因第三方责任引起的意外伤害的医药费用；4.交通肇事、医疗事故等所造成伤害应由相关责任人承担的医药费用；5.各种整容、整形、镶牙补牙、假肢、配眼镜等特殊服务费用；6.就诊车旅费、急救车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、点名手术附加费等费用；7.住院期间的陪护费、护工费、优质优价服务费（如高级病房费、空调费等）、手术病人的安全保险费等费用；8.挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为的医药费用；9.按有关规定不该补偿的医药费用。七、住院费用补偿与支付（三十六） 住院费用实行按比例补偿模式，住院分娩（顺产）实行定额补偿方式。（三十七） 参加新型农村合作医疗的对象，享受新型农村合作医疗住院费用补偿。补偿范围系在指定医疗机构住院的医药费用，包括符合规定的床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费、用于危重病（凭医疗机构抢救证明）住院治疗必须用的输血费、吸氧费等，具体参照城镇职工医疗保险有关规定。（三十八） 新型农村合作医疗费用补偿设立起付线和封顶线。年度内一人次住院总费用在起付线以上和封顶线以下的，按规定比例报销（其中封顶线20000元是指年度内一人次住院总费用，实际补偿金额还要按规定比例计算）；年度内住院二次以上的，住院医药费用实际补偿累计总额最高可达20000元（按补偿比例计算后实际可补偿金额）；15日内因同一疾病重复住院的，只按一人次计算住院费用。在起付线以下和封顶线以上的费用不予补助。1.一人次住院补偿起付线和封顶线：机构级别项目乡（镇）定点医疗机构县级定点医疗机构县级以上或县外医疗机构起付线（元）505001000封顶线（元）2000020000200002.乡（镇）定点医疗机构补偿比例：可补偿医药费用分段补偿比例补偿金额范围（元）5020000元60%01197020000元以上003.县级定点医疗机构补偿比例：可补偿医药费用分段补偿比例补偿金额范围（元）50020000元45%0877520000元以上004.县级以上及县外医疗机构补偿比例：可补偿医药费用分段补偿比例补偿金额范围（元）100020000元30%0570020000元以上00（三十九）在县外务工、暂住、探亲等因病住院的医药费用一律按县级以上医疗机构住院的起付线、封顶线及相应的补偿比例补偿。（四十）对参加新型农村合作医疗的孕产妇、住院分娩的补偿为：1.顺产分娩的每例补偿200元；2.难产、病理性产科的按照住院费用给予补偿。3.不住院分娩的不予补偿。（四十一）新型农村合作医疗补偿费用的支付办法1.在乡（镇）及县级定点医疗机构住院发生的医药费用，由患者先行垫付，属新型农村合作医疗基金支付的部分，原则上由提供服务的医疗机构报帐中心直接核销，及时兑现，不得拖欠、克扣；单次住院可补偿部分医药费用超过5000元（含5000元）的，须经县新型农村合作医疗管理中心审核后给予办理补偿。医疗机构报帐中心凭疾病证明书、住院费用清单、住院发票、出院小结等原始凭证定期与县新型农村合作医疗管理中心结算核拨。2.申请办理新型农村合作医疗补偿费用的人员，在办理合作医疗住院医药费用补偿手续时，应提供新型农村合作医疗证、身份证或户口簿、疾病证明书、住院费用清单、住院发票、出院小结等原始凭证。在县外务工、暂住、探亲等因病住院的，还应提供由村民委员会出具的外出证明和所在乡（镇）定点医疗机构报帐中心备案证明。3.在市级以上（含市级）医疗机构及县外住院发生的医药费用，由患者先行垫付，属新型农村合作医疗基金支付的部分，凭新型农村合作医疗证、身份证或户口簿、转院证明、疾病证明书、住院费用清单、住院发票、出院小结等原始凭证到户口所在地定点医疗机构报帐中心办理补偿。4.参加新型农村合作医疗对象出院需要带药巩固治疗的，其带药量急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天。若疗程确需增加的，须经县医院科主任或乡（镇）卫生院长审核签字后方可适当增加带药量。八、医疗服务管理（四十二）参加新型农村合作医疗的农民因病可凭本人新型农村合作医疗证在本县范围内自主选择定点医疗机构就诊。（四十三）定点医疗机构在接诊参加新型农村合作医疗患者住院时，除急诊抢救外，必须坚持先验证（成人凭身份证、新型农村合作医疗证；儿童凭户口簿、新型农村合作医疗证）登记、后处置的原则。（四十四）新型农村合作医疗定点医疗机构实行准入和年检制度，实行动态管理。定点医疗机构验收标准，由县新型农村合作医疗管理中心审核，报县卫生局确定。县新型农村合作医疗管理中心与定点医疗机构应签订合作医疗服务、结算合同，明确双方的责任、权力和义务。（四十五）定点医疗机构应坚持因病施治、科学用药、合理检查、有效治疗、服务周到的原则，不断增强服务能力，为农民提供优质价廉、方便快捷、热情周到的服务。严格执行新型农村合作医疗有关规定；严格执行合作医疗基本用药目录和诊疗项目；将适宜的中药和中医药诊疗项目列入合作医疗基本用药目录和诊疗项目，满足农民对中医药的需求；严格执行药品采购跟标制度，尽量使用中标药品，实行统一差价；严格执行收费标准；严格掌握转诊条件，把好转诊关；严禁开大处方和做不必要的检查；不得无故拒绝、推诿和滞留就医人员。在诊疗中应使用合作医疗基本用药目录和诊疗项目的药品和检查，对一些自费药品和检查项目应向患者说明，征得患者同意，尊重患者知情同意权。（四十六）新型农村合作医疗实行合理的逐级转诊及双向转诊制度。参加合作医疗的患者需要转市级及以上医疗机构治疗的，应当办理相关转院手续。符合转院条件的患者，应由诊疗医院主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，经科主任签署意见，医院医务科或院长签字同意，填写连城县新型农村合作医疗转诊申请审批表，经县新型农村合作医疗管理中心同意即可转诊。因急诊抢救需要转院，但未办理转院手续的患者，应在5个工作日内补办理有关转院手续。（四十七）外出务工参加新型农村合作医疗农户在县外公立医院住院治疗的，应7个工作日内向户口所在地报帐中心报告备案，否则不予以补偿。（四十八）参加新型农村合作医疗的农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会应在30个工作日内报告所在乡（镇）新型农村合作医疗管理领导小组，由乡（镇）新型农村合作医疗领导小组办公室接到报告之日起7个工作日内到县新型农村合作医疗管理中心办理注销手续。九、监督与管理（四十九）县、乡（镇）、村三级分别成立由相关部门、单位和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会或监督小组，定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。新型农村合作医疗经办机构要定期向监督委员会或监督小组汇报工作，主动接受监督。新型农村合作医疗监督办法另行制定。（五十）县新型农村合作医疗管理中心定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支、使用情况，定期向县新型农村合作医疗监督委员会汇报工作，主动接受监督。县新型农村合作医疗监督委员会定期对合作医疗基金使用和管理进行检查和监督。县财政部门对经办机构办理的医药费用补偿情况定期组织检查，发现问题及时纠正，并确保基金及时拨付到位。（五十一）完善新型农村合作医疗基金公示制度。县、乡新型农村合作医疗经办机构每季度向县新型农村合作医疗管理中心或新型农村合作医疗管理领导小组汇报合作医疗基金的收支、使用情况，并在公开栏向社会公布，保证参加新型农村合作医疗农民的参与，知情和监督权利。（五十二）实行新型农村合作医疗基金定期审计制度。审计部门定期对县新型农村合作医疗管理中心的基金收支和管理情况进行审计，并将审计结果报县人民政府和县新型农村合作医疗管理委员会、县新型农村合作医疗监督委员会。（五十三）县、乡（镇）新型农村合作医疗经办机构应向社会公布新型农村合作医疗查询、投诉电话，接受农民对新型农村合作医疗的查询与投诉。十、考核与奖惩（五十四）县新型农村合作医疗管理委员会组织对全县新型农村合作医疗工作进行检查考核（考核方案另行制定）对成绩突出的单位和个人，由县政府予以表彰。（五十五）对侵占、挪用新型农村合作医疗基金的，由其上级机关责令归还，造成损失的应予追偿；对直接责任人员由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪行为的，由司法机关依法追究刑事责任。（五十六）